1 Đặt vấn đề Trọng lợng trẻ sinh hệ phối hợp phát triển phần thai tuổi thai Đánh giá trọng lợng theo tuổi thai quan trọng chúng yếu tố định để thầy thuốc có chủ định nên tiếp tục hay đình thai nghén cho có lợi cho mẹ thai Cũng thực tế có mối liên hệ chặt chẽ yếu tố: träng lỵng thai, ti thai, tØ lƯ tư vong, tØ lệ bệnh tật chất lợng dân số Ví dụ cân nặng trẻ sinh lớn có liên quan biến chứng lúc sinh, giảm nguy bệnh tim mạch tăng huyết áp lúc lớn nhng lại tăng nguy béo phì [35] Trọng lợng trẻ sinh mang tính đặc trng sắc tộc Hình thức nhân chủng học dân tộc có tính đặc hiệu chi phèi bëi di trun 65 - 87% [21] TrỴ da đen có chân dài ngắn cân nặng sinh khác so với trẻ da trắng [32] Đờng kính lỡng đỉnh (ĐKLĐ) tơng ứng tuổi thai thai Châu Âu Việt Nam sai khác nhiều [4], [9] Cùng giá trị ĐKLĐ nhng chiều dài xơng đùi (CDXĐ) thai Châu Âu lớn Việt Nam [9] Chiều dài xơng dài chi có giá trị tuyệt đối khác có ý nghĩa [7] Trọng lợng trẻ sinh thay đổi theo thời điểm Tình hình kinh tế xà hội ảnh hởng đến trọng lợng trẻ sinh [7] ảnh hởng thái độ, kiến thức, điều kiện chăm sóc thai kỳ bà mẹ [66] Sự khác biệt dinh dỡng hệ thống chăm sóc sức khoẻ dẫn đến khác biệt chiều dài cân nặng dân số [24] Johar cho tăng đáng kể tỉ lệ trẻ sinh > 4000g từ 14, 15 năm qua [54] Trọng lợng trung bình trẻ sơ sinh 40 tuần Việt Nam qua năm 1985, 1995, 1998, 2001 3123g, 3024 - 3100g, 3184g vµ 3200g [4], [12], [18], [3], [14] Cả hai công trình Campbell, Newman Varma ngời Anh công bố cách năm nhng có chênh lệch ĐKLĐ 2,7mm - 4mm thai 33 tuần [9] Tại Việt Nam sau 11 năm tiến hành nghiên cứu tơng tự ĐKLĐ chênh lệch 0,4 1,6mm lúc thai 32, 36 tuần [9] Chính yếu tố đặc trng dân tộc nên lấy biểu đồ phát triển, tuổi thai qua số đo vào công thức tính trọng lợng thai qua số đo siêu âm nớc dùng cho nớc khác Chính yếu tố đặc trng thời điểm nên sau khoảng thời gian nớc phải làm lại biểu đồ Mỹ từ năm 1900 đến năm 2000 đà thực lần nghiên cứu Cùng với thay đổi xà hội tiến nh vũ bÃo phơng tiện chẩn đoán hình ảnh có siêu âm Siêu âm chiều xuất từ năm 1991, nớc có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu ớc lợng trọng lợng thai qua siêu âm chiều [80], [85] đơn giản xác qua đo thể tích cánh tay thể tích đùi [77], [80], [85] Tại Việt Nam máy siêu âm chiều đà xuất rộng rÃi đến thành phố tỉnh huyện thị Tuy nhiên bác sỹ dùng nh phơng tiện hữu hiệu để khảo sát tật thai, Việt Nam cha có công trình nghiên cứu đánh giá hiệu ớc lợng trọng lợng thai qua số đo thể tích cánh tay thể tích đùi siêu âm chiều Mong muốn nghiên cứu nhằm chọn lọc đợc phơng pháp tính trọng lợng thai, tuổi thai qua số đo siêu âm cho đơn giản, dễ thực hiện, xác, phù hợp thời điểm gần với điều kiện có sở chẩn đoán Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Ước lợng trọng lợng thai tuổi thai qua số đo thai nhi * siêu âm hai ba chiều trớc sinh Mục tiêu cụ thể: Xác định trọng lợng thai 1.1 Xác định mối tơng quan cao số đo phần kết hợp nhiều phần thai nhi siêu âm trọng lợng thai 1.2 Lập biểu đồ phát triển trọng lợng thai thông qua số đo có mối tơng quan cao đợc chọn lọc để áp dụng lâm sàng Xác định tuổi thai 2.1 Xác định mối tơng quan cao số đo phần kết hợp nhiều phần thai nhi siêu âm tuổi thai 2.2 Lập biểu đồ phát triển tuổi thai thông qua số đo có mối tơng quan cao đợc chọn lọc để áp dụng lâm sàng * Các số đo thai nhi qua siêu âm thực nghiên cứu gồm: 1.ĐKLĐ, §KCT, CVV§, DT§, CVN, §KNB, §KTSB, §KTBB, DTB, 10 CVVB, 11, CDXCT, 12 CDXĐ, 13 TTT, 14 TTCT, 15, TTĐ Chơng Tổng quan tài liệu Siêu âm sóng dao động học có tần số cao 16.000Hz tai ngời nghe đợc Khác với dao động điện từ gây từ trờng ảnh hởng đến ngời Một tính chất siêu âm phản xạ siêu âm theo định luật quang hình học đợc áp dụng vào chẩn đoán có giá trị mà không nguy hại cho thai phụ thai nhi 1.1 Tác động sinh học siêu âm Tác động sinh học siêu âm đà đợc nghiên cứu kỹ trớc áp dụng kỹ thuật siêu âm vào chẩn đoán từ đầu thập niên 50 kỷ XX Các tác giả đà sử dụng nguồn siêu âm tần số từ 3,5 đến 10MHz chẩn đoán cờng độ từ 0,01 đến 0,02 W/cm (gấp 10 lần so với siêu âm chẩn đoán) Nguồn phát liên tục với thời gian từ 1giờ - 10 (dài gấp 20 lần thời gian sử dụng chẩn đoán) Nguồn siêu âm có đặc điểm đợc chiếu vào tế bào non [33], chiÕu vµo bé phËn sinh dơc [78], chiÕu vµo bào thai [82] vào tế bào máu sinh vật [48] kết luận siêu âm hại cho tế bào sinh vật, không ảnh hởng đến phân chia tế bào nhiễm sắc thể Năm 1992 Reece cộng [73] kiểm tra tác động siêu âm môi trờng sinh vật kết luận siêu âm tác hại sinh học Phan Trờng Duyệt sau thời gian sử dụng > 28 năm từ năm 1975 viện Bảo vệ Bà Mẹ Trẻ Sơ Sinh cịng cha cã b»ng chøng ¶nh hëng thai cđa siêu âm [5] Nhiều tác giả giới đà chứng minh thống cho rằng: siêu âm phơng tiện hữu hiệu nhất, có giá trị để đánh giá phát triển thai suốt trình thai nghén nh: tuổi thai, cân nặng thai, sống thai, chẩn đoán dị dạng thai 1.2 Các phơng pháp siêu âm đợc sử dụng chẩn đoán 1.2.1 Phơng pháp A Là siêu âm chiều, đợc sử dụng khoa thần kinh, đợc sử dụng sản khoa 1.2.2 Phơng pháp B Là siêu âm hai chiều, mode B thông thờng đầu dò có độ nhạy để thu đợc âm vang có biên độ mạnh Volt nên hình ảnh thu đợc thiếu chi tiết Trong mode B màu xám: đầu dò có độ nhạy để thu đợc âm vang yếu có biên độ từ 100mV hình ảnh thu đợc rõ 1.2.3 Phơng pháp chuyển động theo thời gian - TM (Mode TM) Ngời ta sử dụng ghi hình chuyển động theo hớng định để tín hiệu thu đợc trải dài ảnh giống nh bút ghi mạch trục giấy lăn tròn Nh vật cố định cho đờng biểu diễn đờng thẳng, vật di động đợc biểu diễn dới dạng hình sin [5] Phơng pháp đợc sử dụng để nghiên cứu hoạt động tim van tim 1.2.4 Phơng pháp siêu âm nhìn hình ảnh tức (Real time) [5] Các phận áp điện làm nhiệm vụ phát thu nguồn siêu âm khuếch đại biến đổi thành nhiều hình giây tạo hình ảnh động ống nghiệm dao động Phơng pháp có nhiều u điểm vừa đo kích thớc nhận dạng đợc vật quan sát tĩnh động cách nhanh chóng 1.2.5 Siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler [5] Néi dung cđa hiƯu øng Doppler lµ sù thay đổi tần số âm vang phản xạ với tần số nguồn siêu âm phát ban đầu Khi nguồn siêu âm gặp mặt phẳng di động làm thay đổi khoảng cách nguồn phát siêu âm mặt phẳng Nếu tổ chức chuyển động hớng nguồn siêu âm tần số âm vang phản xạ thu đợc cao ngợc lại 1.2.6 Siêu âm chiều [5] Phơng pháp siêu âm hai chiều hình ảnh tức (Real time) cho phép quan sát đợc toàn mặt cắt lớp vật quan sát mặt phẳng có hai chiều Nếu di động đầu dò theo hớng gần ngang với mặt phẳng ta lần lợt thu đợc hình ảnh mặt phẳng khác (quét đầu dò trục) Tập hợp hình ảnh mặt cắt nói ta đợc hình chiều Việc tập hợp hình ảnh đợc tiến hành phận lu hình máy tính máy siêu âm ba chiều Hình 1.1: Sơ đồ hình siêu âm chiều từ đầu dò ghép cong Muốn có hình ảnh chiều vị trí quan sát cần qua bớc [5], [2]: 1 Thực chuyển đổi số qua đặc điểm âm vang phát xạ trình siêu âm qua vùng quan sát Chính âm vang phản xạ tạo nên hình ảnh cắt lớp tức (Real time) vùng quan sát Chuyển dịch nguồn siêu âm qua toàn vùng quan sát cách quét nguồn siêu âm (2 chiều nhìn hình ảnh tức thì) trục Đặc điểm tia phản xạ mặt quét qua khoảng thời gian đợc chuyển đổi thành thông số có liên quan đến tốc độ, biên độ sóng siêu âm bị giảm trình siêu âm xuyên qua vùng quan sát Ghi nhớ lu trữ số liệu đồng thời bổ sung số liệu phần trống số liệu nguồn siêu âm không đợc điều khiển cắt qua Biểu đồ số liệu thành hình ảnh siêu âm chiều: số liệu ghi nhớ biểu thị đặc điểm điểm quan sát vùng nghiên cứu, ngợc lại số liệu chuyển đổi lại thành hình ảnh tơng xứng tạo nên hình ảnh chiều Các yếu tố ảnh hởng đến hình ảnh siêu âm chiều sản khoa [5] Khi môi trờng có mật độ khác tạo đợc hệ số phản xạ cao Hệ số phản xạ cao phản xạ siêu âm mạnh, hình rõ nét Siêu âm chẩn đoán cho hình rõ nét quan sát quan có độ đậm đặc cao: tổ chức xơ, cơ, xơng nằm quan cận có III.13 TTT Thể tích thai đợc tính theo c«ng thøc [69] V = D3 + 2( √ B )3 víi V: thĨ tÝch thai (cm3) D: §KL§ thai (mm) B: DTB thai (cm2) III.14 TTCT - Đầu dò đặt song song trục xơng cánh tay cho hình ảnh mật độ xơng đùi - Quay đầu dò vuông góc trục xơng cánh đầu xơng 3mm cắt mặt cắt xơng - Máy xử lý cho kết thể tích cánh tay III.15 TTĐ - mặt cắt đo chiều dài xơng đùi - Quay đầu dò vuông góc trục xơng cánh đầu để đo chiều dài xơng đùi 4mm - Thể tích đùi đợc tính từ mặt cắt qua máy siêu âm chiều Phụ lục C¸ch tÝnh chØ sè kappa [11], [67] C¸ch tÝnh hệ số Kappa[11], [67]: Từ giá trị trung bình tính đợc (X), tính khoảng tin cậy: X U0,025 Se với X: giá trị trung bình U0,025: mức phân vị chuẩn độ tin cậy 95% Se: độ lệch chuẩn Sau so sánh số đo hai nhà lâm sàng, nếu: - Số đo < X - U0,025Se: sai lƯch díi - Sè ®o > X + U0,025 Se: sai lệch - Số đo khoảng từ X - U0,025 Se đến X + U0,025 Se phù hợp thang điểm Kappa 0,0 - 0,2: phù hợp Ýt 0,21 - 0,4: phï hỵp thÊp 0,41 - 0,6: phù hợp vừa 0,61 - 0,8: phù hợp 0,81 - 1,0: phï hỵp cao Phơ lơc PhiÕu thu thập số liệu I Phần hành - Họ tên sản phụ: Năm sinh - Nghề nghiệp sản phụ: NghỊ nghiƯp chång: Lao ®éng trÝ ãc Lao ®éng trÝ óc Lao động chân tay Lao động chân tay Nghề khác Nghề khác - Địa chỉ: Thành thị Nông thôn - Tiền căn: Bệnh nội khoa Bệnh ngoại khoa Sản khoa: PARA Cân nặng lần trớc Phơng pháp sinh II Phần khám Tổng quát Cân nặng Tăng cân thai kú ChiỊu cao Phï Cã Kh«ng Hut ¸p Kh¸m thai BCTC VB Cỉ tư cung : xóa mở đóng kín Ngôi thai: Cha lọt §é lät - - - 1 3 Xét nghiệm: Máu: Hồng cầu Bạch cầu Hemoglobin Công thức bạch cầu Đờng huyết Nớc tiểu: 10 số Khám siêu âm - Xác định hay thai - Hoạt động tim thai - Ngôi thai - Nớc ối - Bánh nhau: Vị trí bám Độ trởng thành - Số đo phần thai: §KL§ §KNB 11 CDXCT §KCT §KTSB 12 CDX§ CVV§ §KTBB 13 TTT DT§ DTB 14 TTCT CVN 10 CVVB 15 TT§ III Số liệu quanh sinh Phơng pháp: Sinh mổ Sinh thêng Sinh cã can thiƯp thđ tht thiƯp: Tình trạng bé: - Apar 1' = 5' = loại can - Bé trai gái - Cân nặng sau làm rốn - Độ trởng thành - Có bất thờng: có Loại bất thờng: Phụ lục không Biểu bên trẻ sơ sinh đủ tháng sơ sinh thiếu tháng [ 1] Biểu trẻ sơ sinh đủ tháng Cân nặng > 2500 g ( theo WHO) ChiỊu dµi > 45 cm (theo WHO) Da hồng hào mềm mại, lông tơ, lớp mỡ dới da đà phát triển toàn thân, có cục mỡ Bichard, không thấy rõ mạch máu dới da Vùng sắc tố vú khoảng 10mm, núm vú nhô lên hoảng 2mm Tóc mềm dài > 2cm, móng chi dài trùm ngón Trẻ n»m c¸c chi t thÕ gÊp Sinh dơc đà đầy đủ: trẻ trai tinh hoàn nằm hạ nang, trẻ gái môi lớn đà phát triển, che kín môi nhỏ Trẻ khóc to, vận động chi tốt, số phản xạ bẩm sinh dơng tính: phản xạ bú, Moro, Robisson (cầm nắm), bớc tự động Trẻ đẻ đủ tháng khoẻ mạnh có đặc điểm phát triển thể nh: tỉ lệ phần thể: đầu to (25% chiều dài), lng thẳng (45% chiều dài), chi ngắn, chi dới gần nh (1/3 chiều dài thể) 10 Vòng đầu 32 - 34cm lớn vòng ngực - 2cm 11 Hai thóp mở Thóp trớc khoảng 2,5 - 3cm, kín trẻ 15 - 18 tháng (sớm 12 tháng), đờng liên khớp đỉnh < 0,5cm, kín dần tháng đầu Thép sau thờng kín tháng đầu Biểu trẻ sơ sinh thiếu tháng theo Finton [1] §iĨm Tỉ chøc vó ≤5 - 10 10 10 Đầu vú Khó nhìn thấy Xác định rõ Nổi cao khoảng 2mm Nổi cao Mạch máu dới da Thấy rõ mạch máu lớn bụng Nhìn thấy số mạch máu nhỏ Rất mạch máu không nhìn thấy Tóc Mềm nh len Dày mỵt > 2cm > 3cm Mãng tay Cha trïm kÝn ®Çu ngón tay Trïm kÝn nhng cha râ Trïm kÝn đầu ngón chân phân biệt rõ đầu móng Trùm kín đầu ngón chân phân biệt rõ đầu móng Sụn vành tai Không có sụn phần dới vành tai Sụn phần dới mềm Sụn phần vành tai Sụn toàn vành tai Độ ve vảy vành tai (- ) ( ) (+) (+) Nếp da lòng bàn chân (- ) 1/3 phía ngón 2/3 bàn chân Rõ toàn Cách đánh giá: 2mm điểm : 27 tuần điểm : 28 tuần điểm : 29 tuần 10 điểm : 30 tuần 11 điểm : 31 tuần 12 điểm : 32 tuần 13 - 14 điểm : 33 tuần 15 điểm : 34 tuần 16 điểm : 35 tuần 17 điểm : 36 tuần Mục lục Đặt vÊn ®Ị .1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Tác động sinh học siêu âm 1.2 .Các phơng pháp siêu âm đợc sử dụng chẩn đoán 1.2.1 Phơng pháp A .5 1.2.2 Phơng pháp B .5 1.2.3 Phơng pháp chuyển động theo thời gian - TM .5 1.2.4 Phơng pháp siêu âm nhìn hình ảnh tức .5 1.2.5 Siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler .5 1.2.6 Siêu âm chiều 1.3 Các phơng pháp ớc lợng trọng lợng thai 1.3.1 Phơng pháp ớc lợng trọng lợng thai siêu âm .9 1.3.2 Các phơng pháp ớc lợng trọng lợng thai siêu âm .10 1.3.3 Các phơng pháp tính tuổi thai 21 1.3.4 Kiểm định kết 29 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 30 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 2.2 Đối tợng nghiên cứu 30 2.2.1 Tiªu chuÈn chän läc 30 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .30 2.3 Phơng pháp nghiên cứu 31 2.3.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 31 2.3.2 Số lợng đối tợng 31 2.3.3 Quá trình thu thËp sè liÖu 32 2.3.4 Kiểm định độ xác phơng pháp đợc chọn läc 34 2.3.5 Chỉ tiêu đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 36 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 38 Chơng 3: Dự kiến kết nghiên cứu .40 3.1 Các đặc điểm đối tợng nghiên cứu 40 3.2 Kết nghiên cứu phần chẩn đoán cân nặng thai tử cung .44 3.2.1 Hµm số tơng quan số đo cân nặng thai .44 3.2.2 Hàm số tơng quan số đo kết hợp cân nặng thai .45 3.2.3 Bảng giá trị mối tơng quan số đo phần thai cân nặng thai theo đờng bách phân - 10 - 50 - 90 - 95 .45 3.3 Kết nghiên cứu phần chẩn đoán tuổi thai tö cung 46 3.3.1 Hàm số tơng quan số đo thai tuổi thai 46 3.3.2 Hµm sè tơng quan số đo kết hợp với tuổi thai47 3.3.3 Bảng giá trị mối tơng quan số đo phần thai tuổi thai theo đờng bách ph©n - 10 50 - 90 - 95 47 3.4 Chän läc phơng pháp siêu âm có hàm số tơng quan tơng øng víi hƯ sè t¬ng quan cao nhÊt 48 3.4.1 Đối với cân nặng 48 3.4.2 §èi víi ti thai 48 3.5 Kiểm định độ tin cậy phơng pháp đợc chọn lọc 48 3.5.1 Cân nặng tính theo phơng pháp đợc chọn lọc cân nỈng thùc tÕ 48 3.5.2 Phân theo tính theo phơng pháp đợc chọn lọc vµ ti thai thùc tÕ 49 3.6 Bảng giá trị số đo (đợc chọn lọc) biểu đồ tơng quan tơng ứng cân nặng thai, tuổi thai 49 3.6.1.Phân bố theo đờng bách phân vị - 10 - 50 - 90 95 số đo thai cân nặng 49 3.6.2 Biểu đồ tơng quan số đo thai cân nặng thai .50 3.6.3 Phân bố theo đờng bách phân vị - 10 - 50 - 90 95 số đo thai tuổi thai 50 3.6.4 Biểu đồ tơng quan số đo thai tuổi thai 50 Chơng 4: Dự kiến bàn luËn 51 Dù kiÕn kÕt luËn 52 KÕ ho¹ch tiÕn hành nơi tiến hành đề tài 53 Dự trï kinh phÝ 53 Những điểm dự kiến đợc 54 chøng minh sau nghiªn cøu 54 Tài liệu tham khảo Phụ lục Các chữ viÕt t¾t BCTC : BỊ cao tư cung CDXC : Chiều dài xơng chày CDXCT : Chiều dài xơng cánh tay CDĐM : Chiều dài đầu mông CDXĐ : Chiều dài xơng đùi CLS : Cận lâm sàng cm : centimet CVVB : Chu vi vòng bụng CVVĐ : Chu vi vòng đầu CVN : Chu vi ngực DTB : Diện tích bụng DTVĐ : Diện tích vòng đầu ĐKCT : Đờng kính chẩm trán ĐKLĐ : Đờng kính lỡng ®Ønh §KNB : §êng kÝnh ngang bơng §KTSB : §êng kÝnh tríc sau bơng g : gram KTC : Kho¶ng tin cậy LS : Lâm sàng mm : milimet TB : Trung bình TTCT : Thể tích cánh tay TTĐ : ThĨ tÝch ®ïi TTT : ThĨ tÝch thai VB : Vòng bụng Bộ giáo dục đào tạo tế Bộ y Trờng đại học Y Hà Nội Hồ Thị Thu Hằng Ước lợng trọng lợng thai Và tuổi THAI qua số đo thai siêu âm hai ba chiều Chuyên ngành Mà số : Sản khoa : 62.72.13.01 Đề cơng luận án tiến sỹ y học Ngêi híng dÉn khoa häc: GS.TS Phan Trêng Dut Hµ Nội - 2008 Bộ giáo dục đào tạo tế Bộ y Trờng đại học Y Hà Nội [ Hồ Thị Thu Hằng Ước lợng trọng lợng thai Và tuổi THAI qua số đo thai siêu âm hai ba chiều Đề cơng luận án tiến sỹ y häc Hµ Néi - 2008 ... có sở chẩn đo? ?n 4 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Ước lợng trọng lợng thai tuổi thai qua số đo thai nhi * siêu âm hai ba chiều trớc sinh Mục tiêu cụ thể: Xác định trọng lợng thai 1.1 Xác... sai số đo quan sát siêu âm chiều Lee CS [56] nghiên cứu 100 thai kỳ đánh giá trọng lợng thai siêu âm chiều so với trọng lợng thai siêu âm chiều theo công thức Hadlock với 2/3 trọng lợng thai. .. sàng Xác định tuổi thai 2.1 Xác định mối tơng quan cao số đo phần kết hợp nhi? ??u phần thai nhi siêu âm tuổi thai 2.2 Lập biểu đồ phát triển tuổi thai thông qua số đo có mối tơng quan cao đợc chọn