Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG NỘI SỌ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ ĐẶT DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGỒI Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật dẫn lưu não thất (DLNTRN, EVD) thường thực số bệnh lý thần kinh có giãn não thất chấn thương sọ não, xuất huyết não tăng huyết áp, xuất huyết nhện, u não…DLNTRN giúp làm giảm áp lực sọ Nhiễm trùng biến chứng thường gặp phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu: Xác định biến chứng nhiễm trùng nội sọ, thời điểm xuất nhiễm trùng đáp ứng điều trị Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tổng cộng có 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu khoảng thời gian từ tháng 07/2011 đến tháng 05/2012 khoa Ngoại thần kinh khoa Hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu, có trường hợp bị viêm màng não mủ (tỉ lệ 8,69%), trường hợp bị viêm não thất hay áp xe não, nhiễm trùng xảy trung bình vào ngày thứ sau phẫu thuật đặt ống dẫn lưu Chỉ có trưịng hợp cấy khuẩn dương tính Klebsiella spp., nhạy với kháng sinh Ertapenem, Imipenem, Meropenem kháng với kháng sinh thường dùng Ampicilline, Cefepim, Ceftazidim, Ceftriaxone, Cefoperazone Từ khố: Dẫn lưu não thất ngồi (DLNTRN), dịch não tủy (DNT), viêm màng não mủ (VMNM), bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), áp lực sọ (ALTS) ABSTRACT INTRACRANIAL INFECTION COMPLICATION OF EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE Tran Quang Vinh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 238 - 242 Background: External ventricular drainage (EVD) is commonly done in some of ventricular dilation cases to decrease the intracranial pressure Lateral ventricles dilated may concern with traumatic brain injury, hypertensive hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, brain tumors….Postoperative infection is a complication commonly seen in this patient Object: Identification of intracranial infection, time of appearance and treatment response Material and Method: Descriptive, cross sectional study of 46 patients with EVDs in Neurosurgical deparment and Neurosurgical ICU at Cho Ray hospital from July 2011 to May 2012 Results: In 46 patients with EVDs, there were cases of meningitis (8.69%), no case of ventriculitis or brain abscess Infection was initially identified at postoperation 5th day Only case had positive bacteria culture, the pathogen was Klebsiella spp It was sensitive to Ertapenem, Imipenem, Meropenem and resistant to Ampicilline, Cefepim, Ceftazidim, Ceftriaxone, Cefoperazone màng não tạo thông thương nhu ĐẶT VẤN ĐỀ mơ não với mơi trường bên ngồi, từ Quá trình phẫu thuật sọ não làm phá vỡ vi khuẩn xâm nhập vào não gây nên cấu trúc giải phẫu da đầu, xương sọ, * Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Quang Vinh ĐT: 0903712998, Email: vinhcrhospital@gmail.com 238 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học biến chứng nhiễm trùng nội sọ sau phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Một số bệnh lý thần kinh, chấn thương sọ não, xuất huyết não tăng huyết áp, xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch não, u não ảnh hưởng đến lưu thông dịch não tủy, làm giãn não thất, gây tăng áp lực sọ Để giải tình trạng tăng áp lực sọ, phải dẫn lưu DNT não thất điều trị tạm thời cách đặt ống dẫn lưu DNT từ não thất bên Đối tượng nghiên cứu Viêm màng não mủ biến chứng thường gặp bệnh nhân này, tỉ lệ dao động từ 0– 21,9%(4), gây hậu nặng nề phá vỡ hàng rào máu não, phù não, tăng áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu đến não Ngồi VMNM, bệnh nhân đặt DLNTRN cịn gặp biến chứng nhiễm trùng khác viêm não thất, áp xe não, tụ mủ màng cứng, tụ mủ màng cứng(2)…Và nguy nhiễm trùng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thời gian lưu ống, thao tác q trình phẫu thuật chăm sóc ống dẫn lưu(5,6) Mặc dù có nhiều hệ kháng sinh mới, có tính diệt khuẩn cao hiệu điều trị chưa đạt kết mong muốn Vấn đề nhiễm trùng nội sọ bệnh nhân có đặt DLNTRN vấn đề quan trọng, ảnh hưởng to lớn đến hiệu điều trị chi phí nằm viện bệnh nhân Việc phát sớm bệnh nhân bị biến chứng nhiễm trùng, chọn phác đồ điều trị có biện pháp phịng ngừa thích hợp nhằm làm giảm bớt gánh nặng cho gia đình xã hội cơng việc vơ quan trọng Nghiên cứu thực với mục tiêu sau: Xác định biến chứng nhiễm trùng nội sọ bệnh nhân có DLNTRN Xác định thời điểm xuất nhiễm trùng trình cịn đặt ống dẫn lưu Xác định loại vi trùng gây bệnh kết điều trị Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Tất bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu não thất ngồi điều trị khoa Ngoại thần kinh khoa Hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2011 đến tháng 05/2012 Hình 1: Hệ thống dẫn lưu não thất Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân có đặt DLNTRN có kết xét nghiệm DNT không bị nhiễm trùng lúc phẫu thuật đặt ống dẫn lưu Ống dẫn lưu phải lưu 24 Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân có nhiễm trùng nội sọ trước phẫu thuật ống dẫn lưu đặt nơi khác trước nhập viện Chợ Rẫy Bệnh nhân có dị DNT q trình đặt ống dẫn lưu dị DNT qua tai, qua mũi…vì làm tăng nguy nhiễm trùng nội sọ Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mơ tả Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm trùng sọ Viêm màng não Lâm sàng: Sốt, đau đầu, nơn ói, cổ gượng, dấu Kernig (+), dấu Brudzinski (+), theo dõi tri giác dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) 239 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Cận lâm sàng Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Công thức máu: bạch cầu/ máu >10 000/ mm3 Bạch cầu DNT >100/µL chủ yếu bạch cầu đa nhân Glucose DNT 100 mg% Cấy vi khuẩn dương tính Tụ mủ (ngồi màng cứng, màng cứng), áp xe não Lâm sàng: Sốt, dấu hiệu tăng áp lực sọ: đau dầu, nôn mửa, tri giác giảm, dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu nửa người, giãn đồng tử Cận lâm sàng: Bạch cầu/ máu >10.000 tế bào/mm3 CT scan sọ có khối chốn chỗ sọ (ngồi màng cứng, màng cứng, não) Phương pháp thu thập số liệu Trực tiếp thăm hỏi bệnh sử, tiền căn, thăm khám theo dõi diễn tiến bệnh bệnh nhân, lấy số liệu theo trình tự Thu thập phân tích kết xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm máu, DNT, CT scan sọ não kết MRI não Xét nghiệm DNT lúc phẫu thuật đặt ống dẫn lưu ngày sau có định lâm sàng ống dẫn lưu rút Số ngày lưu ống DLNTRN phải định bác sĩ khoa Hồi sức ngoại thần kinh bác sĩ phẫu thuật viên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong trình nghiên cứu từ tháng 07/2011 đến 05/2012, thu thập tổng cộng 46 bệnh nhân có đặt DLNTRN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh 240 Biểu đồ Phân bố theo tuổi bệnh nhân Trong dân số nghiên cứu chúng tôi, tuổi nhỏ tuổi, lớn 76 tuổi, trung bình 36 tuổi, tỉ lệ nam/nữ 1,3/1 Như phẫu thuật DLNTRN xảy lứa tuổi phân bố giới gần Nguyên nhân đặt dẫn lưu não thất Bảng Nguyên nhân đặt dẫn lưu não thất Nguyên nhân Chấn thương Đột quỵ Phẫu thuật u não Tổng Số trường hợp 36 46 Tỉ lệ (%) 6,52 15,22 78,26 100 Trong nghiên cứu chúng tôi, định đặt DLNTRN giống nơi khác: bao gồm sau chấn thương, đột quị phẫu thuật lấy u não Đa số trường hợp sau phẫu thuật lấy u não, chiếm tỉ lệ 78,26% Trong đó, nguyên nhân chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ thấp 6,52%, nguyên nhân sau đột quị chiếm tỉ lệ thấp 15,22% Tỉ lệ sau đột quị chấn thương thấp so với tác giả nước Cheng H Lo (4) hay tác giả Mohamad A Omar (6) Tuy nhiên thời gian qua, BVCR triển khai nhiều DLNTRN kết hợp với đo ALTS giúp việc điều trị bệnh nhân hiệu Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Thời gian đặt ống DLNTRN Thời điểm xuất nhiễm trùng Bảng Thời gian đặt ống DLNTRN Bảng So sánh thời điểm xuất nhiễm trùng Thời gian đặt dẫn lưu não thất (ngày) Ngắn Dài Trung bình Độ lệch chuẩn 12 5,7 2,6 Số ngày lưu đặt DLNTRN trung bình 5,7±2,6 ngày rút ngắn nhiều so với trước để tránh biến chứng nhiễm trùng cho bệnh nhân Số ngày lưu ống lâu nguy nhiễm trùng nội sọ cao(2) Diễn tiến bệnh sau rút dẫn lưu não thất Bảng Diễn tiến bệnh sau rút DLNTRN Diễn tiến bệnh Ổn định Đặt lại DLNTRN Đặt shunt não thất-ổ bụng Tử vong Tổng Số ca 37 46 Tỉ lệ (%) 80,43 4,35 2,17 13,05 100 Trong 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sau rút DLNTRN đa số bệnh nhân ổn định tốt chiếm tỉ lệ 80,43%, có trường hợp phải đặt DLNTRN, trường hợp chuyển sang đặt dẫn lưu não thất ổ bụng (VP shunt), có trường hợp tử vong (13,05%) Như định đặt DLNTRN có hiệu điều trị, tránh việc không cần thiết đặt VP shunt cho bệnh nhân Biến chứng nhiễm trùng nội sọ Bảng Biến chứng nhiễm trùng nội sọ Viêm Viêm Áp xe Tụ màng não thất não mủ não mủ Số trường hợp Tỉ lệ (%) Không nhiễm trùng 0 42 8,69 0 91,31 Các biến chứng gặp sau phẫu thuật DLNTRN nhiễm trùng, tụt ống, tụ máu, tụ dịch Trong nghiên cứu nhiều biến chứng nhiễm trùng với tỉ lệ viêm màng não 8,69% (4 trường hợp), khơng có trường hợp bị tụ mủ, áp xe não hay viêm não thất (kết chụp CT Scan sọ não khơng có biểu tăng quang bất thường thành não thất) Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Tác giả Cheng H Lo (2007) K E Lyke (2001) Chúng (2012) Thời điểm xuất nhiễm trùng (ngày) 5,5 8,5 Trong nghiên cứu có trường hợp bị VMNM, chiếm 8,69%, bắt đầu xảy vào ngày thứ đến ngày thứ sau đặt ống dẫn lưu não thất, trung bình vào ngày thứ Kết phù hợp với tác giả Cheng H Lo(4), K E Lyke(5) Mark S Greenberg(2), nhiễm trùng thường xảy sau ngày tỉ lệ lên tới 42% vào ngày thứ 11 q trình lưu ống Điều có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sàng, có định nên rút ống DLNTRN trước ngày để tránh biến chứng nhiễm trùng, ống DLNTRN để lâu, tăng nguy nhiễm trùng cho bệnh nhân(2) Vi trùng gây bệnh Trong trường hợp viêm màng não mủ, trường hợp cấy DNT âm tính, có trường hợp (25%) cấy vi trùng dương tính Bảng Bảng so sánh tỉ lệ cấy DNT dương tính Tác giả Hồng Văn Minh (2004) K E Lyke (2001) Mohamad Azhari Omar (2010) Chúng (2012) Tỉ lệ cấy DNT dương tính (%) 26,92 82 89 25 So với nghiên cứu tác giả Mohamad A Omar(6) tỉ lệ cấy DNT dương tính 25/28 = 89%, cịn theo tác giả K E Lyke(5) tỉ lệ 9/11 = 82% Tỉ lệ cấy vi trùng dương tính lơ nghiên cứu chúng tơi cịn thấp, tỉ lệ 25%, tương đương với nghiên cứu tác giả Hoàng Văn Minh 2004(3) Điều điều kiện làm xét nghiệm chúng tơi cịn hạn chế, điều quan trọng bệnh nhân sử dụng kháng sinh mạnh trước kéo dài sau phẫu thuật, tỉ lệ cấy DNT âm tính cao(1) Kết cấy DNT xác định vi trùng gây bệnh Klebsiella sp.,vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện nặng nề thường gặp khoa săn sóc tích 241 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cực, nhạy với kháng sinh Meropenem, Ertapenem Imipenem, phù hợp với y văn cơng trình nghiên cứu trước(4,6) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất khoa Hồi sức ngoại thần kinh khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy biến chứng nhiễm trùng nội sọ khoảng thời gian từ tháng 07/2011 đến tháng 05/2012, rút số kết luận sau: Biến chứng nhiễm trùng nội sọ Trong nghiên cứu chúng tôi, định đặt dẫn lưu não thất ngồi có lứa tuổi (2-76 tuổi) có giới nam nữ với tỉ lệ 1,3: Chỉ định đặt dẫn lưu não thất phổ biến sau phẫu thuật lấy u não (78,26%), tỉ lệ thấp sau chấn thương (6,52%) đột quị (15,22%) Về biến chứng nhiễm trùng nội sọ, có trường hợp bị viêm màng não mủ, chiếm tỉ lệ 8,69% Khơng có trường hợp bị viêm não thất, tụ mủ hay áp xe não Thời điểm xuất nhiễm trùng Trong nghiên cứu này, ống dẫn lưu não thất lưu từ đến 12 ngày, trung bình 5,7±2,6 ngày Biến chứng nhiễm trùng xảy vào ngày thứ đến ngày thứ trình lưu ống, trung bình vào ngày thứ Dấu hiệu giúp nhận biết sớm nhiễm trùng sốt tỉ lệ đường dịch não tủy/đường huyết < 0,4 lệ 25%) Vi trùng gây bệnh Klebsiella spp nhạy với kháng sinh Meropenem, Ertapenem Imipenem, kháng với kháng sinh thường sử dụng điều trị viêm màng não Ampicilline, Cefepim, Ceftazidime, Ceftriaxone Cefoperazole Kháng sinh chọn lựa để điều trị trường hợp Meropenem, nhiên bệnh nhân tử vong sau ngày điều trị kháng sinh Nguyên nhân tình trạng nặng nề VMNM kết hợp với tình trạng nặng sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Dennis LK, Fauci AK (2010), “Meningitis, Encephalitis, Brain abscess and Empyema”, Harrison’s Infectious Diseases, 17:303332 Greenberg MS (2010), Handbook of Neurosurgery, Greenberg MS, Themie, 207-208,869-871, Hoàng Văn Minh (2004), “Nghiên cứu biến chứng viêm màng não mủ sau mổ máu tụ sọ chấn thương”.Luận văn thạc sỹ Y học, ĐH Y Dược Tp.HCM Lo CH, Spelman D, Bailey M, Cooper DJ, Rosenfeld JV, Brecknell JE (2007), “External ventricular drain infections are indepent of drain duration: an argument against elective revision”, J Neurosurg 106(3):378-383 Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA; O'Brien M, Chotani R, Perl TM (2001) “Ventriculitis Complicating use of Intraventriculor Catheters in Adult Neurosurgical patients”, Oxford Journals Medicine clinical infectous diseases 33(2):2028-2033 Omar MA, Mohd Haspani MS (2010) “The risk factor of external ventricular drainage- related infection at hospital Kualua Lumpur”, Malaysian J Med Sci 17(3)48-54 Scheldt MW (1994), “Bacterial meningitis and brain abcess”, Harrison’s principle of Internal of medicine, 13th edition, pp 2296-2302 Trần Quang Vinh (2004), “Đo theo dõi áp lực sọ khoa Hồi sức Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội nghị tổng kết 10 năm chấn thương thần kinh, tr 46-47 Vũ Anh Nhị (2001) “Nhiễm Trùng Mủ Hệ Thần Kinh Trung Ương-Tai biến mạch máu não” Thần kinh học lâm sàng điều trị NXB Mũi Cà Mau, tr.44-133, tr.396-421 Vi trùng gây bệnh đáp ứng điều trị Trong trường hợp bị viêm màng não mủ, có trường hợp cấy DNT dương tính (tỉ 242 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh