Đánh giá kết quả sử dụng vạt hình thoi trong tạo hình phần mềm vùng mặt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thể người, mặt vùng có nhiều quan cảm giác đường nét tinh tế, vùng đòi hỏi cao tính thẩm mỹ Những tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt chấn thương, cắt bỏ khối u, sẹo bỏng gây ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ chức năng, gánh nặng tâm lý bệnh nhân gia đình Vì việc tạo hình lại tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt thách thức nhà phẫu thuật tạo hình Có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết mặt như: khâu đóng trực tiếp, ghép da dầy toàn bộ, ghép phức hợp, sử dụng vạt da chỗ kế cận, vạt da từ xa vạt tự do, vạt giãn tổ chức Việc lựa chọn giải pháp phù hợp tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí tính chất tổn khuyết Với phương pháp sử dụng vạt da chỗ, cấp máu tương đối tốt màu sắc da vạt đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ Vạt da chỗ thích hợp cho việc phục hồi tổn khuyết nhỏ Chính vậy, tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt, việc sử dụng vạt da chỗ kế cận giải pháp thường xun lựa chọn đơi lúc đem lại hiệu tối ưu Trong vạt da chỗ kế cận , vạt chuyển vị chỗ đem lại nhiều lựa chọn cho việc phục hồi tổn khuyết phần mềm vùng mặt Vạt chuyển vị bao gồm vạt chuyển vị đơn giản, vạt hình thoi vạt da hai Vạt hình thoi vạt chuyển vị ứng dụng nhiều, đơn giản, có nhiều ưu điểm Vạt hình thoi áp dụng rộng rãi nhiều vùng thể Ở vùng mặt, vạt hình thoi sử dụng nhiều vị trí khác vùng trán, mũi, má, mơi, Vạt hình thoi GS Alexander Alexandrovich Limberg giới thiệu lần đầu vào năm 1928 Cho đến nay, giới xuất nhiều nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng vạt hình thoi phục hồi tổn khuyết phần mềm nhiều vùng thể vùng mặt Ở nước, thấy có số tác giả đề cập đến việc sử dụng vạt da chỗ khác để phục hồi tổn khuyết vùng mặt nghiên cứu Nguyễn Doãn Tuất(2000) điều trị khuyết da mi vạt xoay chỗ ghép da dày toàn bộ[15], Bạch Minh Tiến(2002) báo cáo kết sử dụng vạt rãnh mũi má vạt trán điều trị tổn khuyết vùng mũi[12], Đặng Hoàng Thơm(2004) báo cáo kết phẫu thuật tạo hình khuyết hổng mơi mắc phải[11], Lương Thuý Phương( 2005) đánh giá kết sử dụng vạt rãnh mũi má phục hồi tổn khuyết vùng mặt[6], nhiên chưa có báo cáo nghiên cứu riêng tình hình việc sử dụng vạt da hình thoi tạo hình khuyết hổng hàm mặt, để làm rõ giá trị sử dụng vạt hình thoi, từ đưa định phù hợp lựa chọn vạt tạo hình, thực đề tài: “Đánh giá kết sử dụng vạt hình thoi tạo hình phần mềm vùng mặt” với mục tiêu sau :  Nhận xét lâm sàng thương tổn tạo hình vạt hình thoi  Đánh giá kết phẫu thuật nhận xét vị trí vùng giải phẫu thích hợp cho vạt hình thoi phẫu thuật tạo hình vùng mặt Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt ứng dụng phẫu thuật tạo hình 1.1.1 Đặc điểm da tổ chức da vùng hàm mặt Trên thể mặt vùng lộ nhất, nơi có nhiều quan đường nét tinh tế, việc điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt phải đảm bảo việc phục hồi chức thẩm mỹ, đem lại tâm lý tốt cho người bệnh Cũng vùng khác thể, da mặt gồm da tổ chức da, cân mạc Da vùng mặt di động, đặc biệt quanh hốc tự nhiên mặt như: miệng, mũi, mắt, tai Sự co dãn tổ chức da xung quanh làm miệng mắt đóng mở với nhiều mức độ khác nhau[20] Tính chất, mầu sắc, độ dầy da thay đổi khác da vùng khác khn mặt thể, tính chất ứng dụng để lựa chọn vùng cho mảnh da ghép vạt tạo hình phù hợp với tổn thương (Gonzalez, Ulloa 1956) [26][30] Dưới da vùng mặt cịn có hệ thống khung độn gồm xương, sụn, khoang hốc tự nhiên đặc biệt bám da mặt có vai trị đặc biệt việc thể cảm xúc, tạo nên cân đối hài hoà sinh động cho khn mặt Các yếu tố tạo nên đường, nếp tự nhiên khuôn mặt [20][16]  Đường căng da Dupuytren đề xuất năm 1832 Langer mơ tả hồn chỉnh năm 1861[37][16]  Các nếp nhăn da Borger nghiên cứu năm 1973 Nếu vết thương đường rạch da trùng với đường căng da, nếp rãnh tự nhiên khn mặt sức căng vết thương nhỏ nhất, sẹo liền đẹp, không co kéo che giấu sẹo Ngược lại chúng vng góc cắt đứt đường gây co kéo, giãn sẹo Hình 1.1: Các đường căng da mặt[18] 1.1.2 Đặc điểm giải phẩu hệ thống cấp máu vùng hàm mặt: Cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu nhánh động mạch cảnh ngoài, trừ phần mắt động mạch cảnh Trong hai động mạch cấp máu cho mặt động mạch mặt động mạch thái dương nơng Ngồi ra, nhiều nhánh động mạch ổ mắt động mạch hàm với nhánh da thần kinh số làm cho hệ mạch cấp máu vùng hàm mặt thêm phong phú [8] 1.1.1.1 Động mạch mặt [8][20] Là nhánh động mạch cảnh ngoài, tách từ mặt trước động mạch này, tam giác cảnh, nguyên uỷ động mạch lưỡi, sừng lớn xương móng, phía ngành hàm dưới, động mạch chạy cong lên đào thành rãnh mặt sau tuyến nước bọt hàm chạy xuống tuyến chân bướm Khi tới mặt xương hàm dưới, động mạch mặt chạy vòng qua bờ xương hàm dưới, phía trước cắn để lên mặt Ở mặt, động mạch chạy lên trên, trước, bắt chéo thân xương hàm dưới, mút, lướt qua góc mép, chạy lên hai bên mũi sau cho nhánh động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành động mạch góc tận hết cách nối với nhánh lưng mũi động mạch mắt góc mắt Động mạch mặt nằm sâu biểu hiển nét mặt với nhiều đoạn gấp khúc có khả dài theo cử động miệng Ở vùng mặt, động mạch mặt cho nhánh quan trọng sau: 1.1.1.2 Động mạch môi Tách từ động mạch mặt gần góc miệng, chạy niêm mạc miệng, cấp máu cho tuyến môi dưới, niêm mạc, nối tiếp với động mạch môi bên đối diện 1.1.1.3 Động mạch môi trên: Là nhánh lớn động mạch môi dưới, theo nghiên cứu Ran W, đường kính trung bình động mạch 0.8+/-0.1mm chiều dài khoảng 90mm, chạy dọc theo bờ môi trên, niêm mạc miệng vịng mơi, cách bờ tự mơi đỏ 6mm Động mạch cấp máu cho môi trên, cho nhánh cấp máu cho phần trước vách mũi nhánh cánh mũi Động mạch môi hai bên tiếp nối với đường 1.1.1.4 Động mạch mũi bên: Là nhánh bên cuối động mạch mặt động mạch chạy lên phía bên mũi Nhánh cấp máu cho cánh mũi sống mũi, thay nhiều nhánh nhỏ nhánh động mạch môi Niranjan[40] tiến hành nghiên cứu giải phẫu động mạch mặt nhận thấy 68% động mạch mặt có cấu tạo đối xứng bên, 68% tận hết động mạch góc, 26% tận hết động mạch mũi bên, 4% tận hết động mạch môi 2% tận hết cánh mũi Từ động mạch mặt nhánh nhánh mơi trên, nhánh mũi bên, động mạch góc cho nhiều nhánh xiên lên ni dưỡng cho da phía nó, nguồn cấp máu vạt rãnh mũi má Hình 1.2: Động mạch mặt nhánh [45] 1.2 Phân loại tổn khuyết vùng hàm mặt Đa số tác giả giới Việt Nam phân chia tổn khuyết theo tiểu vùng tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mặt Do yêu cầu phẫu thuật tạo hình che phủ tổn khuyết vùng mặt phải đảm bảo hai yêu cầu lớn: chức tính thẩm mỹ cao, kỹ thuật áp dụng vùng phải tính đến việc làm giảm tối thiểu đường sẹo, che giấu đường sẹo Langer(1861) mô tả đường nhăn da tương ứng vng góc với hướng bó bám da mặt, dựa vào đường nhà phẫu thuật hạn chế đường sẹo có tính thẩm mỹ thấp Tuy nhiên, đường Langer cịn bộc lộ hạn chế mà sau nhiều nhà nghiên cứu khắc phục cách đưa khái niệm đơn vị giải phẫu thẩm mỹ (Esthetic unit) Năm 1956, dựa vào việc nghiên cứu độ dầy vùng da mặt, Gonzalez-Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu thẩm mỹ cho vùng mặt nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng lâm sàng Sau đó, Burget, Menic(1985) tác giả khác tiếp tục chia đơn vị thành tiểu đơn vị nhỏ dựa đường gờ lõm da thay đổi thành phần nâng đỡ phía da[9][38] Để tạo hiệu thẩm mỹ, đưa sẹo phẫu thuật từ chỗ dễ nhận thấy tới chỗ khó nhận thấy nhờ ngụy trang gờ, nếp tự nhiên mặt, phải hy sinh phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến khuyết tổn khơng hồn toàn thành khuyết tổn nằm toàn đơn vị tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ - Theo phân loại Gonzalez-Ulloa: Mặt chia thành đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: đơn vị trán, đơn vị mắt, đơn vị má, đơn vị môi, đơn vị mũi, đơn vị cằm Hình 1.3: Sơ đồ đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt [45]  Trán Là đơn vị rộng mặt, có giới hạn hai bên đường chân tóc, phía tiếp giáp vói đơn vị ổ mắt phần cung mày  Ổ mắt Bao gồm hai mí mắt cung mày Tạo hình tổn khuyết vùng mí mắt ln địi hỏi đạt lúc hai mục tiêu: thẩm mỹ chức bảo vệ nhãn cầu mi mắt Zontan(1984) chia khuyết da mi thành loại: khuyết da góc mắt trong, khuyết da góc mắt ngồi, khuyết da mi trên, khuyết da mi dưới, khuyết da hai mi, sẹo nếp gấp chân vịt góc mắt  Mũi Giới hạn ngang gốc mũi tiếp giáp với đơn vị trán, hai bên tiếp giáp với đơn vị má từ góc mắt theo bờ dốc tháp mũi tới rãnh mũi má, phía tiếp giáp với đơn vị môi mũi Mũi gồm khung xương – sụn giá đỡ cho tổ chức phần mềm trên, da che phủ mũi chia thành hai phần khác nhau: 2/3 mũi da mỏng di động 1/3 da dầy nhiều tuyến bã, dính chặt vào tổ chức phía Chính đặc điểm mũi nên có nhiều cách phân chia tổn khuyết vùng mũi khác nhau: - Dựa vào tổ chức khung nâng đỡ mũi da mũi, Natvig cộng chia mũi thành vùng: + Vùng I: 1/3 mũi, da nằm xương, khơng có tuyến bã, di động dễ; + Vùng II: 1/3 giữa, sụn mũi dầy, da tuyến bã di động ít; + Vùng III: 1/3 dưới, sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã di động - Tiểu đơn vị mũi theo Burget Menick[30] Dựa vào tính chất da cấu trúc tổ chức nâng đỡ phía dưới, mũi chia nhỏ thành tiểu đơn vị: TĐV sống mũi, TĐV sườn mũi, TĐV góc mũi( tam giác mềm), TĐV vách mũi, TĐV cánh mũi, TĐV đầu mũi - Gần đây, tác giả người Nhật Yotsuyanagi (2000)[46] cho đặc điểm cấu trúc giải phẫu khung xương sụn nguời châu không phù hợp với cách phân chia nên cải tiến cách phân chia tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi người châu Á thành tiểu đơn vị : tiểu đơn vị gốc mũi, tiểu đơn vị sống mũi, tiểu đơn vị đầu mũi, tiểu đơn vị cánh mũi Như điểm khác biệt tam giác mềm có thêm tiểu đơn vị gốc mũi đơn vị riêng biệt  Mơi Giới hạn ngồi chạy theo nếp mũi má mơi cằm , ranh giới phía với đơn vị cằm nếp hằn môi cằm,bao gồm môi môi Môi mơi có phần da hay cịn gọi mơi trắng, phần niêm mạc hay cịn gọi mơi đỏ -Tiểu đơn vị môi (Burget Menick 1985)[38]: Đối với đơn vị môi, môi quan trọng chia thành tiểu đơn vị: tiểu đơn vị ngoài, hai tiểu đơn vị hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị gờ nhân trung Tiểu đơn vị ngăn cách với má rãnh mũi má Các tổn khuyết vùng mơi phân chia sau: khuyết da niêm mạc vùng mơi, khuyết tồn chiều dầy mơi trên, khuyết tồn chiều dầy mơi  Má Phía tiếp giáp với đơn vị ổ mắt trán, phía sau chạy theo nếp trước tai tới góc hàm, phía sau chạy bờ xương hàm dưới, phía trước giáp với đơn vị môi rãnh mũi má môi cằm Cabrera Zide (1997) chia má thành vùng đơn vị tạo hình: - Vùng I: vùng dước ổ mắt với giới hạn rãnh mũi má, giới hạn ngồi đường tóc mai giới hạn nếp mũi má - Vùng II: vùng trước tai, giới hạn trước đường tóc mai, giới hạn sau đường nối gờ luân má, giới hạn góc hàm Với kết tạo hình nơi nhận vạt chúng tơi đánh giá khả che phủ vạt tạo hình, khả phục hồi chức thẩm mỹ Kết che phủ vạt dự đoán thiết kế vạt tạo hình nên kết che phủ cho hầu hết trường hợp nghiên cứu chúng tơi tốt có số trường hợp nghiên cứu chúng tơi có co kéo nhẹ, có ảnh hưởng đến thẩm mỹ chức quan tạo hình đảm bảo, điều kích thước vạt tạo kích thước khuyết hổng da trường hợp tương đối lớn, dẫn đến khó khăn việc đóng khuyết hổng thứ phát sau chuyển vạt Về kết xa, tiêu chí để nhận định kết điều trị nghiên cứu việc sử dụng vạt hình thoi Các tiêu chí đánh giá quan tâm màu sắc vạt tạo hình, mật độ vạt, bề mặt vạt, sẹo mổ, kết che phủ Các nghiên cứu tác giả nước phẫu thuật tạo hình đánh giá kết tạo hình qua tiêu chí [5][6][11][12][15] Màu sắc vạt hầu hết trường hợp tốt, tương đồng với da xung quanh vạt hình thoi vạt chỗ, kích thước vạt nghiên cứu giới hạn nhỏ trung bình Cũng bề mặt vạt hầu hết tốt, phẳng với mặt da xung quanh Khi đánh giá mật độ vạt, kết thu có trường hợp kém, trung bình, điều phụ thuộc nhiều vào tình trạng liền thương nơi tạo hình địa bệnh nhân, nhiên kết không định kết cuối chúng tơi đánh giá Song song với tiêu chí này, tình trạng sẹo có kết tương ứng bệnh nhân có trường hợp mật độ vạt mức trung bình sẹo mức tốt Trong nghiên cứu gặp bệnh nhân sẹo phát nhiều, bệnh nhân có sẹo phát mức độ nhẹ, tình trạng ảnh hưởng tới thẩm mỹ bệnh nhân, hoàn toàn không ảnh hưởng tới chức quan lân cận nơi tạo hình Với bệnh nhân theo dõi thêm vòng tháng tiếp theo, kết khơng đạt thẩm mỹ chúng tơi xem xét việc sửa chữa khắc phục Đánh giá kết che phủ nơi nhận vạt, kết đạt chủ yếu tốt, tương xứng với kết đánh giá che phủ gần Khuyết hổng vạt tạo hình che phủ đủ, không co kéo tổ chức xung quanh, không biến dạng Các trường hợp trung bình nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp vạt bị thiếu hụt, có co kéo nhẹ tổ chức xung quanh ảnh hưởng đến thẩm mỹ, khơng có trường hợp ảnh hưởng đến chức Chúng nhận thấy kết chấp nhận được, bệnh nhân thấy kết tương đối tốt khơng có phàn nàn việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ hay chức sinh hoạt hàng ngày Đánh giá chung kết gần xa trường hợp nghiên cứu tương đồng, trường hợp tốt, tỉ lệ tốt đánh giá kết xa cao đánh giá kết gần, điều dễ hiểu muốn đánh giá kết trường hợp tạo hình hay vết thương nói chung thời gian cần thiết để phục hồi thẩm mỹ chức tối thiểu 3-6 tháng, có trường hợp lâu Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp bệnh nhân Hoàng Thị P, đánh giá kết gần khám lại sau tháng kết tạo hình tốt tất tiêu chí đánh giá Khơng có trường hợp có kết trung bình kém, đánh giá chung kết điều trị cho bệnh nhân tốt 4.2.3.2 Ưu nhược điểm vạt hình thoi Qua nghiên cứu 26 bệnh nhân tạo hình vạt hình thoi, chúng tơi nhận thấy vạt hình thoi vạt có nhiều ưu điểm, dễ dàng thiết kế thực Vạt hình thoi vạt gồm da tổ chức da xoay quanh điểm chốt để đến vùng khuyết hổng liền kề Việc cấp máu đầy đủ giúp nhanh liền thương giảm nguy nhiễm trùng Chỉ cần phẫu thuật lần Vạt hình thoi, thường vạt chuyển vị, phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi với da mỏng tuyến bã Những bệnh nhân có tổ chức mơ lỏng lẻo nên khơng cần lực kéo mạnh để đưa vạt vùng khuyết hổng Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân cao tuổi tạo hình vạt hình thoi có kết tốt, hầu hết đường sẹo thẩm mỹ, chức Một ưu điểm phải kể đến vạt hình thoi khơng gây co kéo tổ chức xung quanh chất vạt vạt chữ Z, khơng làm ảnh hưởng tới thẩm mỹ chức quan quan trọng bên cạnh đường khâu cuối để lại sẹo đạt yêu cầu thẩm mỹ Nghiên cứu cho thấy vạt hình thoi kỹ thuật đơn giản hiệu ứng dụng cho nhiều dạng thiếu hổng Thiết kế kỹ thuật đơn giản, nhanh, xâm lấn thực với gây tê chỗ Mức độ an tồn cao, khả che phủ đóng khuyết hổng da hiệu Tuy nhiên mặt hạn chế lớn vạt hình thoi khuyết hổng thứ phát phải đóng trực tiếp, vị trí này, nhiều nguy tạo thành tai chó điểm cuối, ngồi số vùng da chun giãn, việc đóng trực tiếp khuyết hổng thứ phát gây căng, co kéo, ảnh hưởng đến sẹo Mặc dù thiết kế cố gắng cho đường khâu vạt trùng nhiều với đường mở Langer cịn đường sẹo vng góc gây ảnh hưởng thẩm mỹ, nhược điểm đáng kể tạo hình vạt hình thoi Nếu thực liền thương tiên phát tốt, vạt hình thoi cho kết tốt mức độ phù hợp màu sắc cấu trúc KẾT LUẬN Kết luận đặc điểm lâm sàng thương tổn tạo hình vạt hình thoi: Trong nghiên cứu chúng tôi, thương tổn tạo hình vạt hình thoi có kích thước nhỏ trung bình Sau loại bỏ tổn thương kích thước khuyết hổng chủ yếu trung bình: chiếm 76,9% tổng số bệnh nhân Nguyên nhân tổn thương chủ yếu khối u: 84,7% tổng số bệnh nhân, 45,5% khối u ác tính, 54,5% khối u lành tính Các khối u ác tính chủ yếu ung thư tế bào đáy: 90% số bệnh nhân có khối u ác tính Các tổn thương gặp người có tuổi > 50: chiếm 46,2% tổng số bệnh nhân Vị trí thương tổn chủ yếu nằm đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: chiếm 73,1% tổng số bệnh nhân Kết luận kết phẫu thuật định vùng giải phẫu thích hợp cho vạt hình thoi phẫu thuật tạo hình hàm mặt Vạt hình thoi sử dụng để điều trị khuyết hổng da vùng hàm mặt vị trí Tạo hình vạt hình thoi cho kết điều trị tốt (100%), khả che phủ tốt, không gây co kéo biến dạng tổ chức xung quanh chuyển vạt Nếu thiết kế vạt hình thoi cách hợp lý kết điều trị thẩm mỹ tốt Vạt hình thoi kỹ thuật đơn giản hiệu ứng dụng cho nhiều dạng thiếu hổng Thiết kế kỹ thuật đơn giản, nhanh, xâm lấn thực với gây tê chỗ Khuyến nghị định sử dụng vạt hình thoi phục hồi tổn khuyết vùng mặt Khuyến cáo sử dụng tạo hình tổn khuyết có diện tích nhỏ trung bình mũi, má, trán TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ môn ung thư-Trường Đại học Y Hà Nội (1997), Bài giảng ung thư học, NXB Y Học Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn (1998), Phẫu thuật tạo hình mi mắt, NXB Y học Frank H Netter(1997), Atlas giải phẫu người, NXB Y học Nguyễn Bắc Hùng(2005), Phẫu thuật tạo hình, NXB Y học Lê Diệp Linh (2002) “Nghiên cứu sử dụng vạt cằm tạo hình phần mềm tầng mặt”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Hà nội Lương Thúy Phương(2005), “Đánh giá kết sử dụng vạt rãnh mũi má điều trị phục hồi tổn khuyết phần mềm tầng mặt”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Hà Nội Võ Thế Quang (1982), Phẫu thuật tạo hình tái tạo mặt, (Tài liệu dịch) NXB Y học Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, (Tập 1) Trần Thiết Sơn, Hoàng Quốc Kỷ, Trần Thúc Bảo(1996), Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mặt áp dụng phẫu thuật tạo hình, Tập san Hình thái học Số 1, Tr 17-20 10 Nguyễn Huy Thọ (1995), “Kỹ thuật tạo hình mi đồ điều trị di chứng vết thương ổ mắt”, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y Dược, Hà Nội 11 Đặng Hoàng Thơm(2004), “Đánh giá kết điều trị khuyết hổng môi mắc phải”, Luận văn tốt nghiêp bác sỹ nội trú bệnh viện, Hà Nội 12 Bạch Minh Tiến(2002) , “Đánh giá kết sử dụng vạt trán vạt rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội 13 Trần Văn Trường(2002), Nang u lành tính vùng miệng - hàm mặt, NXB Y học 14 Trần Văn Trường(2002), U ác tính vùng miệng - hàm mặt, NXB Y học 15 Nguyễn Doãn Tuất (2000), “Điều trị khuyết da mi kỹ thuật vạt xoay chỗ ghép da dày toàn bộ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Hà Nội Tiếng Anh 16 Arpey CJ, Whitaker DC, O’Donnell MJ (1997), Cutaneous surgery, Illustrated and practical approach, The Mc Graw-Hill companies , p.1819 17 Aydin OE, Tan O, Algan S, Kuduban SD, Cinal H, Barin EZ(2010), Versatile use of Rhomboid flaps for closure of skin defects, The Eurasian Journal of Medicine (2011), Vol 43, p.1-8 18 Baker SR, FACS(2008), Local flaps in Facial reconstruction, Mosby company, p.72-105, 214-230 19 Baker SR, Naficy S (2002), Principles of nasal reconstruction, Mosby, p.153-169 20 Basmajial JV, Slonecker CE (1989), Grant’s method of anatomy, Williams & Wilkins, p.441-443 21 Boysen M, Aanesen J, Bretteville G, Natvig K (1998), Experience with reconstructive surgery in 137 cases of head and neck cancer 22 Chasmar LR MD FRCSC (2007), The versatile rhomboid (Limberg) flap, Can J Plast Surg 2007;15(2), p.67-71 23 Deutsch HL, Orentreich N (1979), Treatement of small external cancers of the nose, Ann.Plast.Surg, Vol3(6), p.567-571 24 Egloff DV, Bossé JP, Papillon J, Colette Perras (1979), immediate flap reconstruction after excision of basal cell carcinoma of the face , Ann.Plast.Surg, Vol3(1), p.28-34 25 Georgiade GS, Georgiade NG, Riefhohl R (1992), Textbook of plastic, Maxillofacial and Reconstructive surgery, William J.Barwick, p.555-556 26 Heller L, Cole P, Kaufman Y (2008) Cheek reconstruction, Seminars in plastic surgery, Vol 22(4), p.294-305 27 Hurwitz DJ (1990), Composite upper lip repair with V-Y advancement flap, Plast Reconstr Surg, Vol 85(1), p.120-122 28 Iida N, Watanabe A (2010), Rhomboid flap with multiple Z-plasty for treatment of hypertrophic scar on the public area, Journal of Plastic, Recontructive and Aesthetic Surgery (2010)XX, p.1-4 29 Inkster CF, Leatherbarrow B (2001), The rhomboid flap in medial cantha reconstruction, Br J Ophthalmol ;85, p.556–559 30 Jurkiewicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan S(1990), Plastic surgery, principles and practice, The C.V.Mosby Company, p.21, 343,490-491, 500, 1468, 1477-1479 31 Katzenmeyer K, MD, Calhoun K, MD(2001), Local skin Flaps 32 Lawrence WT (1992), The lasolabial rhomboid flap, Ann Plast Surg, Vol29(3), p.269-273 33 Lister G.D, Gibson T (1972) Closure of rhomboid skin defects : the flaps of Limberg and Dufourmentel, British Journal of Plastic surgery(1972) p.25, 300-314 34 Mathes ST, Nahai F (1997), Reconstructive surgery, Principles, anatomy and technique, Churchill Livingstone, p.289-299 35 McCarthy JG (1940), Plastic surgery, W.B.Saunders company, p.1932, 2024,2031 36 Millard DR (1976), Reconstructive rhinoplasty for the lower two-thirds of the nose, Plast.Reconstr Surg, Vol57(6), p.722-728 37 Morgan RF, Chambers RG, Jacques DA, Hoopes JE(1981), Nasolabial flap in intraoral reconstruction Review of 55 cases, Am.J.Surg, Vol 142(4), p.448-450 38 Myers EN(1997), Operative Otolaryngology, Head and Neck surgery, W.B.Saunders company, p.741,954-956, 990 39 Nieto IS (1982), Local flaps, Ann.Plast.Surg, Vol8(2) p.99-106 40 Niranjan N.S (1998), An anatomical study of the facial artery, Ann.Plast.Surg, Vol21(1), p.14-22 41 Rubin L.R (1974), Anatomy of a smile, Plast.Reconstr.Surg, Vol53, p.384 42 Schneider GL, Rudolph R, Greenway HT, Miller SH (1997), New trends in skin tumor surgery, Int Surg, Vol 82(4) p.339-349 43 Telfer JRC, Bainbridge LC, Soutar DS(1993), Recurrence of intraoral squamous cell carcinoma at the base of nasolabial flaps used for intraoral reconstruction: a report of two cases, Vol46(3), p.266-267 Brit.J.Plast.Surg, 44 Weerda H(2001), Reconstructive facial plastic surgery – A problemsolving manual, p.1-54 45 Wu Hui-Ling, Le Shu-Jun and Zheng Shu-Sen (2008), Double OpposingRhomboid Flaps for Closure of a Circular Facial Defect in a Special Position, Aesthetic Plast Surg 2009 July; 33(4), p.523–526 46 Yotsuyanagi T, Yamashita K, Urushidate S, Yokoi K, Sawada Y (2000), Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in Orientals, Reconstr Surg, Vol 106(1), p.36-44 Plast MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt ứng dụng phẫu thuật tạo hình 1.1.1 Đặc điểm da tổ chức da vùng hàm mặt .3 1.1.2 Đặc điểm giải phẩu hệ thống cấp máu vùng hàm mặt: .4 1.2 Phân loại tổn khuyết vùng hàm mặt 1.3 Nguyên nhân tổn khuyết vùng hàm mặt .11 1.3.1 Do chấn thương 11 1.3.2 Do di chứng sẹo bỏng, sẹo chấn thương cũ 11 1.3.3 Sau cắt bỏ khối u lành tính ác tính da vùng hàm mặt 11 1.4 Các phương pháp sử dụng để điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 12 1.4.1 Khâu trực tiếp 12 1.4.2 Ghép da rời tự thân .12 1.4.3 Phương pháp tạo hình vạt tổ chức 13 1.4.4 Phương pháp giãn da 15 1.5 Vạt hình thoi, tình hình nghiên cứu việc sử dụng vạt hình thoi phẫu thuật tạo hình hàm mặt: .16 1.5.1 Đơi nét vạt hình thoi tình hình nghiên cứu vạt hình thoi : .16 1.5.2 Kỹ thuật sử dụng vạt hình thoi phục hồi tổn khuyết phần mềm vùng mặt: 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Địa điểm nghiên cứu 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu .24 2.2.1 Cỡ mẫu: 24 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 24 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: 25 2.3.2 Các bước tiến hành phẫu thuật 25 2.3.3 Các số nghiên cứu 28 23.4 Đánh giá kết 29 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu .32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng 33 3.1.1 Giới tính 33 3.1.2 Tuổi 34 3.1.3 Nguyên nhân tổn khuyết .34 3.1.4 Vị trí tổn khuyết số tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ bị tổn khuyết 36 3.1.5 Kích thước tổn khuyết 37 3.2 Đặc điểm kỹ thuật sử dụng vạt hình thoi : 37 3.2.1 Các dạng vạt sử dụng : 37 3.2.2 Kích thước vạt sử dụng 38 3.2.3 Liên quan dạng vạt sử dụng với vị trí, kích thước khuyết hổng: 38 3.3 Kết phẫu thuật : 39 3.3.1 Kết gần .39 3.3.2 Kết xa : .43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm lâm sàng thương tổn tạo hình vạt hình thoi: 57 4.1.1 Tuổi giới: 57 4.1.2 Nguyên nhân: 57 4.1.3 Vị trí tổn thương vị trí khuyết hổng da sau loại bỏ tổn thương: 58 4.1.4 Kích thước tổn thương mức độ khuyết hổng 59 4.2 Về kết định sử dụng vạt hình thoi 61 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật sử dụng vạt hình thoi: 61 4.2.2 Kết sử dụng vạt cho loại tổn thương cho vị trí tổn thương 64 4.2.3 Bàn kết gần-xa định sử dụng vạt hình thoi 67 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Nguyên nhân tổn khuyết 34 Bảng 3.2 Vị trí tổn khuyết 36 Bảng 3.3 Kích thước tổn khuyết 37 Bảng 3.4 Các vạt sử dụng 37 Bảng 3.5 Kích thước vạt sử dụng .38 Bảng 3.6 Liên quan dạng vạt sử dụng với vị trí, kích thước khuyết hổng 38 Bảng 3.7 Sức sống vạt .39 Bảng 3.8 Tình trạng liền vết thương nơi nhận vạt 40 Bảng 3.9 Kết gần nơi nhận vạt .40 Bảng 3.10 Tình trạng liền vết thương nơi cho vạt .41 Bảng 3.11 Kết gần nơi cho vạt .41 Bảng 3.12 Liên quan kết gần nơi nhận vạt phương pháp điều trị 42 Bảng 3.13 Đánh giá chung kết gần 43 Bảng 3.14  Màu sắc vạt da nơi tạo hình 43 Bảng 3.15 Mật độ vạt da tạo hình 44 Bảng 3.16 Bề mặt vạt da tạo hình 44 Bảng 3.17 Tình trạng sẹo nơi tạo hình .45 Bảng 3.18  Kết che phủ vạt tạo hình 45 Bảng 3.19 Liên quan kết che phủ vạt phương pháp điều trị .46 Bảng 3.20 Đánh giá chung kết xa 47 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 33 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tuổi 34 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Các đường căng da mặt Hình 1.2: Động mạch mặt Hình 1.3: Sơ đồ đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt Hình1.4: Các loại giải phẫu mạch máu 15 Hình 1.5 : Thiết kế vạt hình thoi Limberg 17 Hình 1.6: Kỹ thuật thiết kế tạo vạt Limbetg .19 Hình 1.7: Kỹ thuật tạo vạt Limberg kết hợp đường cắt loại bỏ tai mèo mép gần vạt .20 Hình 1.8: Thiết kế sửa đổi Dufourmental 21 Hình 1.9: Thiết kế Webster 22 Hình 1.10: Vạt hình thoi kép .22 Hình 1.11: Vạt hình thoi 3600 23 Hình 2.1: Các bước tiến hành 27 Hình 4.1: Thiết kế vạt hình thoi Limberg 62 Hình 4.2: Thiết kế vạt hình thoi Dufourmental 63 ... cảm giác phù nề dai dẳng vạt giãn 1.5 Vạt hình thoi, tình hình nghiên cứu việc sử dụng vạt hình thoi phẫu thuật tạo hình hàm mặt: 1.5.1 Đơi nét vạt hình thoi tình hình nghiên cứu vạt hình thoi. .. để làm rõ giá trị sử dụng vạt hình thoi, từ đưa định phù hợp lựa chọn vạt tạo hình, chúng tơi thực đề tài: ? ?Đánh giá kết sử dụng vạt hình thoi tạo hình phần mềm vùng mặt? ?? với mục tiêu sau : ... tổn khuyết phần mềm 1.5.2 Kỹ thuật sử dụng vạt hình thoi phục hồi tổn khuyết phần mềm vùng mặt: - Vạt Limberg: Vạt hình thoi Limberg hình thoi với góc 60o 120o, tất cạnh hình thoi cạnh vạt có kích