§Æt vÊn §Ò 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một bệnh hiểm nghèo, sinh ra do sự rối loạn sản sinh tế bào Ung thư gan là một trong những ung thư phổ biến nhất thế giới Nó là loại ung thư phổ biến ở châu Phi, Đôn[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bệnh hiểm nghèo, sinh rối loạn sản sinh tế bào.Ung thư gan ung thư phổ biến giới Nó loại ung thư phổ biến châu Phi, Đông nam á…Ung thư gan chiếm tỉ lệ 0,13% trường hợp mổ tử thi chiếm khoảng 1% ung thư Theo Barman ung thư gan Pháp chiếm 1,2% tổng số ung thư [1], nứơc phát triển ung thư gan đứng thứ 14, nước phát triển xếp thứ 7, ung thư gan gặp nam nhiều nữ Riêng nước ta ung thư gan đứng thứ 4, chiếm khoảng 5-6% tổng số ung thư, miền bắc nhiều miền nam [1] Tỉ lệ ung thư gan ngày có xu hướng tăng Quá trình đơng máu, tiêu sợi huyết đảm bảo máu dạng lỏng đông cần để không máu Gan quan giữ vai trò quan trọng thể, đặc biệt trình đơng cầm máu đa số yếu tố tham gia vào q trình đơng cầm máu, điều hịa đơng máu, tiêu sợi huyết tổng hợp gan Đơng máu phát động có tổn thương tế bào, tổ chức, giải phóng cytokin, thromboplastin.Vì có bệnh lý gan, đặc biệt có tổn thương tế bào gan ung thư tế bào có loạn sản, sản,các tổ chức gan bị họai tử…những rối loạn đông cầm máu xảy Ung thư gan loại ung thư có tính chất ác tính cao, khơng điều trị kịp thời thời gian sống bệnh nhân khoảng 6-7 tháng Các biện pháp điều trị phong phú tùy thuộc vào giai đoạn, kích thước, thể trạng … có biện pháp điều trị khác nhau: phẫu thuật, tia xạ, nút mạch, hóa chất, tiêm cồn vào khối u Trên ung thư gan có nhiều rối loạn đơng cầm máu mà phải điều trị đặc biệt điều trị hóa chất, mà biện pháp điều trị khơng tiêu diệt tế bào ung thư mà cịn tiêu diệt phần tế bào lành, hóa chất có nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến q trình đơng cầm máu, gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh việc điều trị Qua nghiên cứu tài liệu thấy giới có nhiều cơng trình nghiên cứu rối loạn đông cầm máu bệnh lý gan: xơ gan, chấn thương gan, viêm gan….nhưng Việt Nam nghiên cứu vấn đề rối loạn đông máu bệnh nhân ung thư gan điều trị hóa chất cịn chưa nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục đích sau Tìm hiểu đặc điểm rối loạn đơng máu bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Nghiên cứu số yếu tố có liên quan đến rối loạn đông máu bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có hóa trị liệu Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh ung thư gan phương pháp điều trị 1.1.1 Bệnh ung thư gan: Ung thư bệnh hiểm nghèo, sinh rối loạn sinh sản tế bào * Sơ lược giải phẫu gan [2]: Vị trí:gan tạng lớn thể,chiếm khoảng 2,5% trọng lượng thể người lớn 5% trẻ sinh Gan tạng nằm mạc treo đại tràng ngang, sát hoành phải phần lớn thượng vị * Sơ lược sinh lý: gan tuyến ngoại tiết tiết mật đổ vào ống tiêu hóa, gan cịn tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận quan trọng điều hòa đường huyết, chống độc ,tham gia vào chế đông cầm máu, tiêu sợi huyết… * Bệnh ung thư gan bệnh y học nói đến từ lâu, thập kỉ gần tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng lên trở thành ung thư thường gặp hàng đầu giới.Tuổi bị ung thư gan nhiều châu 60 tuổi, châu phi 25-30, Việt nam 50 tuổi, trẻ em 3-4 tuổi gặp ung thư gan, nam gặp nhiều nữ rõ rệt 1.1.2 Đặc điểm bệnh lý ung thư gan qua giải phẫu bệnh 1.1.2.1 Đại thể Khối lượng gan to bình thường(khoảng 2-3 kg) có trường hợp to(5-6kg) Đơi gan nhỏ bình thường Gan màu nâu tươi bình thường, trở thành màu xám nhạt, vàng sáng, không đồng mà trở lên loang lổ, khối ung thư là: + Một nhân: hầu hết gan phải, chiếm tồn thùy gan(ung thư kiểu Gilbert) ung thư kiểu khu trú rõ rệt(kiểu Hanot) + Nhiều nhân lan tỏa: ranh giới không rõ ràng, lan tỏa, tổ chức ung thư xâm lấn đồng tổ chức gan nhân ung thư có máu trắng ngà, xanh vàng sẫm, khác với nhân tái sinh có màu hồng 1.1.2.2 Vi thể - Thể liên bào: chiếm 70-90% trường hợp Các tế bào ung thư xếp dạng bè, túi loạn sản xuất phát từ cạnh khoảng cửa Các tế bào thường chứa nhiều lipid sắc tố mật, có nhân nhiều nhân - Ung thư liên bào đường mật: xuất phát từ tế bào ngoại tiết vi quản mật gan ống mật lớn Thể chiếm 15-20% - Ung thư thể hỗn hợp: chiếm khoảng 5% tế bào gan chiếm ưu tế bào đường mật chiếm ưu - Ung thư thể tổ chức đệm: khoảng 1-2%, hạt u mạch máu, u tế bào Kuffer, u trơn 1.1.3.Chẩn đoán ung thư tế bào 1.1.3.1 Lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng ung thư gan thường nghèo nàn không đặc hiệu, triệu chứng khơng thấy u cịn nhỏ - Ở thời kỳ tồn phát với đầy đủ triệu chứng: + Kém ăn cố gắng ăn + Đầy bụng chướng + Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động + Rối loạn tiêu hóa ngồi nhiều lần, phân nát sền sệt + Sốt: sốt nhẹ cao kéo dài + Gầy sút: bệnh nhân gầy sút, với tốc độ nhanh, tháng sút 4-5kg + Đau hạ sườn phải: lúc đầu đau sau đau tăng lên, sau đau dùng thuốc giảm đau không đỡ - Khám thực thể: + Ung thư gan gan lành: gan to với đặc điểm cứng đá, bờ sườn, to không đều, lổn nhổn, to gan phải gan trái bờ gan lồi khối Sờ mặt gan có nhiều cục lổn nhổn to nhỏ khác có nhiều trường hợp thấy gan phồng lên khối u gan lồi lên di động theo nhịp thở Hoàng đản khối u chèn vào đường mật Phù suy gan Tuần hoàn bàng hệ + Ung thư gan gan xơ: hay gặp ngồi triệu chứng cịn gặp triệu chứng xơ gan như: Thay đổi da: da sạm, sẹo đen, mơi tím, lòng bàn tay đỏ, mạch Cổ chướng, lách to 1.1.3.2 Cận lâm sàng * AFB (Alpha Foeto Protein) Là protein huyết xuất thời kỳ bào thai, sau đứa trẻ đời 3-4 tuần protein biến cịn lại người lớn với mức độ 5ng/l Tế bào ung thư gan có khả tiết loại protein Khi bệnh nhân bị mắc ung thư biểu mơ tế bào gan lượng AFP tăng cao Vì tăng nồng độ loại protein này, giúp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan Tuy nhiên tăng nồng độ AFP máu đạt đến mức ý nghĩa >400ng/l thường đạt đến 60-70% Đối với khối u nhỏ AFP tăng đến mức có ý nghĩa đạt khoảng 25% Có mối tương quan nồng độ AFP với số lượng, kích thước khối u thời gian sống bệnh nhân Tỷ lệ AFP dương tính mạnh >400ng/l trường hợp có từ khối u trở lên 84% cao trường hợp có khối u Đời sống bệnh nhân ngắn chiếm phần lớn bệnh nhân có tỉ lệ nồng độ AFP cao Khi nồng độ AFP thấp có độ đặc hiệu khơng cao gặp trong: u tinh hoàn, u xơ tiền liệt tuyến, u bào thai, xơ gan sau viêm gan vô Nồng độ AFP giảm nhanh bệnh nhân điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u phương pháp điều trị khác Sự tăng nồng độ AFP trở lại sau điều trị thể bệnh tái phát thất bại điều trị AFP cịn dùng để đánh giá kết điều trị theo dõi tiên lượng bệnh Sự tăng AFP không cho biết khối lượng kích thước khối u lan tràn Do khơng có ý nghĩa mặt tiên lượng cho bệnh nhân Tuy có ý nghĩa đấnh giá kết điều trị giảm nồng độ AFP sau điều trị * Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh a) X-quang thường quy Chỉ đánh giá kích thước gan cách chụp têlê không đặc hiệu ngày khơng sử dụng chẩn đốn ung thư gan b) Siêu âm Là phương pháp tốt,rẻ tiền để xác định vị trí kích thước tổn thương, giúp phát khối gan xơ Tuy nhiên có độ đặc hiệu khơng cao (dương tính giả cao) khơng phân biệt nốt tân tạo xơ gan, khối u có kích thước nhỏ,với u có kích thước