Ước lượng trọng lượng thai và tuổi thai qua các số đo thai nhi bằng siêu âm hai và ba chiều trước sinh

1 Đặt vấn đề Trọng lượng trẻ sinh hệ phối hợp phát triển phần thai tuổi thai Đánh giá trọng lượng theo tuổi thai quan trọng chúng yếu tố định để thầy thuốc có chủ định nên tiếp tục hay đình thai nghén cho có lợi cho mẹ thai Cũng thực tế có mối liên hệ chặt chẽ yếu tố: trọng lượng thai, tuổi thai, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh tật chất lượng dân số Ví dụ cân nặng trẻ sinh lớn có liên quan biến chứng lúc sinh, giảm nguy bệnh tim mạch tăng huyết áp lúc lớn lại tăng nguy béo phì [35] Trọng lượng trẻ sinh mang tính đặc trưng sắc tộc Hình thức nhân chủng học dân tộc có tính đặc hiệu chi phối di truyền 65 87% [21] Trẻ da đen có chân dài ngắn cân nặng sinh khác so với trẻ da trắng [32] Đường kính lưỡng đỉnh (ĐKLĐ) tương ứng tuổi thai thai Châu Âu Việt Nam sai khác nhiều [4], [9] Cùng giá trị ĐKLĐ chiều dài xương đùi (CDXĐ) thai Châu Âu lớn Việt Nam [9] Chiều dài xương dài chi có giá trị tuyệt đối khác có ý nghĩa [7] Trọng lượng trẻ sinh cịng thay đổi theo thời điểm Tình hình kinh tế xã hội ảnh hưởng đến trọng lượng trẻ sinh [7] ảnh hưởng thái độ, kiến thức, điều kiện chăm sóc thai kỳ bà mẹ [66] Sự khác biệt dinh dưỡng hệ thống chăm sóc sức khoẻ dẫn đến khác biệt chiều dài cân nặng dân số [24] Johar cho tăng đáng kể tỉ lệ trẻ sinh > 4000g từ 14, 15 năm qua [54] Trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh 40 tuần Việt Nam qua năm 1985, 1995, 1998, 2001 3123g, 3024 - 3100g, 3184g 3200g [4], [12], [18], [3], [14] Cả hai cơng trình Campbell, Newman Varma người Anh công bố cách năm có chênh lệch ĐKLĐ 2,7mm - 4mm thai 33 tuần [9] Tại Việt Nam sau 11 năm tiến hành nghiên cứu tương tự ĐKLĐ chênh lệch 0,4 - 1,6mm lóc thai 32, 36 tuần [9] Chính yếu tố đặc trưng dân tộc nên lấy biểu đồ phát triển, tuổi thai qua số đo vào cơng thức tính trọng lượng thai qua số đo siêu âm nước dùng cho nước khác Chính yếu tố đặc trưng thời điểm nên sau khoảng thời gian nước phải làm lại biểu đồ Ở Mỹ từ năm 1900 đến năm 2000 thực lần nghiên cứu Cùng với thay đổi xã hội tiến vũ bão phương tiện chẩn đoán hình ảnh có siêu âm Siêu âm chiều xuất từ năm 1991, nước có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu ước lượng trọng lượng thai qua siêu âm chiều [80], [85] đơn giản xác qua đo thể tích cánh tay thể tích đùi [77], [80], [85] Tại Việt Nam máy siêu âm chiều xuất rộng rãi đến thành phố tỉnh huyện thị Tuy nhiên bác sỹ dùng phương tiện hữu hiệu để khảo sát tật thai, Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu ước lượng trọng lượng thai qua số đo thể tích cánh tay thể tích đùi siêu âm chiều Mong muốn nghiên cứu nhằm chọn lọc phương pháp tính trọng lượng thai, tuổi thai qua số đo siêu âm cho đơn giản, dễ thực hiện, xác, phù hợp thời điểm gần với điều kiện có sở chẩn đốn MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Ước lượng trọng lượng thai tuổi thai qua số đo thai nhi * siêu âm hai ba chiều trước sinh Mục tiêu cụ thể: Xác định trọng lượng thai 1.1 Xác định mối tương quan cao số đo phần kết hợp nhiều phần thai nhi siêu âm trọng lượng thai 1.2 Lập biểu đồ phát triển trọng lượng thai thông qua số đo có mối tương quan cao chọn lọc để áp dụng lâm sàng Xác định tuổi thai 2.1 Xác định mối tương quan cao số đo phần kết hợp nhiều phần thai nhi siêu âm tuổi thai 2.2 Lập biểu đồ phát triển tuổi thai thông qua số đo có mối tương quan cao chọn lọc để áp dng lõm sng * Các số đo thai nhi qua siêu âm thực nghiên cứu gồm: 1.ĐKLĐ, §KCT, CVV§, DT§, CVN, §KNB, §KTSB, §KTBB, DTB, 10 CVVB, 11, CDXCT, 12 CDX§, 13 TTT, 14 TTCT, 15, TT§ Chương Tổng quan tài liệu Siêu âm sóng dao động học có tần số cao 16.000Hz tai người nghe Khác với dao động điện từ gây từ trường ảnh hưởng đến người Một tính chất siêu âm phản xạ siêu âm theo định luật quang hình học áp dụng vào chẩn đốn có giá trị mà khơng nguy hại cho thai phụ thai nhi 1.1 Tác động sinh học siêu âm Tác động sinh học siêu âm nghiên cứu kỹ trước áp dụng kỹ thuật siêu âm vào chẩn đoán từ đầu thập niên 50 kỷ XX Các tác giả sử dụng nguồn siêu âm tần số từ 3,5 đến 10MHz chẩn đoán cường độ từ 0,01 đến 0,02 W/cm (gấp 10 lần so với siêu âm chẩn đoán) Nguồn phát liên tục với thời gian từ 1giờ - 10 (dài gÊp 20 lần thời gian sử dụng chẩn đốn) Nguồn siêu âm có đặc điểm chiếu vào tế bào non [33], chiếu vào phận sinh dục [78], chiếu vào bào thai [82] vào tế bào máu sinh vật [48] kết luận siêu âm khơng có hại cho tế bào sinh vật, khơng ảnh hưởng đến phân chia tế bào nhiễm sắc thể Năm 1992 Reece cộng [73] kiểm tra tác động siêu âm môi trường sinh vật kết luận siêu âm khơng có tác hại sinh học Phan Trường Duyệt sau thời gian sử dụng > 28 năm từ năm 1975 viện Bảo vệ Bà Mẹ Trẻ Sơ Sinh chưa có chứng ảnh hưởng thai siêu âm [5] Nhiều tác giả giới chứng minh thống cho rằng: siêu âm phương tiện hữu hiệu nhất, có giá trị để đánh giá phát triển thai suốt trình thai nghén như: tuổi thai, cân nặng thai, sống thai, chẩn đoán dị dạng thai 1.2 Các phương pháp siêu âm sử dụng chẩn đoán 1.2.1 Phương pháp A Là siêu âm chiều, sử dụng khoa thần kinh, Ýt sử dụng sản khoa 1.2.2 Phương pháp B Là siêu âm hai chiều, mode B thông thường đầu dị có độ nhạy để thu âm vang có biên độ mạnh Volt nên hình ảnh thu thiếu chi tiết Trong mode B màu xám: đầu dị có độ nhạy để thu âm vang yếu có biên độ từ 100mV hình ảnh thu rõ 1.2.3 Phương pháp chuyển động theo thời gian - TM (Mode TM) Người ta sử dụng ghi hình chuyển động theo hướng định để tín hiệu thu trải dài ảnh giống bút ghi mạch trục giấy lăn trịn Như vật cố định cho đường biểu diễn đường thẳng, vật di động biểu diễn dạng hình sin [5] Phương pháp sử dụng để nghiên cứu hoạt động tim van tim 1.2.4 Phương pháp siêu âm nhìn hình ảnh tức (Real time) [5] Các phận áp điện làm nhiệm vụ phát thu nguồn siêu âm khuếch đại biến đổi thành nhiều hình giây tạo hình ảnh động ống nghiệm dao động Phương pháp có nhiều ưu điểm vừa đo kích thước nhận dạng vật quan sát tĩnh động cách nhanh chóng 1.2.5 Siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler [5] Nội dung hiệu ứng Doppler thay đổi tần số âm vang phản xạ với tần số nguồn siêu âm phát ban đầu Khi nguồn siêu âm gặp mặt phẳng di động làm thay đổi khoảng cách nguồn phát siêu âm mặt phẳng Nếu tổ chức chuyển động hướng nguồn siêu âm tần số âm vang phản xạ thu cao ngược lại 1.2.6 Siêu âm chiều [5] Phương pháp siêu âm hai chiều hình ảnh tức (Real time) cho phép quan sát toàn mặt cắt lớp vật quan sát mặt phẳng có hai chiều Nếu di động đầu dị theo hướng gần ngang với mặt phẳng ta thu hình ảnh mặt phẳng khác (quét đầu dò trục) Tập hợp hình ảnh mặt cắt nói ta hình chiều Việc tập hợp hình ảnh tiến hành phận lưu hình máy tính máy siêu âm ba chiều Hình 1.1: Sơ đồ hình siêu âm chiều từ đầu dị ghép cong Muốn có hình ảnh chiều vị trí quan sát cần qua bước [5], [2]: Thực chuyển đổi số qua đặc điểm âm vang phát xạ trình siêu âm qua vùng quan sát Chính âm vang phản xạ tạo nên hình ảnh cắt lớp tức (Real time) vùng quan sát Chuyển dịch nguồn siêu âm qua toàn vùng quan sát cách quét nguồn siêu âm (2 chiều nhìn hình ảnh tức thì) trục Đặc điểm tia phản xạ mặt quét qua khoảng thời gian chuyển đổi thành thơng số có liên quan đến tốc độ, biên độ sóng siêu âm bị giảm trình siêu âm xuyên qua vùng quan sát Ghi nhớ lưu trữ số liệu đồng thời bổ sung số liệu phần trống khơng có số liệu nguồn siêu âm không điều khiển cắt qua Biểu đồ số liệu thành hình ảnh siêu âm chiều: số liệu ghi nhớ biểu thị đặc điểm điểm quan sát vùng nghiên cứu, ngược lại số liệu chuyển đổi lại thành hình ảnh tương xứng tạo nên hình ảnh chiều Các yếu tố ảnh hưởng đến hình ảnh siêu âm chiều sản khoa [5] Khi môi trường có mật độ khác tạo hệ số phản xạ cao Hệ số phản xạ cao phản xạ siêu âm mạnh, hình rõ nét Siêu âm chẩn đốn cho hình rõ nét quan sát quan có độ đậm đặc cao: tổ chức xơ, cơ, xương nằm quan cận có độ đậm đặc thấp như: tổ chức gan, nhu mô thận, não đặc biệt chất dịch Siêu âm chiều thai rõ nét khi: Khối lượng nước ối thai tăng tạo hình rõ nét Vị trí nằm thai cho phận nghiên cứu tiếp xúc khoang ối rộng Thành bụng người mẹ: tổ chức mỡ dày ảnh hưởng đến nguồn siêu âm tới, làm cho phản xạ âm vang thai nước ối đi, toàn hình bị mờ Độ phân giải máy: chất lượng hình ảnh chuyển từ kỹ thuật số mặt phẳng biểu thị số lượng pixel 1cm Hiện hình ảnh phẳng đạt từ 4,5 triệu - triệu pixel Siêu âm chiều có nhờ tiến bé công nghệ siêu âm kỹ thuật tin học Việc xây dựng hình ảnh siêu âm dạng hình khối ghép nối hình ảnh siêu âm hai chiều thơng qua xử lý hình ảnh có máy siêu âm Chính mà làm siêu âm chiều phải bắt đầu siêu âm chiều bình thường để xem cách tổng thể thai nhi, đánh giá phát triển thai, phát quan phận thai nghi ngờ có bất thường cần làm rõ để khẳng định chẩn đoán Như nghiên cứu tiến hành dễ dàng qua siêu âm chiều ghi nhận số liệu, sau tiếp tục dùng siêu âm chiều để đo thể tích cánh tay thể tích đùi 1.3 Các phương pháp ước lượng trọng lượng thai Trọng lượng thai thay đổi nhanh thai kỳ - Từ tuần thứ - 20: trọng lượng thai tăng khoảng 60 lần - Tuần thứ 20 đến đủ tháng tăng khoảng lần Trọng lượng thai tăng nhanh tháng cuối Trung bình tăng khoảng 2000g [13], [20] - Tuần 25 - 28 trọng lượng thai gần 1100g, sau tháng tăng thêm 700g đến đủ tháng trọng lượng thai 3000 - 3200g 10 1.3.1 Phương pháp ước lượng trọng lượng thai siêu âm 1.3.1.1 Các cơng trình nước ngồi - Trước năm 1958: phương pháp sử dụng để chẩn đoán cân nặng thai nghèo nàn Vài tác giả [84] có đề cập liên quan creatinine nước ối cân nặng thai không nêu hệ số tương quan - Năm 1972 Ong HC, Sen DK [65] áp dụng lâm sàng; cân, đo, sờ, nắn bụng sản phụ để ước lượng cân nặng thai tử cung phụ thuộc tính chủ quan - Cơng thức Mc Donald [41] P = (BCTC + VB)/4 x 100 với P: trọng lượng thai nhi tính g BCTC, VB: tính cm - Cơng thức Johnson: P = (BCTC - n) x 155 Với P: trọng lượng thai tính g BCTC: cm Điều kiện: n = 11 độ lọt từ +1, +2; n = 12 độ lọt từ -3 đến 1.3.1.2 Các cơng trình Việt Nam - Cơng thức Bùi Thái Hương 1983 [10] P = 123 BCTC - 777 với P: trọng lượng thai nhi tính g BCTC: tính cm - Cơng thức Nguyễn Thị Thúy Hương Phan Quang Hiếu [11] P = (BCTC x 55) + (VB x 15) + nc với: c = BCTC  32 c = 45 BCTC  33