Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh phổ biến nhãn khoa nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa nước ta giới Theo thống kê tổ chức y tế giới năm 1990 giới có khoảng 22,5 triệu người mắc bệnh glơcơm có 5,2 triệu người bị mù Ước tính đến năm 2020 số người mắc bệnh glôcôm lên đến 80 triệu người [19].Ở Việt nam năm 2007 giúp đỡ tổ chức Attlantic, điều tra dịch tễ học diện rộng 16 tỉnh thành nước tác giả Đỗ Như Hơn cho thấy nguyên nhân gây mù bệnh glôcôm 6,5% đứng thứ nguyên nhân gây mù lòa Việt nam sau đục thể thủy tinh ước tính có khoảng 24800 người mù bệnh glơcơm [6] Bệnh glôcôm gây tổn hại chức thị giác tiến triển đến thị lực vĩnh viễn khơng chẩn đốn điều trị kịp thời.Từ trước tới nhà nhãn khoa giới Việt Nam sử dụng nhiều loại phẫu thuật khác để điều trị bệnh glơcơm nhiều phương pháp tỏ có hiệu quả, nhiên biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiền phòng(XTP), xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là thường gặp Đặc biệt xẹp tiền phòng biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung phẫu thuật glơcơm nói riêng Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm Việt Nam dao động từ 5,88% đến 27,03% [1],[7],[9],[10],[14],[18] Kết nghiên cứu nhà nhãn khoa giới cho thấy tỷ xẹp tiền phòng dao động rộng từ 2% đến 41% [22],[27], [29],[32],[40],[43],[44] Biến chứng xẹp tiền phịng khơng chẩn đốn sớm điều trị dẫn đến hậu nặng nề như: đóng dính góc tiền phịng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gây giảm sút thị lực trầm trọng Từ năm 1965 tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin nêu hai trường hợp mổ Glơcơm bị xẹp tiền phịng kèm bong mạch mạc Tác giả mô tả lâm sàng, tiến triển biến chứng phương pháp điều trị[10] Một nghiên cứu gần (2009) tác giả Daniela S Monterio de Barros, cộng viện mắt bang Philaden Phia Mỹ nghiên cứu so sánh điều trị xẹp tiền phòng ba phương pháp khác nhau, tác giả đề cập đến tỷ lệ, định nghĩa, nguyên nhân, phân loại mức độ xẹp tiền phòng, phân tích kết phương pháp điều trị xẹp tiền phòng đến kết luận xẹp tiền phịng gây q mức thủy dịch thời gian sau mổ cắt bè, việc tái tạo tiền phịng với dẫn lưu dịch hắc mạc có liên quan đến thành cơng phẫu thuật cắt bè [27] Nguyễn Thị Nhung luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glôcôm đục thể thủy tinh” năm 1993 nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ rò 13.42% điều trị tích cực tỷ lệ thất bại 3.05% [10] Bùi Thị Vân Anh Vũ Thị Thái nghiên cứu năm 2008 đề tài “ Kết bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị dạng glơcơm khó điều trình nhãn áp” gặp biến chứng xẹp tiền phòng phẫu thuật sau phẫu thuật 10,81% 27,03%[1] Các nghiên cứu chủ yếu đánh giá tỷ lệ, hình thái, phương pháp điều trị riêng lẻ, nhiên chưa có nghiên cứu đề cập cách tồn diện, có hệ thống đặc điểm lâm sàng kết điều trị biến chứng xẹp tiền phòng, chúng tơi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị biến chứng xẹp tiền phịng sau phẫu thuật Glơcơm” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng xẹp tiền phịng sau phẫu thuật glơcơm bệnh viện Mắt Trung ương thời gian năm( từ 01/ 2008 – 01/ 2010) Đánh giá kết điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tiền phòng thành phần liên quan 1.1.1 Tiền phòng,các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng 1.1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng khoang giới hạn phía trước giác củng mạc, phía sau mặt trước mống mắt mặt trước thể thủy tinh vùng đồng tử chu vi góc tiền phịng Trong tiền phịng chứa đầy thủy dịch Tiền phòng sâu trung tâm khoảng mm giảm dần ngoại vi Độ sâu tiền phịng trung bình người Việt Nam bình thường 2,69mm - 2,94mm người bị glơcơm góc đóng 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [2],[8],[10] [17] Tiền phòng Thể thuỷ tinh Đồng tử Góc tiền phịng Hình ảnh tiền phịng 1.1.1.2 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi tương quan ngược chiều với tuổi Tuổi cao độ sâu tiền phòng giảm ngược lại Độ sâu tiền phòng lớn lúc 20 tuổi giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, mà tỷ lệ glơcơm góc đóng tăng cao người 40 tuổi [8],[17] - Giới: độ sâu tiền phòng sâu nam so với nữ người bình thường bệnh nhân glơcơm góc đóng [8],[17] - Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phịng sâu người viễn thị, điều tiết tiền phòng nông Theo kết nghiên cứu Grarner LF (1997) mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [34] - Chiều dày thể thủy tinh: mắt người bình thường mắt người bị glơcơm góc đóng có mối tương quan chặt chẽ ngược chiều độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng giảm bề dày thể thủy tinh tăng Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dầy TTT người bình thường người glơcơm góc đóng ngun phát là: 4,23 ± 0,05 mm 4,80 ± 0,04mm [17] - Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phịng có mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu dài độ sâu tiền phịng tăng ngược lại Trục nhãn cầu người bình thường người bị glơcơm góc đóng ngun phát là: 22,26 ± 0,10 mm 21,60 ± 0,12 mm[17] - Thuốc: Mahrotra- AS cộng (1992) chứng minh pilơcacpin 2% làm cho tiền phịng nơng 0,26mm lại làm cho góc tiền phịng mở rộng Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu 0,33 - 0,36mm làm dẹt thể thủy tinh [49] 1.1.1.3 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phịng Có phương pháp sau: * Đo độ sâu tiền phòng phương pháp quang học dựa nguyên lý Jaeger (1952):Ánh sáng đèn khe dọc theo trục thị giác mắt, chùm sáng xuyên qua giác mạc thể thủy tinh tạo nên vệt sáng giác mạc mặt trước thể thủy tinh ta quan sát kính máy soi sinh hiển vi từ góc cố định 45º phía bên phải Khoảng cách vệt mặt sau giác mạc mặt trước thể thủy tinh độ sâu tiền phòng đo [42] Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng Smith-RTH đưa năm 1952 dựa nguyên lý Jaeger Phương pháp sử dụng đèn khe sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phịng mà khơng địi hỏi thiết bị kèm Osuobeni-EP (2000) sử dụng phương pháp Smith so sánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith sử dụng để đo độ sâu tiền phòng lâm sàng nhanh đáng tin cậy [51] Sơ đồ đo độ sâu tiền phòng phương pháp Smith Kỹ thuật đo sinh hiển vi phương pháp Smith là:Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo góc 60º với trục mắt, nhìn thấy vạch sáng, vạch sáng nét phản chiếu từ giác mạc vạch sáng mờ diện mống mắt thể thủy tinh, vạch cách khoảng tối Điều chỉnh độ dài vạch sáng chúng vừa chạm Đọc độ dài thước đo, nhân với 1,4 độ sâu tiền phòng Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ngoại vi độ mở góc tiền phịng Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiêng trái nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức hai mặt cắt trước sau giác mạc Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sát rìa kinh tuyến 3h 9h Quan sát so sánh khoảng cách tia sáng cắt mặt sau giác mạc mặt trước mống mắt, với khoảng cách tia sáng cắt mặt trước mặt sau giác mạc Căn vào tỷ lệ so sánh kích thước ghi kết quả: - >= (lớn bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phịng mở rộng - =1/2 (bằng ½) độ dày giác mạc, góc trung bình xảy đóng góc - =1/4 (bằng ¼) độ dày giác mạc, góc tiền phịng hẹp, khả đóng góc xảy -