Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài “ Mô tả đặc điểm lâm sàng một số di chứng sau điều trị u mạch máu bằng tia xạ và cách khắc phục ” 1 §Æt vÊn ®Ò Nh÷ng bÊt thêng vÒ m¹ch m¸u lµ bÖnh lý rÊt hay gÆp, lµ mét thö th¸ch cho giíi Y hä[.]
1 Đặt vấn đề Những bất thờng mạch máu bệnh lý hay gặp, thử thách cho giới Y học Bệnh lý mạch máu đợc nhà khoa học nghiên cứu suốt kỷ XX Nhng hạn chế thông tin chế bệnh sinh quan sát tiến triển bệnh nhà Y học đà gộp chung u mạch máu với bất thờng cuả mạch máu khác (Vascular anomlies) lấy tên chung u mạch máu (Hemangiomas) U mạch máu thờng gặp trẻ em, dạng bệnh lý tăng sinh nội mô xuất sau sinh, tiến triển qua ba giai đoạn : Tăng sinh; ổn định thoái triển Trong hội nghị quốc tế năm 1996 Roma ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalies) thống phân loại bệnh lý mạch máu thành hai nhóm : Dị dạng mạch máu (Vascular Malformation ) u mạch máu ( Vascular lumars ) Việc phân loại tách biệt u mạch máu ( bệnh lý tăng sinh tế bào nội mô) khỏi nhóm dị dạng mạch máu (bất thờng hình dạng mạch máu) Sau có tiến chẩn đoán, mô bệnh học, phơng pháp điều trị khác đặc biệt việc xác định rõ thoái lui tự nhiên u mạch máu làm thay đổi quan điểm điều trị Từ đầu kỷ XX đến năm 1970 đà có nhiều phơng pháp điều trị u mạch máu nh áp lạnh, đốt điện, thắt mạch xạ trị Trong xạ trị đợc cho phơng pháp có hại dùng cho u mạch máu, không để lại sẹo xấu Hầu hết tác giả cho xạ trị phải đợc tiến hành sớm độ nhạy u mạch máu đợc cho giảm theo độ tuổi Quan niệm đợc chấp nhận mà liệu khoa học chứng cớ nghiên cứu Sau đó, theo dõi lâm sàng nghiên cứu nhà y học lâm sàng đà đa di chứng xạ trị u mạch máu ảnh hởng đến chức quan, thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Những di chứng bao gồm : teo da, giÃn mao mạch hoại tử mô, hói xạ trị vùng đầu, ngng phát triển đầu xơng, khối u, ảnh hởng đến nÃo phát triển giới tính Trên giới đà có nhiều tác giả đa số phơng pháp khắc phục di chứng này, phơng pháp khắc phục phẫu thuật đạt kết tốt Việt Nam phơng pháp xạ trị cho u mạch máu đợc tiến hành số bệnh viện lâm sàng ngày gặp nhiều di chứng phơng pháp này.Việc khắc phục di chứng đợc tiến hành số bệnh viện Nhng việc đánh giá di chứng phơng pháp xạ trị u mạch máu phơng pháp khắc phục di chứng phẫu thuật cha đợc hệ thống Do vậy, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị u mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật với hai mục tiêu : Mô tả đặc đểm hình thái lâm sàng số di chứng sau xạ trị u mạch máu Đánh giá kết phẫu thuật khắc phục di chứng Chơng Tổng quan 1.1 phân loại quan điểm u mạch máu phơng pháp điều trị u mạch máu 1.1.1 Khái niệm u mạch máu - U mạch máu u tế bào nội mô mạch máu lành tính, hay gặp trẻ em, chiếm khoảng 1-3% trẻ sinh 812% trẻ tuổi da trắng[7,10] tần suất thấp ngời châu châu Phi (8,8%-1,4%)[7,10] U mạch máu xuất nữ nhiều nam[10] - Năm 1938 Lister [17] ghi nhận thoái triển tự nhiên u mạch máu , đa số u mạch máu đà thoái triển hoàn toàn sau nhiều năm - Năm 1967 Zarem Edgerton [29] cho u mạch máu co lại ngừng phát triển với liệu pháp cortico-steroide - Năm 1982 , Mulliken Glowacki [20] sở quan sát tơng quan đặc điểm tế bào học với hình thái lâm sàng tiến triển bệnh lý bất thờng mạch máu, đà phân loại dị thờng mạch máu thành nhóm khác gồm u mạch máu (hemangiomas) dị dạng mạch máu (vascular malformations) - Năm 1992 Hội nghiên cứu bệnh lý dị thờng mạch máu đợc thành lập gäi lµ ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) - Năm 1996 Roma đà thống phân loại ISSVA bệnh lý dị thờng mạch máu Các dị thờng mạch máu nông (vascular anomalies) đợc phân chia thành nhóm khác gồm u mạch máu (hemangiomas) dị dạng mạch máu (vascular malformation) Sự phân loại dựa đặc điểm lâm sàng mạch máu, tiến triển tự nhiên, đặc tính huyết động lực, khác mặt sinh học [20,21] - Tại Việt nam, theo quan niệm cách phân loại cũ, theo Nguyễn Văn Thụ (1993) u mạch máu chiếm 5-10% ë ngêi ViƯt Nam [2] 1.1.2 C¬ chÕ bƯnh sinh[23] 1.1.2.1 Nguồn gốc u mạch máu: Đối với số tác giả, u mạch máu có nguồn gốc phôi thai, di tích trung bì phôi tiền chất hệ thống mạch máu Đối với tác giả khác, u mạch máu hình thành điều hoà kiểm soát tăng sinh tế bào nội mô gây nhiễm papilloma-virus 1.1.2.1 Sự tăng sinh: Có nhiều giả thuyết giải thích tăng sinh cỉa u mạch máu Thuyết sinh mạch: hình thành mạch máu tân tạo đợc đặt dới kiểm soát tế bào nội mô Những chất kích thích sinh mạch gây nên tăng sinh tế bào nội mô nh : heparine (đợc tiết dỡng bàomastocyte) , yếu tố phát triển nguyên bào sợi (Basic Fibroblast Growth Factor -BFGF) Thuyết nội tiết: số tác giả nhận thấy nồng độ cao 17- estradiol trẻ bị u mạch máu nh số lợng lớn thụ thể estradiol mô lấy từ mạch u mạch máu thời kỳ tăng sinh Thuyết virut: Papilloma virus có liên quan đến tăng sinh u mạch máu 1.1.3 Tiến triển [18] U mạch máu xuất lúc sinh nhng thông thờng xuất vào tháng đầu sau sinh Tổn thơng ban đầu nhầm với nơ-vi, dị dạng mao mạch, vết bầm tím vết chàm Thông thờng u mạch máu giai đoạn không đợc nhận biết đợc xem nh bình thờng Sau u mạch máu tiến triển ngày đầu tuần đầu đời sống Đó tổn thơng động, tiến triển theo giai đoạn: 1.1.3.1 Giai đoạn tăng sinh Diễn tối đa tháng, nhng kéo dài đến tháng thứ sáu u mạch máu da tháng thứ tám tháng thứ mời u mạch máu dới da Trong gian đoạn này, 80% u mạch máu tăng gấp đôi kích thớc ban đầu, 5% tăng gấp ba kích thớc dới 5% u mạch máu phát triển cách ạt gây đe doạ sống, chức thẩm mỹ Hình 1.1 : U mạch máu vùng mặt tiÕn triĨn sau tn (TrÝch tõ: Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 339346) 1.1 3.2 Giai đoạn ổn định Bắt đầu từ tháng thứ sáu đến tháng thứ tám, u mạch máu bớc vào giai đoạn ổn định kích thớc vị trí nó, kéo dài tháng thứ 18 - 20 1.1.3.3 Giai đoạn thoái triển Giai đoạn chậm từ từ Thành phần u da nhạt đầu tiên, thành phần u mạch máu dới da xẹp chậm không hoàn toàn Giai đoạn thoái triển kéo dài đến 5-6 tuổi Sự thoái triển hoàn toàn xảy gần 80% trờng hợp sau tuổi Sự thoái triển u mạch máu dới da thờng chậm u mạch máu da.Tốc độ tính chất hoàn toàn thoái triển không bị ảnh hởng kích thớc u mạch máu, vị trí, loét, độ sâu, giới tính trẻ, tuổi xuất u mạch máu Sự tăng sinh thoái triển xảy đồng thời phần khác u mạch máu u mạch máu khác trẻ có nhiều u Hình 1.2 : U mạch máu căng tay trẻ 15 tháng tuổi thoái triển sau năm (TrÝch tõ: Annales de chirurgie plastique esthÐtique 51 (2006) 339–346) 1.1.4 Tổn thơng giải phẫu bệnh [27] Về mặt mô bệnh học, u mạch máu tăng sinh bao gồm khối mao mạch rắn đợc lót tế bào nội mô tròn với tốc độ tăng sinh cao Ngoài tế bào nội mô, u mạch máu bao gồm thành phần đệm nh nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạc (pericytes) dỡng bào Trong giai đoạn thoái lui, gián phân giảm dần với apoptosis tế bào nội mô tăng lên, thay dần tổ chức mạch máu tổ chức xơ mỡ Hình 1.3: U mạch máu giai doạn tăng sinh: tăng sản mạnh tế bào nội mô tăng số lợng tế bào Mastocyte, tiểu thuỳ giới hạn rõ gồm nhiều mao mạch với lòng hẹp hoạc ảo, mạch máu nuôi với trung mạc rõ đợc nhìn thấy phần tiểu thuỳ 10 Hình 1.4 : U mạch máu đà thoái triển, lại vài mao mạch mà thành đà bị hyaline hoá mạnh tiểu động mạch đến ( phần hình ảnh), tổ chức đầy mỡ (Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 282286) 1.1.5 Chẩn đoán u mạch máu 1.1.5.1 Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng tiến triển u qua giai đoạn: tăng sinh, ổn định thoái triển Siêu âm Doppler đợc sử dụng để chẩn đoán u mạch máu lớn xác định u mạch máu giai đoạn tăng sinh hay không Cộng hởng từ chụp cắt lớp có giá trị u mạch máu có biến chứng đe doạ sống 1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt với dị dạng mạch máu khác * Di dạng mao mạch 41 3.2.4 Số lần phẫu thuật di chứng tổn thơng sau xạ trị u mạch máu Bảng 3.13: Số lần phẫu thuật di chứng tổn thơng sau xạ trị u mạch máu Số lần Số trờng hợp Tỷ lệ (n=) (%) >2 Céng 1.1.2 3.2.5 KÕt qu¶ phÉu thuật di chứng sau xạ trị u mạch máu Bảng 3.14: Kết phẫu thuật di chứng sau xạ trị u mạch máu Số lần Tốt Số trờng hợp Tỷ lệ (n=) (%) 42 Khá Trung bình Kém Cộng Chơng Dự kiến BàN LUậN 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng di chứng sau xạ trị u mạch máu : 4.1.1 Tỷ lệ giới 4.1.2 Tuổi xạ trị thời điểm phát 43 4.1.3 Thời gian xuất di chứng 4.1.4 Vị trí tổn thơng 4.1.5 Đặc điểm tổn thơng da 4.1.6 Đặc điểm tổn thơng tổ chức dới da 4.1.7 Đặc điểm tổn thơng xơng 4.2 Bàn luận biện pháp khắc phục di chứng sau xạ trị u mạch máu 4.2.1 Cách che phủ khuyết da sau cắt bỏ tổn thơng 4.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn thơng phần mềm 4.2.3 Các biện pháp khắc phục tổn thơng xơng 4.2.4 Số lần phẫu thuật 4.2.5 Kết phẫu thuật khắc phơc c¸c di chøng 44 Dù kiÕn KÕt ln - Đặc điểm lâm sàng tổn thơng di chứng sau xạ trị u mạch máu - Đánh giá kết khắc phục di chứng sau xạ trị u mạch máu 45 Kế hoạch nghiên cứu CÔNG VIệC ThờI GIAN NGƯờIchịu trách nhiệm 1.Hoàn thiên đề cơng 1/2/2009 đến 30/2/2009 2.Xin phép triển 1/3/2009 đến khai nghiên cứu 8/3/2009 3.Thu thập số liệu Học viên 9/3/2009 đến Häc viªn Häc viªn 31/10/2009 4.Xư lý sè liƯu 1/11/2009 đến Học viên 15/11/2009 Thầy hớng dẫn 5.Phân tích số 15/11/2009 đến Học viên liệu, viết nháp 22/11/2009 Thầy hớng dẫn 22/11/2009 đến Học viên 30/11/2009 Thầy hớng dẫn 6.Làm Slides, báo cáo đề tài 46 Đề NGHị THầY Hớng dẫn pgs.ts Nguyễn Bắc Hùng Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Đỗ Đình Thuận Quan niệm chẩn đoán điều trị u máu trẻ em Tạp chí y học Viêt Nam ,2007, 339 :5161 Nguyễn Văn Thụ U máu hàm mặt Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993 viện Răng Hàm Mặt TP HCM 219-224 Phạm Hữu Nghị Nghiên cứu ứng dụng laser CO2 điều trị u mạch máu phẳng da vùng mặt cổ nguời Việt Nam trởng thành LuËn ¸n TiÕn sü y häc 2000 TIẾNG ANH Anis abdulkerim, Joseph a Boyd and Robert j Reeves.Treatment of hemangioma of the skin in infancy and.Pediatrics 1954;14;523-527 Andrews, George C., Domonkas, Anthony N, and Post, Charles F : Treatment ofhemangiomas, Summary of 20 year’s cxperience at Columbia Presbyterian McdicalCenter Am J Roentgenol., 67:273283, 1952 Barlow CF, Priebe CJ, Mulliken JB, et al Spastic diplegia as a of interferon alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy J Pediatr 1998;132:527–3 Bowers RE Graham EA Tomlinson KA: The natural history of the trawberry nevus Arch Dermatol x4:667-680, 1960 Burstein FD, Simms C, Cohen SR, Williams JK, Paschal M Intralesional laser therapy of extensive hemangiomas in 100 onsecutive pediatric patients Ann Plast Surg 2000;44:188–94 Cacenes, Edward: Treatment of cutaneoushemangiomas with radium Am J Roentgenol.,56:523-528, 1946 10 Drolet, B A., Esterly, N B., and Frieden, I J Hemangiomas in children N Engl J Med 341: 173, 1999 11 Enjolras O Classification and management of the various superficial vascular anomalies: hemangiomas and vascular malformations J Dermatol 1997;24:701–10 12 Elliot weiss, md, sean a Sukal, md, phd, marc s Zimbler, md, facs, and roy g Geronemus,md Basal Cell Carcinoma Arising 57 Years after Interstitial Radiotherapy of a Nasal Hemangioma 2008 by the American Society for Dermatologic Surgery, Inc Published by Wiley Periodicals, Inc.ISSN: 1076-0512 Dermatol Surg 2008;34:1137–1140 DOI: 10.1111/j.1524-4725.2008.34229.x 13 Enjolras O, Breviere GM, Roger G, et al Vincristine treatment for function- and life-threatening infantile hemangioma Arch Pediatr 2004;11:99–107 Ellen, J J : Tumors of Skin Philadelphia,Lea and Febiger, 1939, pp 87-103 14 Kaplan, I I : Clinical Radiation Therapy.New York, Hoeben, 949, pp.150-157 15 Kern, H Dabney: Irradiation treatment ofcavernous hemangiomas with special referenceto the so-called contact roentgenirradiation Radiology, 39:383-387, 1942 16 Kerr, et al Multidisciplinary approach to treat a large involuted hemangioma.Br J Plast Surg 2006 (in press)Portman, U V : Clinical Therapeutic Radiology.New York, Nelson, 1950, pp 621-622 17 Holmes and Schultz: Hemanigioma Philadeiphia,Lea and Febiger, 1950, pp 140-143 18 Haimowitz, J E Guidelines of care: Hemangiomas of infancy J Am Acad Dematol 39: 662, 1998 19 Prouty, James V : Treatment of hemangiomaswith roentgen rays Am J Roentgenol.,54:172-177, 1945 20 Mulliken JB, Glowacki J Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics Plast Reconstr Surg 1982;69:412–22 21 Lanigan M The Cyrano nose: a clinical review of hemangiomas of the nasal tip Plast Reconstr Surg 1979;63:155–60 22 Orozoco-Covarrubias ML, Tamayo-Sanchez L, Duran- McKinster, Ridaura C, Ruiz-Maldonado R Malignant tumors in children Twenty years of experience at a large pediatric hospital J Am Acad Dermatol 1994;30:243–9 23 Strandquist M (1939) A new technique and dosage system for gamma ray therapy in surface application of radium Acta Radiol 20:1–15 24 Tsakoniatis N, Martin D, Baudet J Treatment of facial haemangioma: the present status of surgery Br J Plast Surg 2001;54:665–74 25 Thomson H, Vasquez MP, Diner PA, Picard A, Soupre V, Enjolras O Angiomatous lips Ann Chir Plast Esthet 2002;47(5):561–79.111:314–8 26 Zarem, H A., and Edgerton, M T Induced resolution of cavernous hemangiomas following prednisone therapy Plast Reconstr Surg 39: 76, 1967 27 Wynn S Aesthetic reduction of “Pinnochio” nose hemangioma Arch Otolaryng 1976;102:416–9 28 Koh-ichi Sakata, Masato Hareyama, Atushi Oouchi, Mitsuo Sido, Hisayasu Nagakura, Mituharu Tamakawa, Hidenari Akiba and Kazuo Morita Radiotherapy of Vertebral Hemangiomas Acta Oncologica Vol 36, No 7, pp 719-724, 1997 29 C J Forst, m Lundell and l.-e Holm Tumors After Radiotherapy For Skin Hemangioma In Childhood Acta Oncologica 29 (1990) Fasc 30 Tucker Ma, D’Angio CJ, Boice JD Jr, et al Bone sarcomas linked to radiotherapy and chemotherapy in children N Engl J Med 1987; 317: 588-93 31 Anis abdulkerim, joseph a Boyd and robert j Reeves Treatment Of Hemangioma Of The Skin In Infancy And Childhood By Roentgen Irradiation And Radium: (A Report Of 323 Cases) 1954;14;523-527 Pediatrics Bộ Giáo dục đào tạo Trờng Đại học Y Hà Nội Bộ Y tế Nguyễn Văn Thạch Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị u mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật Đề cơng luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2009 Bộ Giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Thạch Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị u mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình Mà số : 60.72.10 Đề cơng luận văn thạc sỹ y häc Dù kiÕn ngêi híng dÉn khoa häc PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng Hà Nội - 2009 Mục lục Đặt vÊn ®Ị .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan .3 1.1 Phân loại quan điểm u mạch máu phơng pháp điều trị u mạch máu 1.1.1Kh¸i niƯm vỊ u mạch máu .3 1.1.2 Cơ chế bÖnh sinh 1.1.3 TiÕn triÓn 1.1.4 Tổn thơng giải phẫu bệnh 1.1.5 Chẩn đoán u mạch máu 1.1.6 Các phơng pháp điều trị .10 1.2 Phơng pháp điều tri u mạch máu xạ trị 13 1.2.1 Quan niệm điều tri u mạch máu xạ trị 13 1.2.2 Cơ chế tác dụng xạ trị tổn thơng u mạch máu 14 1.2.3 Phác đồ xạ trị - kết 15 1.3 Xạ trị bệnh nhân u mạch máu Việt Nam 16 1.4 Các di chứng xạ trị u mạch máu 17 1.5 Phơng pháp phẫu thuật khắc phục di chứng xạ trị u mạch máu: 20 Ch¬ng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 22 2.1 Đối tợng nghiên cứu 22 2.1.1 Đối tợng, thời gian địa điểm nghiªn cøu: 22 2.1.2 Tiªu chuÈn chän lùa .22 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phơng pháp nghiên cøu .23 2.2.1 C¸c chØ tiêu nghiên cứu .23 2.2.2 Các bíc tiÕn hµnh phÉu tht 25 2.2.3 Đánh giá kết 26 2.2.4 Xư lý sè liƯu 26 Chơng 3:Dự kiến kết nghiên cứu 27 3.1 Đặc điểm lâm sàng sau xạ trị u mạch máu .27 3.1.2 Tuổi xạ trị u mạch máu .27 3.1.3 Thời gian xuất di chứng sau xạ trị u mạch máu 27 3.1.4 Vị trí tổn thơng di chứng sau xạ trị u mạch máu .28 3.1.5 Tỉn th¬ng da di chứng sau xạ trị u mạch máu.28 3.1.6 Tổn thơng tổ chức dới da di chứng xạ trị u mạch máu .29 3.1.7 Tổn thơng tổ chức phần mềm khác sau xạ trị u mạch máu 30 3.1.8.Tỉn th¬ng x¬ng, sơn sau xạ trị u mạch máu .30 3.2 Các phơng pháp khắc phục di chứng sau xạ trị u mạch máu 31 3.2.1.C¸c biƯn ph¸p che phđ khut da sau cắt bỏ tổ thơng .31 3.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn thơng tổ chức dới da sau xạ trị u mạch m¸u 31 3.2.3 C¸c biƯn pháp khắc phục di chứng tổn thơng xơng sau xạ trị u mạch máu 32 3.2.4 Số lần phẫu thuật di chứng tổn thơng sau xạ trị u mạch máu 32 1.1.23.2.5 KÕt qu¶ phÉu thuËt di chøng sau xạ trị u mạch máu .33 Chơng 4: Dự kiến bàn ln .34 4.1 Bµn ln vỊ đặc điểm lâm sàng di chứng sau xạ trị u mạch máu : 34 4.1.1 Tû lƯ vỊ giíi 34 4.1.2 Tuổi xạ trị thời điểm phát 34 4.1.3 Thời gian xuÊt hiÖn di chøng 34 4.1.4 Vị trí tổn thơng 34 4.1.5 Đặc điểm tổn thơng da 34 4.1.6 Đặc điểm tổn thơng tổ chức dới da 34 4.1.7 Đặc điểm tổn thơng xơng 34 4.2 Bàn luận biện pháp khắc phục di chứng sau xạ trị u mạch máu 34 4.2.1 C¸ch che phđ khut da sau cắt bỏ tổn thơng 34 4.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn thơng phần mềm 34 4.2.3 Các biện pháp khắc phục tổn thơng xơng 34 4.2.4 Số lần phÉu thuËt 34 4.2.5 Kết phẫu thuật khắc phục di chứng .34 Dù kiÕn kÕt luËn 35 Kế hoạch nghiên cứu 36 Tài liệu tham khảo Phụ lục ... nghiên c? ?u đề tài : Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị u mạch m? ?u biện pháp khắc phục ph? ?u thuật với hai mục ti? ?u : Mô tả đặc đểm hình thái lâm sàng số di chứng sau xạ trị u mạch m? ?u Đánh... giá kết ph? ?u thuật khắc phục di chứng Chơng Tổng quan 1.1 phân loại quan điểm u mạch m? ?u phơng pháp đi? ?u trị u mạch m? ?u 1.1.1 Khái niệm u mạch m? ?u - U mạch m? ?u u tế bào nội mô mạch m? ?u lành tính,... Phơng pháp đi? ?u tri u mạch m? ?u xạ trị 1.2.1 Quan niệm đi? ?u tri u mạch m? ?u xạ trị [17,22] Từ đ? ?u kỷ XX đền năm 1970 xạ trị đà chiếm u đi? ?u trị u mạch m? ?u Mặc dù sau trình đi? ?u trị ngày có nhi? ?u câu