Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vtgmt ở trẻ em dưới 15 tuổi

Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội cung đình hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn kháng sinh đồ viêm tai mạn tính trẻ em dới 15 tuổi Chuyên ngành: Tai Mũi Họng MÃ số: 60.72.53 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS Phạm trần anh Hà Néi - 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Danh từ VTGmt bao gồm để hai loại bệnh tích hòm tai xương chũm Các nhà tai học giới thống sử dụng thuật ngữ VTGmt ( Chronic Otitis Media ) cho hai loại bệnh tích [24],[35],[37] VTGmt bệnh thường gặp Theo thống kê tổ chức y tế giới có khoảng – 5% dân số mắc bệnh [4],[10],[12] Việt Nam theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ VTGmt tỉnh vùng núi phía Bắc 5% [18] VTGmt làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới khả lao động học tập mà cịn gây nên biến chứng nguy hiểm dẫn tới tử vong Có nhiều cách phân loại VTGmt giới Tuy nhiên thời gian gần có số tác giả chia VTGmt có lỗ thủng màng nhĩ thành loại là: viêm tai nguy hiểm viêm tai khơng nguy hiểm [12],[37] VK gây bệnh VTGmt có nhiều loại khác Chúng ta biết VK thay đổi nhạy cảm chúng với thuốc KS vai trò gây bệnh [12] Tuy vấn đề VK kháng thuốc đề cập đến nhiều, song vấn đề thời đáng ý việc điều trị nhiễm khuẩn TMH Từ năm 60 kỷ trước, Việt Nam có nghiên cứu VK gây viêm tai tác dụng KS điều trị Nguyễn Văn Phan Ngơ Mạnh Sơn [19] Tiếp nghiên cứu Phạm Kim Loan Hoàng Thu Thuỷ [16] Nhan Trừng Sơn Nguyễn Hoàng Sơn [21], Nguyễn Hữu Khơi [14] tình hình VK TMH năm 80 90 kỷ XX Gần có nghiên cứu lâm sàng, VK VTGmt trẻ em vấn đề KS viện TMH Trung ương Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001 [12] Hiện thị trường có nhiều loại thuốc KS, thêm vào việc sử dụng thuốc KS tuỳ tiện, khơng đúng, trí tự ý nhân dân gây nên tình trạng kháng thuốc nhiều loại VK Chính vậy, việc tìm hiểu VK gây bệnh VTGmt việc quan trọng cần thiết, với việc xác định tính nhạy cảm với KS VK lựa chọn KS phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết tốt Chúng tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTGmt trẻ em 15 tuổi Định dạng VK KSĐ VTGmt trẻ em 15 tuổi Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA Tai bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ hệ thống tế bào chũm Nó phần đường hơ hấp trên, thơng thương với vịm họng hốc mũi (hình 1) Niêm mạc phủ hịm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi [1],[15],[22] bệnh lý tai, mũi, họng liên quan mật thiết với Họng mũi Tai Mũi Xương Xương chũm Vòi nhĩ Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vßi nhÜ - hßm nhÜ - hƯ thèng tÕ bµo chịm ( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) [12],[27] 1.1.1 Các thành hòm nhĩ: Hòm nhĩ giống thấu kính mặt lõm, gồm thành[1],[6] [12],[24]: 1.1.1.1 Thành ngồi hay thành màng - Thành ngồi: có màng tai dưới, tường xương Tường xương màng tai ngăn cách tai tai [6], [12] Hình 1.2: Liên quan tai với quan lân cận[13] + Tng xng: trờn chớnh tường thượng nhĩ chia làm hai phần Phần xương mỏng, đặc cứng, phần xương dày xốp + Phần màng: Là màng tai, màng mỏng dai cứng, có màu xám, sáng bóng, trong; có hai dạng hình trịn hình bầu dục, lõm trung tâm gọi rốn nhĩ, vị trí nơi màng tai bắt đầu gắn vào cán xương búa Bờ chu vi dày lên gắn vào rãnh nhĩ xương nhĩ vòng sụn sợi hay gọi vòng Gerlach Độ dày màng tai theo Rizer Franklin 131 m, chỗ dày màng tai dây chằng nhĩ búa: 0,8mm, mỏng rốn nhĩ dầy 0,1mm Đây phần rung động màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm2 [12] Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cán búa người Việt nam 8,65  0,85 mm [12], theo tác giả khác 8,5- 10 mm [6] Đường kính ngang đo qua rốn màng tai người Việt nam 7,72  0,52 mm [6], tác giả khác 8,5- mm Màng tai nằm nghiêng hợp với thành hịm tai góc 1400 người lớn 45 trẻ em [12] Kẻ đường chếch xuống dọc theo cán xương búa, đường thứ hai vng góc với đường rốn nhĩ Hai đường chia màng tai thành bốn khu không Hai khu đặc biệt khu sau liên quan đến xương thừng nhĩ Khu trước có vệt sáng hình nón, gọi nón sáng Politzer mà đỉnh rốn nhĩ, phản chiếu ánh sáng màng tai ta soi đèn vào Màng tai có chức năng: chức quan trọng màng tai tiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động học chuyển rung động đến cửa sổ bầu dục vào môi trường nước tai trong, tỷ lệ khuếch đại âm 17/1 lần [12] Nhưng cịn có chức quan trọng thứ hai chức bảo vệ tai giữa, chức liên quan đến vòi tai hòm tai Sự rung động màng tai: Màng tai rung động màng vi âm bị tác động sóng âm biến sóng âm thành rung động học Biên độ dao động thay đổi theo vùng: Vùng biên độ lớn vùng rốn nhĩ vùng sau rốn Sự rung động chuyển trực tiếp vào xương búa, cán búa dính trực tiếp vào màng tai Diện tích rung động màng tai lớn gấp 20 lần so với diện tích mặt đế xương bàn đạp, nhờ cửa sổ bầu dục cường độ sóng âm tăng lên 20 lần biên độ giảm xuống [12] Chức bảo vệ màng tai: Màng tai có hai chức bảo vệ âm mơi trường bên ngồi Một màng tai cịn ngun vẹn ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ trịn, ngăn chặn ảnh hưởng triệt tiêu rung động ngoại dịch, tức bảo vệ lệch pha hai cửa sổ Một màng tai nguyên vẹn bảo vệ tai khỏi bị viêm nhiễm từ mơi trường bên ngồi vào tai giữa, không bị trào ngược chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai [12] 1.1.1.2 Thành hay thành mê nhĩ Thành có liên quan đến tai trong: - Ở giữa: lồi lên gọi ụ nhô, ốc tai lồi vào thành hịm tai tạo nên Trên mặt ụ nhơ có rãnh nhỏ gọi rãnh ụ nhô, cho nhánh đám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh thần kinh lưỡi hầu nằm [12],[27] - Dưới ụ nhơ: có lỗ dây thần kinh Jacobson - Sau ụ nhơ có: + Ở phía cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phía cửa sổ bầu dục có chỗ lõm gọi ngách mặt ( facial sinus) Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm [12] + Ở phía dưới: cửa sổ trịn có màng mỏng lắp vào + Giữa cửa sổ có hố lõm, gọi ngách nhĩ - Ở trước ụ nhơ có lồi xương, hình đầu thìa nên gọi mỏm thìa, có gân búa ( gân căng màng tai) chui 1.1.1.3 Thành hay thành trần hòm tai Là mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, xương trai xương đá tạo thành, có đường tiếp gọi khớp trai đá, đại phận sinh khớp liền kín Trong số trường hợp, khớp xương bị hở niêm mạc tai quan hệ trực tiếp với màng não, điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não [12], [27] 1.1.1.4 Thành hay thành tĩnh mạch cảnh - Như rãnh, sâu 2mm, thấp thành ống tai ngồi khoảng 1mm, viêm tai mạn tính mủ thường ứ đọng [12],[27] - Thành mảnh xương mỏng, mặt tĩnh mạch cảnh 1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh [12],[27] - Phần thấp cách động mạch cảnh mảnh xương mỏng - Phía lỗ vịi tai - Ở vòi tai ống thừng nhĩ, mỏm thìa ống búa 1.1.1.6 Thành sau hay thành chũm - Ở có ống thơng với sào bào gọi sào đạo Ở ngách thượng nhĩ mỏm tháp, có gân bàn đạp chui tới bám vào cổ xương bàn đạp - Ngay sau hịm tai, nằm phần xương chũm có đoạn cống Fallope có dây thần kinh VII Giữa đoạn có khuỷu dây VII hình vịng cung, đoạn dây VII chạy xuống theo hướng chếch Như dây VII chạy xuống chếch ngồi, cịn hịm tai lại chếch vào nên dây mặt bắt chéo hòm tai [12],[27] 1.1.2 Kích thước tầng hịm nhĩ 1.1.2.1 Kích thước - Chiều 15 mm - Chiều ngoài: rộng 5-6 mm, hẹp 1,5-2 mm [12],[27] 1.1.2.2 Các tầng hòm tai: chia làm tầng Tầng hay gọi thượng nhĩ: có hệ thống xương Tầng hay hạ nhĩ phần thấp hòm tai Trung nhĩ tầng tầng [27] 1.1.2.2.1 Thượng nhĩ - Các thành thượng nhĩ: thượng nhĩ có mặt liên quan với + Mặt tường thượng nhĩ, màng tai + Mặt tiền đình + Mặt thơng với hạ nhĩ bị thắt hẹp + Mặt có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ màng não thuộc thuỳ thái dương, có nhánh động mạch màng não qua, có tĩnh mạch đến tĩnh mạch xoang hang [27] + Mặt sau thông với sào đạo sào bào + Mặt trước ống búa - Cấu trúc thượng nhĩ Do có mặt xương búa, xương đe dây chằng treo xương búa ngăn thượng nhĩ làm ngăn Chỉ có ngăn thơng với hạ nhĩ, liên quan với sào đạo phía sau tầng hịm tai phía trước Cịn ngăn ngồi khơng thơng với hạ nhĩ Thượng nhà xương [24], [27] - Thượng nhĩ ngồi: có dây chằng cổ xương búa chia làm ngăn, ngăn Kretschman, ngăn Prussach + Ngăn Kretschman : Ngoài tường thượng nhĩ ( xương xốp) Trong vách liên thượng nhĩ Dưới dây chằng ngang cổ xương búa Sau sào đạo + Ngăn Prussack: Ngoài: phần cao tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần màng Schrapnell Trong dây chằng cổ xương búa Dưới liên quan với túi Troltsch - Hệ thống xương dây chằng mạch máu Hệ thống xương nằm hòm tai gồm: xương búa, xương đe, xương bàn đạp [24],[27] 59 thuật cắt A nạo VA, thủng trung bình màng căng mủ tai chảy nhiều bên P, mủ nhiều khiến BN có cảm giác ù tai nghe không nghĩ đến có tổn thương xương BN số 75 15 tuổi vào khoa B1 lỗ thủng nhỏ màng căng T, mủ tai màu trắng nghe 50-60dB phẫu thuật sào bào vá nhĩ, kiểm tra xương lúc phẫu thuật lay kiểm tra chuỗi xương bị cố định số sợi xơ, trường hợp nghe nặng chuỗc xương bị cố định - Tình trạng đáy nhĩ nghiên cứu chúng tơi 2/3 tình trạng ướt, niêm mạc hịm tai niêm mạc đường hơ hấp liên tục với niêm mạc mũi họng qua lỗ vòi Estachi, với khí hậu miền Bắc, tình trạng hơ hấp trẻ nhỏ thường xuyên không ổn định, thay đổi thời tiết sụt sùi, niêm mạc hòm tai lại tăng tiết nhày nên tình trạng đáy nhĩ ướt gặp đa số hợp lý khẳng định mối liên quan mũi họng tai - Khi lập bảng liên quan tình trạng đáy nhĩ mức độ nghe tình trạng đáy nhĩ ướt chủ yếu gặp nghe mức độ trung bình, cịn tất BN bị nghe nặng tình trạng đáy nhĩ ln ướt sùi bẩn, khơng có BN nghe nặng mà đáy nhĩ khơ Theo nghiên cứu chúng tơi mức độ nghe có liên quan đến tình trạng đáy nhĩ với độ tin cậy p