1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cầm máu đông máu không phải là một vấn đề mới nhưng luôn giữ vị trí quan trọng trong các bệnh lý của chuyên khoa Huyết học Các rối loạn đông cầm máu đã được nghiên cứu ở cả Việt[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cầm máu - đông máu vấn đề giữ vị trí quan trọng bệnh lý chuyên khoa Huyết học Các rối loạn đông cầm máu nghiên cứu Việt Nam giới, nhiều chuyên ngành y khoa khác Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Huyết học…, nhiều đối tượng bệnh nhân xơ gan [1], [12], tăng lipid máu [25], sốt rét [8], lơxêmi cấp dòng tủy [57], trẻ nhiễm khuẩn huyết [6], phụ nữ có thai [15], bệnh nhân bỏng [71], bệnh nhân đái tháo đường type có tăng huyết áp[9] cho thấy phạm vi ảnh hưởng rộng lớn vấn đề Bình thường, thể người ln có khả tự điều hịa hệ thống cầm máu - đơng máu - tiêu sợi huyết cách tinh vi nhằm đảm bảo sinh tồn giữ cho hệ thống trạng thái thăng động Khi trạng thái bị phá vỡ, rối loạn đông máu xảy với hai biểu chủ yếu chảy máu huyết khối, chảy máu đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh Đặc biệt trường hợp bệnh nhân cần tiến hành phẫu thuật, làm để phát sớm rối loạn đông máu tiềm ẩn, hạn chế tai biến chảy máu? Đó câu hỏi xúc đặt cho nhà Huyết học phẫu thuật viên Do đó, từ năm 1980, Trung tâm Huyết học Truyền máu Thành phố Hồ Chí Minh đề phác đồ khảo sát đơng máu tồn hay phịng chống chảy máu, với việc áp dụng có hệ thống xét nghiệm đông máu tiền phẫu (TS, TQ, TCK) [5] Đến năm 2003, Viện Huyết học Truyền Máu bệnh viện Bạch Mai định triển khai xét nghiệm đông máu gồm xét nghiệm PT, APTT, Fibrinogen SLTC Bộ xét nghiêm trở thành xét nghiệm thường quy cho tất bệnh nhân trước tiến hành phẫu thuật Cùng với tiến kỹ thuật xét nghiệm đông cầm máu, ngành Truyền máu với chế phẩm máu đa dạng chất lượng góp phần khơng nhỏ thành cơng điều trị dự phòng chảy máu trước phẫu thuật Ở Việt Nam có số tác giả nghiên cứu rối loạn đông cầm máu, song từ áp dụng xét nghiệm đông máu đến chưa có đề tài nghiên cứu giá trị xét nghiệm việc phòng ngừa tai biến chảy máu, thực tế cho thấy có trường hợp tai biến chảy máu bệnh lý hệ thống đơng máu xảy ra, đặc biệt mổ lớn Chính lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ loại bất thường xét nghiệm đông máu bệnh nhân tiền phẫu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2010 Bước đầu đánh giá hiệu số biện pháp xử trí bất thường đông máu trước phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU - ĐƠNG MÁU - TIÊU SỢI HUYẾT Đơng cầm máu biểu trình sinh vật sinh hóa, thay đổi tình trạng vật lý máu nhằm mục đích cuối hạn chế máu nơi có tổn thương thành mạch, tạo cục máu đơng bịt kín chỗ tổn thương để làm máu ngừng chảy Quá trình tác động lẫn ba thành phần bản: thành mạch máu, tế bào máu protein huyết tương [38], [45], [58] Các lý thuyết đông máu tồn từ thời cổ đại Nhà sinh lý học Johannes Muler (1801 - 1858) mô tả fibrin, chất liệu cục đông Fibrinogen đặt tên Rudolf Virchow (1821 - 1902) Alexander Schmidt gợi ý chuyển fibtinogen thành fibrin kết trình phản ứng enzyme Năm 1890, Athurs phát canxi cần cho đông máu Tiểu cầu xác định năm 1865 vai trị chúng mơ tả Giulio Bizzozero năm 1882 Lý thuyết thrombin hình thành với diện yếu tố mơ củng cố Paul Morawitz năm 1905 Qua nhiều năm nghiên cứu, lý thuyết đông cầm máu dần hồn thiện Hiện nay, q trình chia làm giai đoạn [22], [38], [43], [45]: Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary hemostasis) Giai đoạn đông máu huyết tương (coagulation) Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis) 1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu [38], [45], [61]: Khi thành mạch bị tổn thương, xảy trình cầm máu ban đầu với tham gia yếu tố co mạch, yếu tố thành mạch yếu tố tiểu cầu Giai đoạn gồm tượng sau: 1.1.1.1 Hiện tượng co mạch: Xảy cục nơi tổn thương theo chế thần kinh thể dịch, làm thu nhỏ kính mạch máu có ý nghĩa việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, quan trọng để cầm máu mao mạch, động mạch tĩnh mạch nhỏ 1.1.1.2 TC dính vào thành phần nội mạc: Thành mạch tổn thương bộc lộ tổ chức nội mạc collagen, màng nền, vi sợi, chất chun…TC dính vào lớp nội mạc với có mặt yếu tố Von Willebrand, GPIb, GPIIb/IIIa 1.1.1.3 Phản ứng giải phóng TC: TC phóng thích chất chứa hạt TC ADP, serotonin, epinephrin, dẫn xuất prostaglandin, đặc biệt thromboxan A2 - chất có hoạt tính co mạch gây ngưng tập TC 1.1.1.4 Ngưng tập TC: Sự tác động ADP thromboxan A làm TC ngưng tập tiếp thêm vào vị trí tổn thương ADP thúc đẩy tương tác kết dính với TC kế cận, tiếp tục phản ứng giải phóng gây ngưng tập TC thứ phát, làm hình thành khối TC đủ lớn để nút vết thương mạch 1.1.1.5 Hoạt hóa q trình đơng máu: Ngay thành mạch tổn thương, q trình đơng máu khởi động theo hai đường nội sinh ngoại sinh Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [38] TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Phản xạ thần kinh Bộc lộ thành phần nội mạc (collagen, vWF…) Dính, ngưng tập TC (khởi đầu) TB nội Giải phóng Thromboplastin tổ chức Hoạt hóa XIII mạc Angiotensin II Phóng thích yếu tố TC Yếu tố TC Serotonin CO MẠCH Thromboxan A2, ADP… Dính, ngưng tập TC (mở rộng) Lưu lượng dịng máu bị giảm ĐÔNG MÁU Thrombin Đinh cầm máu ban đầu ĐINH CẦM MÁU (to ổn định) Fibrin; XIIIa 1.1.2 Giai đoạn đông máu huyết tương: Cơ chế đông máu Alexander Schmidt mô tả lần năm 1896, đến năm 1905, Morawitz đưa sơ đồ đơng máu gồm giai đoạn là: - Giai đoạn 1: hình thành thromboplastin hoạt hóa hai đường nội sinh ngoại sinh - Giai đoạn 2: hình thành thrombin - Giai đoạn 3: hình thành lưới sợi fibrin Năm 1964, số tác giả hình dung đơng máu dịng thác phản ứng men: “cascade” (Mac Farlane) “Waterfall” (Davie Ratmoff) 1.1.2.1 Các yếu tố đông máu [38], [45], [50]: Hầu hết yếu tố sinh hóa q trình đơng máu phát kỷ 20 với mốc phát proaccelerin Paul Owren năm 1947 Theo đề nghị Koller, năm 1954, Ủy ban Danh Pháp Quốc tế dùng số La Mã để đặt tên cho yếu tố đông máu thay tên người hay tên hệ thống, ký hiệu từ I đến XIII Việc đánh số chấm dứt năm 1963 sau đặt tên yếu tố XIII Các yếu tố Fletcher Fitzgerald đặt tên cho protein liên quan đến đông máu phát sau, Prekallikrein Kininogen trọng lượng phân tử cao Có thể chia yếu tố đơng máu thành nhóm: Nhóm fibrinogen: Gồm yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung chịu tác động thrombin Chúng bị tiêu thụ q trình đơng máu (khơng có mặt huyết thanh), yếu tố V VIII hoạt tính huyết tương lưu trữ Nhóm prothrombin gồm yếu tố II, VII, IX, X yếu tố phụ thuộc vitamin K tổng hợp, cần Ca 2+ q trình hoạt hóa, khơng bị tiêu thụ q trình đơng máu (trừ yếu tố II), ổn định huyết tương lưu trữ Nhóm yếu tố tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, Prekallein Kininogen trọng lượng phân tử cao, không phụ thuộc vitamin K tổng hợp, không phụ thuộc Ca2+ q trình hoạt hóa, yếu tố bền vững ổn định huyết tương lưu trữ Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu [38], [45], [50] Yếu tố Yếu tố I (Fibrinogen) Yếu tố II (Prothrombin) Yếu tố V (Proaccelerin) Yếu tố VII (Proconvertin) Yếu tố VIII (Anti hemophilie A factor) Yếu tố IX (Anti hemophilie B factor) Yếu tố X (Stuart factor) Yếu tố XI (PTA)* Yếu tố XII (Hageman factor) Yếu tố XIII (Fibrin stabilizing factor) Prekallikrein (Fletcher factor) Kininogen trọng lượng phân tử cao(HMWK)** (Fitzgerald factor) Chức Cơ chất đông máu Zymoge n Đồng yếu tố Zymoge n Nơi sản xuất Phụ thuộc K Con đường Thời gian bán hủy (giờ) Tế bào gan Không C 90 - 120 Tế bào gan Tế bào gan Tế bào gan Không C 12 - 24 Có E 2–6 Đồng yếu tố Tế bào gan Không I 10 – 12 Zymoge n Tế bào gan Có I 18 - 30 Zymoge n Zymoge n Zymoge n Tế bào gan Tế bào gan Tế bào gan Có I,E,C 24 - 60 Khơng I 45 - 80 Không I 40 - 70 Chuyển amydase Tế bào gan Không I 72 - 200 Zymoge n Tế bào gan Không I 48 - 52 Đồng yếu tố Tế bào gan Khơng I 150 Có C 48 - 120 (*) PTA (plasma - thromboplastin antecedent): Tiền chất thromboplastin huyết tương (**) HMWK (hight molecular weight kininogen ): Kininogen trọng lượng phân tử cao C: đường chung; E: đường ngoại sinh; I: đường nội sinh 1.1.2.2 Cơ chế đơng máu [37], [44]: * Hình thành thromboplastin hoạt hóa: - Theo đường nội sinh: Thành mạch bị tổn thương kích thích hoạt hóa yếu tố tiếp xúc làm hoạt hóa yếu tố IX Sự hoạt hóa yếu tố X hình thành thromboplastin hoạt hóa (prothrombinase) thực với tham gia phức hợp bao gồm men (yếu tố IXa), đồng yếu tố (VIII: C), ion Ca 2+ phospholipid tiểu cầu Yếu tố IXa không giới hạn tác dụng men yếu tố X mà cịn có khả hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ đường nội sinh ngoại sinh - Theo đường ngoại sinh: TF (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII VIIa có tác dụng chuyển yếu tố X thành Xa có tác dụng hoạt hóa yếu tố IX thành IXa, tạo cầu nối quan trọng đường đông máu nội sinh ngoại sinh * Hình thành thrombin: Thromboplastin hoạt hóa nội sinh ngoại sinh tác động chuyển prothrombin (II) thành thrombin (IIa) Tác động men thrombin ảnh hưởng đến nhiều chất, chìa khóa hình thành fibrin: - Chuyển fibrinogen thành fibrin - Hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết - Hoạt hóa yếu tố VIII: C yếu tố VIII, gia tốc hình thành yếu tố xa - Hoạt hóa yếu tố V - Hoạt hóa tiểu cầu * Hình thành fibrin: Thrombin (IIa) tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A B (fibrin monome) Sự thay đổi điện tích làm xuất lực hút tĩnh điện fibrin monome thành fibrin polime Yếu tố XIII hoạt hóa thrombin ion Ca2+ làm ổn định fibrin polime Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu [38] (Theo M.A.Laffan A.E.Bradshaw; Practical Hematology, 8th edition; 1994) Kallikrein CON ĐƯỜNG NỘI SINH HMWK Prekallikrein XII XIIa XI XIa Ca2+ PL IX IXa VIIIa VIII Ca2+ PL X Xa II Va V IIa TF.VIIa Fibrinogen Fibrin XIII (hòa tan) TF + VII XIIIa CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH FIBRIN (khơng hịa tan) 1.1.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết: Mục đích q trình tiêu sợi huyết làm tan fibrin trả lại thông thống cho mạch máu 1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin [38], [45]: Plasminogen beta globulin dạng tiền men máu dịch tổ chức, chuyển thành men tiêu protein plasmin Các chất hoạt hóa plasminogen gồm t - PA, urokinase, yếu tố XIIa streptokinase hoạt động theo chế cắt cấu trúc phân tử plasminogen qua mối liên kết với arginin valin, hình thành chuỗi A B 1.1.3.2 Tác dụng plasmin lên trình tiêu fibrin [38], [60], [61]: Plasmin hình thành có khả phân hủy fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII nhiều protein khác Plasmin phân hủy dần fibrinogen, fibrin để tạo nên sản phẩm thoái giáng chúng mảnh X, Y, D, E, D - Dimer (trọng lượng phân tử thấp, hòa tan)…qua loạt phản ứng phân hủy protein ... máu xảy ra, đặc biệt mổ lớn Chính lý trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ loại bất thường xét nghiệm đông máu bệnh nhân tiền phẫu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2 010 đến. .. dịng máu bị giảm ĐƠNG MÁU Thrombin Đinh cầm máu ban đầu ĐINH CẦM MÁU (to ổn định) Fibrin; XIIIa 1. 1.2 Giai đoạn đông máu huyết tương: Cơ chế đông máu Alexander Schmidt mô tả lần năm 18 96, đến năm. .. thấy rằng, 2570 bệnh nhân phẫu thuật có 10 3 tổng số 5003 xét nghiệm có biểu bất thường [55] Một nghiên cứu bệnh viện Chiba (Nhật Bản) năm 2000 834 bệnh nhân tiền phẫu có lọc máu ngồi thận thấy