Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc avastin trong điều trị tân mạch võng mạc do đái tháo đường 1

11 đặt vấn đề Sinh tân mạch trình bệnh lý xảy nhiều bệnh lý khác mắt nh bệnh toàn thân khác nh: bệnh võng mạc đái tháo đờng, thoái hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh võng mạc trẻ đẻ non, bệnh sinh tân mạch khác mắt khác nh cận thị, bệnh giả kẻ vân mạch máu, tân mạch hắc mạc vô căn, u, viêm khớp dạng thấp Tân mạch võng mạc nguyên nhân gây mù lòa trông bệnh lý sinh tân mạch mắt Một nguyên tắc điều trị tân mạch võng mạc nhằm mục đích ức chế tân mạch phát triển làm thoái triển tân mạch võng mạc nhằm bảo tồn thị lực cho bệnh nhân Trong lịch sử nhÃn khoa, đà có nhiều công trình nghiên cứu tìm tòi, khám phá nhằm điều trị bệnh lý nh laser, thuốc điều trị nội khoa Tuy nhiên, nay, cha thực có phơng cách thực có hiệu Việc phát yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF) vai trò điều hòa sinh tân mạch tạo bớc ngoặt lớn cho việc nghiên cứu điều trị bệnh sinh tân mạch mắt giới Gần đây, chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (anti VEGF) đợc phát nh: Pegatanib(Macugen), Bevacizumab(Avastin), Ranibizumab (Lucentis) đà bớc đầu đợc ứng dụng lâm sàng thu đợc kết 22 khích lệ, tạo cách mạng nghiên cứu điều trị bệnh có sinh tân mạch mắt Bevacizumab (Avastin Roche, Genetech, Inc) kháng thể đơn dòng kháng VEGF ngời tái tổ hợp, có đầy đủ chiều dài, kết nối với tất đồng dạng VEGF-A, ức chế kết nối VEGF với receptor chúng bề mặt tế bào nội mô Avastin đợc FDA chứng nhận điều trị bệnh nhân ung th trực tràng di Gần đây, số tác giả giới đà công bố kết phơng pháp dùng chất ức chế đặc hiệu (anti VEGF) tiêm nội nhÃn điều trị bệnh sinh tân mạch mắt nh: tân mạch hắc mạc, phù hoàng điểm bệnh võng mạc đái tháo đờng (VMĐTĐ) tăng sinh cho kết tốt Hiện nay, khoa Đáy mắt bệnh viện Mắt trung ơng, đà có số bác sỹ áp dụng phơng pháp này, sử dụng thuốc Avastin để điều trị bệnh tân mạch võng mạc ĐTĐ, nhng cha có nghiên cứu báo cáo cách thực đầy đủ kết phơng pháp Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu sử dụng thuốc Avastin điều trị tân mạch võng mạc đái tháo đờng Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu sử dụng thuốc Avastin điều trị tân mạch võng mạc đái tháo đờng Đánh giá độ an toàn thuốc Avastin điều trị tân mạch võng mạc đái tháo đờng 33 Chơng Tổng quan 1.1 bệnh võng mạc đái tháo đờng 1.1.1 Đại cơng Có hai loại đái tháo đờng (ĐTĐ) chính: - ĐTĐ phụ thuộc Insulin (Typ 1): 10-20 tuổi - ĐTĐ không phụ thuộc Insulin (Typ2): 40-70 tuổi - Tần xuất bệnh VMĐTĐ typ (40%) cao typ (20%) Bệnh VMĐTĐ nguyên nhân gây mù thờng gặp từ 20-65 tuổi - Về lâm sàng, có loại bệnh lý VMĐTĐ chính: + Loại + Loại tiền tăng sinh + Loại tăng sinh 44 1.1.2 Các yếu tố nguy - Thời gian mắc bệnh: quan trọng - Sự kiểm soát đờng huyết tốt: Không ngăn chặn đợc bệnh VMĐTĐ mà làm chậm trễ phát triển vài năm - Những yếu tố hỗn hợp: Có thai, cao huyết áp, bệnh lý thận - Một số yếu tố thuận lợi: Tăng lipid máu, béo phì, thiếu máu 1.1.3 Bệnh sinh Bệnh VMĐTĐ bệnh lý vi mạch máu ảnh hởng đến tiểu động mạch võng mạc trớc mao mạch, mao mạch tiểu tĩnh mạch Bệnh VMĐTĐ có hai nguyên nhân: Tắc nghẽn vi mạch máu rò rỉ 55 1.1.3.1 Tắc nghẽn vi mạch máu: 1.1.3.1.1 Bệnh sinh - Những thay đổi mao mạch: dày màng đáy, tổn thơng tế bào nội mô, tăng sinh - Sự biến dạng hồng cầu: giảm khả vận chuyển oxy - Những thay đổi tiểu cầu: tăng kết dính tập kết 1.1.3.1.2 Hậu Sự không tới máu mao mạch võng mạc gây giảm oxy võng mạc dẫn đến: - Các nối thông động-tĩnh mạch : bất thờng vi mạch võng mạc - Tân mạch: Do tắc tiểu động mạch võng mạc gây vùng thiếu cấp máu dẫn đến thiếu máu cục Đến giới hạn làm giải phóng yếu tố tăng sinh mạch máu kích thích hình thành tân mạch võng mạc 1.1.3.2 Sự rò rỉ vi mạch máu 1.1.3.2.1 Bệnh sinh - Giảm số lợng chu bào làm dÃn thành mao mạch phá vỡ hàng rào máu võng mạc dẫn đến rò rỉ huyết tơng vào võng mạc - Vi phình mạch túi thành lập dÃn phình mao mạch khu trú, rò rỉ thuyên tắc 1.1.3.2.2.Hậu 66 - Tăng tính thấm mạch máu xuất huyết võng mạc phù, phù lan táa hay khu tró - Phï m¹c lan táa: DÃn rò rỉ mao mạch rộng - Phù võng mạc khu trú: rò rỉ khu trú vi phình mạch đoạn mao mạch dÃn Phù võng mạc khu trú mạn tính dẫn đến lắng đọng lipid lipoprotein tạo nên xuất tiết cứng vùng nối võng mạc bình thờng võng mạc phù Bệnh võng mạc đái tháo đờng tăng sinh 1.2.1 Phân loại Bệnh VMĐTĐ tăng sinh chia thành hình thái: - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nhẹ - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh vừa - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh có biến chứng 1.2.2 Những dấu hiệu lâm sàng 1.2.2.1 Bệnh sử - Tiền sử nhÃn khoa - Tiền sử ĐTĐ - Thời gian mắc bệnh ĐTĐ làm tăng nguy bệnh võng mạc - Tuổi: Bệnh võng mạc thờng bệnh nhân 40 tuổi 77 - Kiểm soát đờng huyết chặt chẽ làm giảm tỷ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ - Bệnh thận, cao huyết áp làm tăng nguy mắc bệnh vỗng mạc dấu hiệu tốt đánh giá tiến triển phát triển bệnh võng mạc ĐTĐ - Thai nghén thúc đẩy phát triển bệnh võng mạc ĐTĐ, ngời trớc đà có bệnh võng mạc ĐTĐ 1.2.2.2 Thực thể Soi đáy mắt có độ phóng đại lớn nên đợc thực bệnh nhân ĐTĐ để đánh giá mức độ tân mạch tình trạng võng mạc 1.2.2.2.1 Tân mạch - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nhẹ: Tân mạch trớc võng mạc ngoại vi có kích thớc < 1/2 đĩa thị 88 - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh vừa: + Tân mạch tríc m¹c ngo¹i vi cã kÝch thíc ≥ 1/2 đĩa thị + Tân mạch cạnh gai có kích thớc < 1/3 đĩa thị - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng: kích thớc 1/3 đĩa thị Tân mạch cạnh gai có 99 - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết võng mạc, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glocom tân mạch 1.2.2.2.2 Bong dịch kính sau 11 00 Giữ vai trò quan trọng tiến triển bệnh VMĐTĐ - Bong toàn bộ: Tân mạch thoái lui (hiếm xảy ra) - Bong không toàn bộ: Gia tăng tân mạch bề mặt võng mạc - Mô sợi mạch tiếp tục phát triển dẫn đến xuất huyết - Xuất huyết dịch kính bị thúc đẩy hoạt động sinh lý mạnh, hạ đờng huyết, chấn thơng mắt trực tiếp, thai kỳ 1.2.2.3 Cận lâm sàng - Chụp mạch huỳnh quang với chất cản quang Fluorescein giúp phác họa vùng mức độ phát triển tân mạch trớc điều trị - Chụp ảnh màu đáy mắt để đánh giá thay đổi lâu dài võng mạc 1.2.3 Tiến triển bệnh VMĐTĐ tăng sinh Giai đoạn tăng sinh bệnh VMĐTĐ đợc phân chia thành kì tăng sinh kì co rút Sự tăng sinh xơ-mạch ngoại võng mạc đáp ứng với tắc mao mạch nội võng mạc thiếu máu cục mÃn tính Tân mạch võng mạc tiến triển theo giai đoạn: - Ban đầu xuất tân mạch nhỏ kèm theo mô xơ - Tăng kích thớc mức độ tân mạch kèm theo tăng thành phần xơ - Thoái triển tân mạch mô xơ lại tạo lớp vô mạch dọc theo màng dịch kính sau 11 99 Bevacizumab toàn thân thử nghiệm lâm sàng điều trị ung th [TDT 48] - Giảm lành vết thơng: Có thể dẫn đến nguy chảy máu tăng dùng liệu pháp ức chế VEGF đờng toàn thân [33] - Tổn thơng phát triển mạch nối thông: Có thể liên quan đến tợng nhồi máu tim đợc báo cáo thử nghiệm ức chế VEGF Tuy nhiên, VEGF thụ thể đợc tìm thấy có nồng độ cao bệnh VMĐTĐ đặc biệt cần thiết cho bệnh VMĐTĐ phát triển Ngợc lại, tim bệnh nhân ĐTĐ, VEGF thụ thể có nồng độ thấp Các phát gợi ý rằng, bệnh nhân ĐTĐ có nguy nhồi máu tim cao dùng ức chế VEGF 1.5.5.2 Các tác dụng phụ mắt - Viêm nội nhÃn, chấn thơng thủy tinh thể, bong võng mạc biến chứng hay xảy nhất, nhng tất trờng hợp, tỷ lệ gặp