Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên nghành SẢN PHỤ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên nghành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: 62 72 13 03 Hƣớng dẫn khoa học: GS.TS CAO NGỌC THÀNH HUẾ, 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan mổ lấy thai 1.2 Các định mổ lấy thai 1.3 Phân nhóm mổ lấy thai theo tiêu chuẩn Robson 1.4 Các giai đoạn mổ lấy thai 1.5 Các nguy biến chứng mổ lấy thai 16 1.6 Tình hình mổ lấy thai 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Kiểm sốt sai lệch thơng tin 32 2.4 Phương pháp xử lý kiện 32 2.5 Đạo đức nghiên cứu 32 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai đặc điểm chung 33 3.2 Các định mổ lấy thai 38 3.3 Kết mổ lấy thai tình hình trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai 41 3.4 Mối liên quan nguyên nhân mổ lấy thai sản phụ sinh so sản phụ sinh rạ 46 Chƣơng BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 49 4.2 Tỉ lệ mổ lấy thai bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk 53 4.3 Các định mổ lấy thai 57 4.4 Đánh giá kết mổ lấy thai 65 4.5 Kỹ thuật mổ lấy thai 68 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân nhóm mổ lấy thai theo tiêu chuẩn phân loại Robson Bảng 1.2 So sánh lợi ích nguy mổ lấy thai với sinh ngã âm đạo 20 Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai sản phụ sinh so rạ 34 Bảng 3.2 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.3 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo trình độ học vấn 36 Bảng 3.4 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo nghề nghiệp 36 Bảng 3.5 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo số thai 37 Bảng 3.6 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo tuổi thai 37 Bảng 3.7 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo trọng lượng thai 37 Bảng 3.8 Phân bố tỉ lệ định mổ lấy thai 38 Bảng 3.9 Tỉ lệ định mổ lấy thai phần phụ 38 Bảng 3.10 Tỉ lệ định mổ lấy thai thai 39 Bảng 3.11 Tỉ lệ định mổ lấy thai đường sinh dục 40 Bảng 3.12 Tỉ lệ định mổ lấy thai sinh huy thất bại 40 Bảng 3.13 Tỉ lệ định mổ lấy thai nguyên nhân phía mẹ 41 Bảng 3.14 Phân bố tỉ lệ biến chứng mổ lấy thai 41 Bảng 3.16 Phân bố tỉ lệ thời gian hậu phẫu sau mổ lấy thai 42 Bảng 3.17 Phân bố tỉ lệ số APGAR sau phút 42 Bảng 3.18 Phân bố tỉ lệ số APGAR sau phút 43 Bảng 3.19 Phân bố tỉ lệ trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh 43 Bảng 3.20 Phân bố tỉ lệ kỹ thuật mổ lấy thai 44 Bảng 3.21 Phân bố tỉ lệ đường vào mổ lấy thai 44 Bảng 3.22 Phân bố tỉ lệ kỹ thuật khâu tử cung 45 Bảng 3.23 Phân bố tỉ lệ kỹ thuật may da 45 Bảng 3.24 Phân bố tỉ lệ phương pháp vô cảm 45 Bảng 3.25 Mối liên quan mổ lấy thai phần phụ (ối thai) 46 Bảng 3.26 Mối liên quan mổ lấy thai đường sinh dục mẹ 46 Bảng 3.27 Mối liên quan mổ lấy thai nguyên nhân phía thai 47 Bảng 3.28 Mối liên quan mổ lấy thai nguyên nhân phía mẹ 47 Bảng 3.29 Mối liên quan mổ lấy thai sinh huy thất bại sản phụ sinh so sản phụ sinh rạ 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai khoa Phụ sản, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk .33 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo tiền sử mổ lấy thai 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo dân tộc 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai phẫu thuật mở tử cung để lấy thai, màng theo đường rạch thành bụng thành tử cung [19] Ngày nay, với tiến khoa học kỹ thuật y học cải tiến phương pháp kỹ thuật vô cảm, phương tiện vô khuẩn, truyền máu đời kháng sinh mới… mổ lấy thai trở thành phẫu thuật tương đối an toàn, trở thành biện pháp giải sinh khó phổ biến nhất, thay cho nhiều thủ thuật sản khoa cổ điển [19] Tổ chức Y tế giới đưa khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai nên mức 5% đến 10% [75] Tuy nhiên, tỉ lệ gia tăng, hầu hết quốc gia khu vực, không nước phát triển [46] mà nước phát triển [70] Tỉ lệ mổ lấy thai chung toàn thể giới tăng từ 7% vào năm 90 lên đến khoảng 20% vào năm 2015 [42] Theo khảo sát Tổ chức Y tế giới năm 2010, tỉ lệ mổ lấy thai yếu tố liên quan khu vực Châu Á Việt Nam có định mổ lấy thai xếp thứ với khoảng 36%, xếp sau Trung Quốc số quốc gia khảo sát thời điểm [66] Tại bệnh viện nước giai đoạn từ năm 2008 đến năm 2015, kể Bệnh viện tuyến Trung ương tất khu vực Bắc, Trung, Nam, tỉ lệ mổ lấy thai dao động từ 45,3% 57,57% [33] [21] [35] [30] Chỉ định mổ lấy thai có đặc điểm khác với định phụ khoa định ngoại khoa nói chung Ngồi định mang tính chất tuyệt đối có nhiều định mang tính dự phịng [19] Ngồi ra, cịn có yếu tố khác tham gia vào định mổ lấy thai yếu tố cá nhân gia đình (con quý hiếm, tiền sử vô sinh nhiều năm, so lớn tuổi…) yếu tố xã hội (vấn đề trai, gái, trình độ dân trí vùng địa lý…) điều kiện chuyên môn, kỹ thuật [45] Mổ lấy thai định giúp giảm tỉ lệ tử vong cho mẹ thai nhi số tình cấp cứu [13] Thực tế cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng khơng có chứng cho giảm bệnh suất tử suất cho sản phụ trẻ sơ sinh [18] Hơn nữa, y văn chứng minh mổ lấy thai tiềm ẩn nguy biến chứng cho sản phụ nhiễm trùng sau mổ, băng huyết sau sinh, tổn thương ruột, bàng quang, tử cung… trẻ sơ sinh Nguy mắc hội chứng suy hô hấp cấp gia tăng trẻ sơ sinh mổ lấy thai xảy trẻ sinh sớm trẻ đủ trưởng thành [18] Một vấn đề quan trọng phát gần trẻ sinh mổ suy giảm khả miễn dịch so với trẻ sinh thường [47], [56] Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk có quy mơ 1.000 giường bệnh, tỉ lệ mổ lấy thai năm 2013, số 10.162 trường hợp sinh khoa, có đến 4.176 ca sinh mổ (chiếm tỉ lệ 41%), 41% vào năm 2014, tỉ lệ vào năm 2015 41,73% Nếu xét theo khuyến cáo Tổ chức y tế giới tỉ lệ mổ lấy thai số đáng để quan tâm Các định mổ lấy thai cần xem xét kỹ lưỡng, không nên định sớm để tránh trường hợp mổ lấy thai không cần thiết khơng nên định q muộn để gây tai biến cho sản phụ trẻ sơ sinh Do đó, việc xác định tỉ lệ định mổ lấy thai đánh giá kết mổ lấy thai bệnh viện tỉnh Đăk Lăk cần thiết, sở khoa học để đưa định hợp lý an toàn, mang lại lợi ích cho sản phụ thời gian tới Chúng tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình kết mổ lấy thai Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk” nhằm mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ định mổ lấy thai Khoa phụ sản, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk Đánh giá kết mổ lấy thai từ kết Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI 1.1.1 Định nghĩa Mổ lấy thai phẫu thuật nhằm lấy thai phần phụ thai khỏi tử cung qua đường rạch thành tử cung đường rạch thành bụng Định nghĩa không bao gồm việc mổ bụng lấy thai tử cung, nằm ổ bụng, hay lấy thai rơi phần hay toàn vào ổ bụng vỡ tử cung [37] 1.1.2 Lịch sử Cuộc mổ lấy thai người sống thực vào năm 1610, người mẹ bị chết sau mổ 25 ngày Vào cuối kỷ 19, tỉ lệ tử vong mổ lấy thai cao (từ 50 đến 85%) chảy máu nhiễm trùng Năm 1882, Sanger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung mà ngày gọi phương pháp cổ điển Năm 1905, Osiander lần mô tả phẫu thuật mổ ngang đoạn tử cung lấy thai, đến đầu kỷ 20 xuất cải tiến kỹ thuật De Lee lần ông so sánh mổ dọc thân tử cung mổ ngang đoạn tử cung để lấy thai Nửa đầu kỷ 20, định mổ lấy thai hạn chế nhiễm trùng khó khăn gây mê hồi sức [19] Ngày nay, nguy mổ lấy thai giảm với phát triển phẫu thuật, vô khuẩn gây mê hồi sức… Phẫu thuật trở nên phổ biến trở thành biện pháp giải vấn đề sinh khó 1.2 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI Chỉ định mổ lấy thai vấn đề khó phức tạp Ngồi định mổ lấy thai mang tính chất tuyệt đối (ngôi vai người so, tiền đạo trung tâm…), nhiều định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (con so lớn tuổi, q hiếm…) Ngồi ra, cịn có nhiều trường hợp mổ lấy thai tập hợp định tương đối, khó nhận biết lý trội Xu hướng mổ lấy thai tăng lên, phần ngại thực thủ thuật lấy thai khó [37] Vì tính chất phức tạp có nhiều kiểu xếp loại định mổ lấy thai Mỗi kiểu phân loại có ưu điểm khuyết điểm riêng Theo thời điểm xuất định mổ lấy thai, người ta chia định mổ lấy thai thành hai nhóm lớn sau đây: 1.2.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (mổ chủ động) Những định đặt thời gian theo dõi thai nghén nguyên nhân đưa đến định mổ 1.2.1.1 Khung chậu bất thường - Khung chậu hẹp toàn diện: khung chậu có tất đường kính giảm eo eo Đặc biệt đường kính nhô hậu vệ đo từ 8,5cm trở xuống - Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) Dựa vào đo hình trám Michaelis khơng cân đối đường kính nhơ hậu vệ từ 8,5cm trở xuống - Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo hẹp, eo rộng Thai lọt dễ dàng qua eo khó sổ khơng sổ qua eo 1.2.1.2 Đường xuống thai bị cản trở - Do mẹ có khối u tiền đạo - Nhau tiền đạo trung tâm 1.2.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ - Sẹo mổ thân tử cung lần trước - Sẹo vết khâu vỡ tử cung lần trước - Sẹo mổ lần 24 tháng - Lần mổ trước lý thời lần thai bất thường (ngơi ngược, ngơi ngang) có biến cố khác (nhau tiền đạo) - Sẹo dính, mỏng, đau thăm khám 1.2.1.4 Nguyên nhân phía mẹ - Trong bệnh tim: giai đoạn không bù trừ, có dấu hiệu suy tim thường nặng lên có thai sinh Nếu gây mê hồi sức tốt mổ lấy thai chủ động tốt sinh qua đường âm đạo - Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật, sản giật nguy hiểm cho mẹ - Âm đạo bị chít hẹp bẩm sinh bị rách lần sinh trước không khâu phục hồi tốt sau trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo mổ sa sinh dục, mổ dò bàng quang – âm đạo, mổ dò trực tràng - âm đạo có kết tốt - Bảo tồn kết chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung bị sa sinh dục, mổ sa sinh dục - Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng đáy tử cung có vách ngăn làm cho bất thường (ngôi ngang, ngược), sau phẫu thuật Strassmann Các dị tật âm đạo vách ngăn, màng ngăn 1.2.1.5 Nguyên nhân phía thai Thường thai suy mãn tính, tình trạng bị suy dinh dưỡng nặng bất đồng nhóm máu khơng lấy thai bị chết tử cung 1.2.2 Các định mổ lấy thai trình chuyển Những định mổ lấy thai chuyển tình cấp cứu, tiến triển bất thường chuyển nguyên nhân bệnh lý chưa phát thời kỳ trước chuyển dạ, lúc lộ [19] 1.2.2.1 Chảy máu Nhau tiền đạo: - Tất trường hợp tiền đạo trung tâm hồn tồn phải mổ, có cần phải mổ trường hợp thai nhi chết để cứu người mẹ chảy máu nhiều PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU SỐ Sản phụ định mổ lấy thai (vào ngày thu thập số liệu) ... ? ?Nghiên cứu tình hình kết mổ lấy thai Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk? ?? nhằm mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ định mổ lấy thai Khoa phụ sản, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk Đánh giá kết mổ lấy thai từ kết 3... vào sinh định mổ lấy thai Khoa Phụ sản, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk thời gian nghiên cứu - Có đầy đủ hồ sơ Bệnh án lưu trữ Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk Tiêu chuẩn... lớn tuổi 3.3 KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI VÀ TÌNH HÌNH TRẺ SƠ SINH SAU MỔ LẤY THAI 3.3.1 Phân bố tỉ lệ biến chứng mổ lấy thai Bảng 3.14 Phân bố tỉ lệ biến chứng mổ lấy thai Biến chứng mổ lấy thai n Tỉ lệ