Xác định tỷ lệ nhiễm hpv trong các mô sinh thiết đối chiếu kết quả nhiễm hpv với đặc điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong u nhú thanh quản người lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú quản (UNTQ) hay Papilloma quản (TQ) loại u lành tính, sản tế bào vảy, hình thành nhú nhô lên bề mặt biểu mô [6.],[10.] Đặc điểm lâm sàng loại u có xu hướng lan rộng dễ tái phát sau phẫu thuật Bệnh gặp người lớn trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ trẻ em Mỹ 4.3/ 100.000 dân, người lớn 1.8/ 100.000 dân [6.],[20.] biểu bệnh hai thể hoàn toàn khác Ở trẻ em u nhú có xu hướng lan rộng gây khó thở tái phát sau phẫu thuật đến tuổi dậy u thối triển, có khả trở thành ác tính Ở người lớn u phát triển thường có tính khu trú khơng có xu hướng thối triển ngược lại bị ung thư hóa [6.],[9.],[22.] Được mơ tả lần đầu vào kỷ XVII Marcellus Donalus, UNTQ thu hút quan tâm nghiên cứu nhà lâm sàng giải phẫu bệnh khắp giới [24.],[56.] Cùng với phát triển ngành sinh học phân tử hóa mơ miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh UNTQ HPV (Human Papilloma Virus) xác định, typ typ 11 coi typ phổ biến [7.],[16.],[27.] U nhú quản bệnh khơng khó chẩn đoán đặc biệt với phát triển nội soi; cịn nhiều khó khăn điều trị với diễn biến dai dẳng dễ tái phát Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu HPV u nhú quản bước đầu giúp cho việc tìm phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để Tại Việt Nam, UNTQ nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm nghiên cứu nhiều Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu tập trung vào UNTQ trẻ em, trường hợp UNTQ người lớn đề cập [5.],[9.] Về đặc điểm lâm sàng, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị UNTQ nghiên cứu kỹ, công bố nhiều báo cáo khoa học, luận văn, luận án [5.] [8.] [13.] Những nguyên nhân gây UNTQ nhắc đến số cơng trình nghiên cứu song có lẽ chưa có đủ trang thiết bị cần thiết phục vụ cho việc khẳng định diện HPV tổn thương nên chưa có câu trả lời thỏa đáng tỷ lệ UNTQ người lớn có nguyên nhân HPV? Do vậy, người ta chưa hoàn toàn biết rõ mối liên quan nhiễm HPV với lâm sàng mô bệnh học UNTQ người lớn Chính lí chúng tơi nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi u nhú quản người lớn Xác định tỷ lệ nhiễm HPV mô sinh thiết Đối chiếu kết nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học u nhú quản người lớn Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Vào kỷ XVII triệu chứng bệnh UNTQ Marcellus Donalus mô tả lần với triệu chứng lâm sàng khàn tiếng khó thở Năm 1863, Wirchow tiến thêm bước ông mô tả tổn thương mô bệnh học u nhú TQ: “Tổn thương u nhú tổn thương mô liên kết” Sau kính hiển vi quang học đời người ta biết xác tổn thương mơ bệnh học u nhú TQ: sản lành tính tế bào biểu mơ vảy [36.] Đến năm 1923, Uhlman người nghĩ tới nguyên nhân bệnh virus Ông làm thử nghiệm cấy ghép thành công cấy mảnh u nhú TQ bé gái tuổi lên cánh tay em bé đó, lấy mảnh ghép cấy vào âm đạo chó [56.] Năm 1957, Stewart Eddy gây 23 loại u khác chuột, thỏ sử dụng virus papiloma lấy tuyến mang tai chuột nhắt Những phát virus sinh u nhú xét góc độ lịch sử coi phát sớm song việc gần dừng lại thời gian dài khơng tạo chép (replicates) HPV ống nghiệm Cho tới tận năm 70 kỷ 20, kiện phát clon virus học phân tử làm sáng tỏ dần HPV có hình thái, chức từ hiểu biết virus sinh u nhú bò, triển khai sang người Từ quan sát tổn thương lâm sàng, người ta lý giải tổn thương qua sở khoa học y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử xác định Human Papilloma Virus (HPV) [21.] Năm 1982, Mounts Shah KV phân biệt DNA HPV quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thời điểm này, kỹ thuật bị hạn chế nên làm nhận týp HPV Từ đến có nhiều nghiên cứu nói lên có mặt loại virus tổn thương UNTQ [24.], [35] Hiện nay, tìm thấy khoảng 150 typ HPV, có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh da >40 typ gây bệnh niêm mạc) Các typ gây bệnh xác nhận có nguy thấp (thường sinh u lành), nguy trung bình (có thể sinh u lành u ác tính) nguy cao (thường sinh ung thư) Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, typ 6, 11 quan tâm thường gây u sùi vùng hậu môn, dương vật âm hộ, quản, hạ họng, thực quản HPV – 11, nhóm, hai loại virut chủ yếu gây u nhú đường hô hấp HPV – diện trẻ em người lớn, HPV – 11 gặp nhiều trẻ em thể nặng [24.] - Nhóm nguy thấp, bao gồm típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19 - Nhóm nguy trung gian bao gồm típ : 31, 33, 35, 51, 52 - Nhóm nguy cao gồm típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58 1.1.2 Việt Nam Năm 1960: Nguyễn Văn Đức, bước đầu đưa nhận xét qua 26 ca u nhú TQ gặp khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai Từ năm 1989-1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm UNTQ thông qua soi quản trực tiếp để điều trị u nhú quản trẻ em [5.] Năm 1994 Nhan Trừng Sơn có tổng kết u nhú TQ qua 10 năm (1985- 1994) bệnh viện Nhi đồng I Thành Phố Hồ Chí Minh Năm 2000 Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung Nguyễn Văn Đức có nhân xét ban đầu bệnh u nhú TQ người lớn Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [8.] Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú quản người lớn viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II Năm 2005, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút điều trị u nhú TQ khảo sát liên quan mẹ nhiễm HPV mắc bệnh UNTQ [7.] Năm 2007, Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu ảnh hưởng mở khí quản quy trình điều trị u nhú trẻ em viện TMHTW [1.] 1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu [3.], [10.] Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản vùng cổ giữa, xương móng đáy lưỡi, trước họng Phía thơng với họng miệng phía với khí quản Giới hạn tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn bờ đốt sống cổ Thanh quản cấu tạo khung gồm loại sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp 1.2.1.1 Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp quản, sụn liên phễu) sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc) 1.2.1.2 Các dây chằng khớp * Các màng dây chằng - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp - Màng nhẫn – khí quản - Dây chằng nhẫn – phễu * Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu 1.2.1.3 Các Thanh quản di chuyển cơ: lên trâm móng, xuống móng Vận động TQ có loại cơ: - Cơ căng dây hay nhẫn giáp - Cơ mở môn (cơ nhẫn phễu sau) - Các khép môn (cơ nhẫn phễu bên, liên phễu) 1.2.1.4 Cấu trúc quản * Niêm mạc quản: Khung sụn TQ, dây chằng bên TQ phủ lớp niêm mạc, phủ kín khắp lịng TQ sau: - Biểu mơ lát tầng bao phủ bề mặt dây phần tiền đình TQ - Biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ phần lại TQ, tức vùng thất Morgani vùng môn - Biểu mô rung động hình trụ khơng có vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ sụn phễu khoang liên phễu Ở vùng có biểu mô phẳng nhiều lớp - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thất + Mặt sau nắp TQ + Bờ nếp phễu – nắp TQ + Mặt dây Như vậy, niêm mạc TQ có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, trừ dây thanh, TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt trẻ em * Thanh quản chia làm tầng: - Thượng mơn: tiền đình TQ, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng phễu thơng với hầu + Phía tiền đình băng thất: hai nẹp nhỏ dây thanh, nằm song song với dây + Buồng Morgagni: khoảng rỗng dây băng thất - Tầng môn: gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn + Dây thanh: nẹp từ cực trước (góc sụn giáp) cực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm lớp: lớp niêm mạc lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát dây chằng, khơng có mạch máu; lớp cân lớp + Thanh mơn: khoảng cách hình tam giác hai dây Đầu trước môn gọi mép trước, đầu sau gọi mép sau Thanh môn nơi hẹp TQ - Tầng hạ mơn: từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn Kích thước mơn: Sơ sinh 4,5 – 5,6 mm tuổi mm 10 tuổi -10 mm Người lớn 12 – 15 mm Kích thước hạ mơn: Sơ sinh -6 mm tuổi 10 mm 10 tuổi 12 mm Người lớn 13 – 18 mm Hình 1.1: Hình ảnh quản [12.] 1.2.1.5 Mạch thần kinh quản * Động mạch: có ĐM cho nửa TQ - ĐM quản - ĐM quản - ĐM quản * Tĩnh mạch: theo đường ĐM, quy TM giáp trạng * Bạch mạch: ống bạch huyết TQ đổ dãy hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước TQ * Thần kinh: TQ chi phối dây TK X dây giao cảm - Dây X: tách dây TQ (phần lớn để cảm giác) dây TQ (vận động) + Dây TQ trên: tách cực hạch gối, tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh ĐM quản xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh vận động cho nhẫn giáp cảm giác tầng TQ + Dây TK quặt ngược: vận động tất TQ trừ nhẫn giáp - TK giao cảm: tách hạch giao cảm cổ giữa, hạch trung tâm vận mạch TQ Hình 1.2: Mạch thần kinh quản [12.] 1.2.2 Sinh lý quản[10.], [14.] Thanh quản có chức năng: thở, bảo vệ đường dưới, phát âm nuốt 1.2.2.1 Thở - Khi thở hai dây kéo xa khỏi đường làm mơn mở rộng để khơng khí qua, động tác thực mở (cơ nhẫn phễu sau) Do đó, liệt mở co thắt khép, phù nề TQ, u nhú TQ lịng TQ hẹp lại bệnh nhân khó thở - Hai dây mở khép lại theo nhịp thở điều chỉnh hành tủy 1.2.2.2 Bảo vệ đường thở dưới: thực nhờ hai phản xạ: - Phản xạ đóng môn - Phản xạ ho 10 1.2.2.3 Phát âm Thanh quản quan giữ phần chức nói hay phát âm, gồm phần: - Thổi: nhờ cử động lồng ngực, tạo nên luồng khơng khí từ phổi, khí, phế quản lên, tạo luồng khí có áp lực thời gian định - Rung (khép rung động dây thanh): + Hai dây khép lại + Niêm mạc dây rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực mơn gây nên độ căng dây + Độ căng dây căng dây thanh, chủ yếu nhẫn giáp + Âm trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay dây Vì vậy, có ngun nhân (phù nề niêm mạc, u ) làm cho dây khép khơng kín gây nên khàn tiếng - Cộng hưởng: nhờ hốc môn (TQ, họng, miệng, mũi) 1.2.2.4 Nuốt Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp ăn uống Sự bảo vệ thực nhờ siết họng kéo sụn nhẫn phía sau làm quản nhô lên nghiêng phía trước, húc vào thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại bẻ gập đoạn cúi xuống che đậy lỗ quản Phản xạ phản xạ nuốt 1.3 MƠ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN 1.3.1 Đại thể [2.],[59.] Định nghĩa u nhú quản: Theo phân loại mô học u quản, hạ họng khí quản Tổ chức y tế giới năm 2005 [59.], UNTQ 18.Bauman Nancy M.(1996), “Recurrent respiratory papillomatosis”, Pediatric Clinics of Nofth America, Vol.43(6), pp.1385-1401 19.Brandwein MS, Kapodia SB, Gnepp DR (2001), “Nonsquamous pathology of the larynx, hypopharynx and trachia In Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck”, Edit by Gnepp DR.WB Saunders company,pp 239 – 325 20.Brian J, W Holand et al (2003), “Overview of Recurrent Respiratory Papillomatosis” Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, (11) pp 433-441 21.Boyle WF, Riggs JL Oshiro LS (1973) “Electron croscopic identification of papova virus in Laryngeal Papilloma” Laryngoscope 83, pp: 1102-1108 22 Byron J Bailey (1998) “Laryngeal Papillomatosis” Otolaryngology Head and Neck surgery, LippincottRaven publisher, Vol 1, pp 158-160 23.Bitar Mohamed A (2002) “Powered Instrucmention in the treatment of Recurrent Respiratory Papilomatosis” Arch Otolaryngol Head Neck Surery, 128; pp: 425 – 428 24.Corbitt G, Zarod AP, Arrand JR, Longson M, Farrington WT (1988) “ Human Papillomavirus genotypes associated with laryngeal papilloma” J Clin Pathol 1988; 41: 284 – 288 25.Cook TA, Cohn AM (1973); Laryngeal papilloma: “Etiologic and therapeutic consideration” Ann Oto Rhinol Laryngol 8,pp: 649 – 655 26.Derkay Craig-S, Darrow D.H (2000) “Recurrent respiratory papillomatosis of larynx: Current diagnosis and treatment, surgery”, Otolaryngologic clinics of North America, USA,33 (5), pp 1127-1142 27.Derkay Craig-S (2001) “Recurrent respiratory papillomatosis: a clinical review” Laryngoscope, 111(1), pp.52-68 28.Dickens P, Srivastava G, Loke SL, Larkin S (1991) “Human papillomavirus 6, 11, and 16 in laryngeal papillomas” J Pathol 165:243-246 29.Eric C.J Claas, Willem S.C Melchers (1989), "Human Papilloma Virus detection in paraffin embedded cervical carcinomas and metastases of the carcinomas by the PCR" American Association of pathologisits 30.Fazekas KI, Brewer NT, Smith JS (2008) “ HPV vaccine acceptability in a rural Southern area” J Womens Health (Larchmt) 2008, 17(4):539-48 31.Förster G, Boltze C, Seidel J, Pawlita M, Müller A(2008) “ Juvenile laryngeal papillomatosis – immunisation with the polyvalent vaccine gardasil” Laryngorhinootologie 2008, 87(11):796-9 32.Frank L.Rimell (1998) “ what’s new in the management of respiratory papillomatosis” Advances in Otolaryngology – Head and Neck surgery, Mosby Inc, Vol 12, pp: 101-117 33.Gabbott M, Cossart Y.E (1997) “Human Papillomavirus and Host variables as Predictors of Clinical course in patients with Juvenile onset recurrent respiratory papillomas” Journal of clinical microbiology, pp 3098 -3103 34.Holland BW, Koufman JA, Postma GN, Mc Guirt WF Jr (2002) “ Laryngopharyngeal reflux and laryngeal wed formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope 2002 Nov; 112 (11): 1926 - 35.Hoshikawa T, Nokajima T, Uhara H, et al (1990).” Detection of “ Human Papillomavirus DNA in laryngeal squamous cell carcinomas by polymerase chain reaction”, Laryngoscope 1990; 100: 647-50 36.Peter Goon, Chris Sonner, Piyush Jani, Margaret Stanley, Holger Sudhoff (2008) “ Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment” Eur Arch otorhinolaryngol 2008 265: 147 – 151 37.Kashima Haskins K (1989) “Polymerase Chain Reaction indentification of Human Papillomavirus DNA in CO2 laser plume from recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope, Lippincott Wiliam & Wilkins, 102 (9-13), pp: 11- 17 38.Keerti V.Shah and William H.Westra (2007) “ Genital HPVs in the aerodigestive tract: Etiologic oropharyngeal/tonsillar cancers association and with with a recurrent subset of respiratory papillomatosis”.Discase Markers 23(2007), 235-245 39.Kjer J.J K Eldon, Anne Dreisler (1998) “Maternal condylomata and juvenile laryngeal papillomas in their children” Zentralblastt fur gynakologie, Band 110 Helf S, pp 107-110 40.Lindeberg H, Johansen L (1990) “The presence of human papillomavirus (HPV) in solitary adult laryngeal papillomas demonstrated by in-situ DNA hybridization with sulphonated probes” Clin Otolaryngol Allied Sci 15:367-371 41.Major T, Szarka K, Sziklai I, Gergely L, Czegledy J (2005) “ The characteristics of human papillomavirus DNA in head and neck cancers and papillomas” J Clin Pathol 2005; 58: 51- 55 42.McKenna M, Brodsky L (1998) “ Extraesophageal acid reflax and recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope, Lippincott Wiliam & Wilkins, 104, pp: 12- 16 43.Moya L Andrews (1997) “ Papillomas” Manual of voice treatment, Singular publisshing group, Inc, pp 103 – 105 44.Moore CE, Wiatrak BJ, Mc Clatchey KD, Koopmann CF, Thomas GR, Bradford CR, Carey TE (2000) “High – risk papillomavirus types and squamous cell carcinoma in patients with respiratory papillomas” Otolaryngol Head Neck Surg 11, pp: 134 – 40 45.Nalin Patel (2003) “Treatment of Recurrent Respiratory Papillomatosis” Ann Otol Rhinol Laryngol 103, pp521-526 46.Papillomaviruses (2000), Red Book, pp: 413-417 47.Pignatari S, Smith E (1992) “Detection of human papilloma virus infection in disease and nondisease sites of the respiratory papillomatosis patients by DNA hybridization” Ann Otol Rhinol Laryngol 101, pp.408-412 48.Reidy PM, Dedo HH, Rabah R, et al(2004) “Intergration of human papillomavirus type 11 in recurrent respiratory papilloma – associated cancer” Laryngoscope 2004: 114: 1906-9 49.Shapiro AM, Rimell FL, Shoemaker D,Pou A, Stool SE (1996) “ Tracheotomy in children with juvenile- onset recurrent respiratory papillomatosis”: the Children’ Hospital of Pittsurgh experinence, Ann Otol Rhinol Larynfol, pp: 1-5 50.Snijders PJ, Meijer CJ, Walboomers JM(1991) “Degenerate primers based on highly conserved regions of amino acid sequence in papillomaviruses can be used in a generalized polymerase chain reaction to detect productive human papillomavirus infection” J Gen Virol 1991, 72(Pt 11):2781-2786 51.Strong MS, J ko GJ (1972) “ Laser surgery in the larynx” Ann Oto 91, pp:791 – 798 52.Syrjanen S(2005).” Human papillomavirus (HPV) in head and neck cancer” J Clin Virol 2005, 32(1):59-66 53.Tasca RA, Clarke RW (2006) “Recurrent respiratory papillomatosis” Arch Dis Child 2006; 91: 689 – 691 54.Rabah R, Lancaster WD, Thomas R, et al (2001) “Human Papillomavirus 11 associated recurrent respiratory papillomatosis is more aggressive than“Human Papillomavirus associated diseases” Pediatr Dev Pathol 2001; 4; 68-72 55.Valckengorg, Isabelle Van (2001) “ Papillomavirus diseases treatment, drugs, effectiveness” Clinical Infectius Diseases, Vol 32 Issue 56.Ulhman EV (1923) “On the epiology of the laryngeal papilloma” Ann otolaryngol 5, pp.317-25 57.Yantsos Soto, Odalys Valdes, Mayra Mune (1998) “ Detection Type 16 Human Papillomavirus DNA in Formalin – Fixed Invasive Squamous Cells from Laryngeal Cancers by Polymerase Chain Reaction”.Inst Oswaldo Cruz, Rio de Raneiro, Vol 93(4), pp: 439- 440 58.Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewis L (2004) “Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal stydy comparing severity associated with human papilloma viral types and 11 and other risk factors in a large pediatric population” Laryngoscope 114:1-23 59.World health organization classifucation of tumors (2005), Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours International Agency for Research on Cancer MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu 1.2.2 Sinh lý quản 1.3 MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN .10 1.3.1 Đại thể 10 1.3.2 Vi thể u nhú 11 1.4 HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN 14 1.4.1 Cơ chế hoạt động virut 14 1.4.2 Cơ chế sinh bệnh 15 1.4.3 Đường lây truyền 16 1.4.4.Cơ chế chuyển hóa ác tính .17 1.4.5 Xác định HPV phương pháp PCR 18 1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN Ở NGƯỜI LỚN 22 1.5.1 Bệnh sinh .22 1.5.2 Đặc điểm lâm sàng vai trò nội soi u nhú quản người lớn .23 1.5.3 Chẩn đoán 26 1.5.4 ĐIỀU TRỊ 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 30 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 31 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .35 2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36 2.4.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 2.5 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 36 2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 37 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 37 3.1.2 Thời gian diễn biến bệnh .38 3.1.3.Triệu chứng .39 3.1.4 Hình ảnh nội soi UNTQ người lớn 41 3.1.5 Đánh giá di động dây UNTQ 44 3.1.6 Số lần phẫu thuật UNTQ .45 3.1.7 Thời gian tái phát UNTQ 45 3.1.8 Thể lâm sàng UNTQ .46 3.1.9 Mối liên quan thời gian tái phát thể lâm sàng UNTQ 47 3.1.10 Tỷ lệ mở khí quản UNTQ người lớn .48 3.1.11 Yếu tố nguy 48 3.2 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM HPV ĐỐI CHIẾU TỶ LỆ NHIỄM HPV VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN .49 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV 49 3.2.2.Đối chiếu tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học UNTQ 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 55 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 55 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh UNTQ người lớn 57 4.2 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM HPV ĐỐI CHIẾU TỶ LỆ NHIỄM HPV VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN .66 4.2.1 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV UNTQ người lớn phương pháp PCR .66 4.2.2 Đối chiếu tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học UNTQ người lớn 68 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC danh mơc b¶ng Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi bắt đầu xuất UNTQ giới 37 Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo địa dư 38 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh .38 Bảng 3.4 Lý vào viện 39 Bảng 3.5 Liên quan khàn tiếng khó thở 39 Bảng 3.6 Các vị trí thường gặp UNTQ qua nội soi 41 Bảng 3.7 Điểm xuất phát UNTQ 42 Bảng 3.8 Hình thái số lượng UNTQ 43 Bảng 3.9 Đánh giá di động dây 44 Bảng 3.10 Số lần phẫu thuật UNTQ .45 Bảng 3.11 Thời gian tái phát UNTQ 45 Bảng 3.12 Thể lâm sàng UNTQ .46 Bảng 3.13 Mối liên quan thời gian tái phát thể lâm sàng UNTQ 47 Bảng 3.14 Tỷ lệ mở khí quản trongUNTQ người lớn 48 Bảng 3.15 Yếu tố nguy hút thuốc UNTQ 48 Bảng 3.16 Kết xác định HPV PCR 49 Bảng 3.17 Liên quan nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh 50 Bảng 3.18 Liên quan nhiễm HPV với số lượng UNTQ 51 Bảng 3.19 Liên quan nhiễm HPV với thể lâm sàng UNTQ 52 Bảng 3.20 Liên quan nhiễm HPV kết mô bệnh học 53 Danh mơc biĨu ®å Biểu đồ 3.1 Liên quan khàn tiếng khó thở 40 BiĨu ®å 3.2 Mối liên quan thời gian tái phát thể lâm sàng UNTQ 47 Biểu đồ 3.3.Liên quan nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh 50 Biểu đồ 3.4.Liên quan nhiễm HPV với số lượng UNTQ 51 Biểu đồ 3.5.Liên quan nhiễm HPV với thể lâm sàng UNTQ 52 Biểu đồ 3.6.Liên quan nhiễm HPV kết mô bệnh học 53 Danh mục hình ảnh Hỡnh 1.1: Hỡnh nh qun Hình 1.2: Mạch thần kinh quản Hình1.3 Đại thể u nhú 11 Hình1.4 Đại thể u nhú đảo ngược 11 Hình 1.5 Condyloma phẳng 13 Hình 1.6 Condyloma đảo ngược 13 Hình 1.7 U nhú tế bào vảy .13 Hình 1.8 Cấu trúc Human Papilloma Virus 15 Hình 1.9: Các đường lây truyền HPV .17 Hình 1.10: Ảnh nội soi u nhú quản 26 Hình 1.11: Một số ảnh chẩn đốn phân biệt qua nội soi .27 Hình 2.1 Thiết bị nội soi dụng cụ phẫu thuật UNTQ 35 Hình 3.1 Một số hình ảnh UNTQ qua nội soi 42 Hình 3.2 Hình thái số lượng UNTQ qua nội soi .44 Hình 3.3 Hình ảnh thể lâm sàng UNTQ người lớn 46 Hình 3.4 Phát HPV cặp mồi GP5+, GP6+ (139bp) 49 Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN U NHÚ THANH QUẢN TẠI VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG (từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2010) STT Họ tên Giới Tuổi Địa Mẫu PCR Ngày vào viện Đào Thị Bé Nữ 78 Hải Phòng 2/11/2009 Lê Xuân Bình Nam 46 Vĩnh Phúc 21 28/04/2010 Võ Thị Bình Nữ 38 Nghệ An 24 12/05/2010 Trần Quốc Chiển Nam 75 Bắc Ninh 29 18/05/2010 Lê Thị Dung Nữ 53 Hà Nội 2/12/2009 Nguyễn Chí D Nam 31 Hà Nội 17 26/05/2010 Nguyễn Khắc D Nam 47 Quảng Ninh 11 9/04/2010 Nghiêm Bá G Nam 56 Hưng Yên 28/04/2010 Trần Thị H Nữ 48 Nam Định 16 12/05/2010 10 Nguyễn Thị H Nữ 70 Thanh Hóa 10 11/06/2010 11 Trần Mạnh H Nam 42 Hà Nội 4/06/2010 12 Bùi Văn H Nam 44 Thái Bình 12 12/03/2010 13 Nguyễn Duy L Nam 57 Bắc Ninh 15 10/05/2010 14 Bùi Đức L Nam 58 Nghệ An 23 14/04/2010 15 Nguyễn Thị N Nữ 29 Thái Bình 20 16/12/2009 16 Nguyễn Thành N Nam 32 Quảng Ninh 2/07/2010 17 Phan Thị Ph Nữ 19 Hải Dương 18 10/03/2010 18 Nguyễn Thế Q Nam 52 Nghệ An 25 12/03/2010 19 Ngô Văn Q Nam 56 Hải Dương 30 25/06/2010 20 Nguyễn Thị Q Nữ 70 Thái Bình 26 04/03/2010 21 Lê Văn S Nam 56 Hà Nội 13 12/04/2010 22 Bùi Văn S Nam 62 Hà Nội 3/02/2010 23 Nguyễn Duy Th Nam 48 Hà Nội 16/04/2010 24 Nguyễn Văn Tr Nam 68 Hải Phòng 21 6/03/2010 25 Lê Hữu Th Nam 62 Thanh Hóa 12/05/2010 26 Sa Hoàng Tr Nam 32 Phú Thọ 27 20/03/2010 27 Nguyễn Quang Tr Nam 40 Thái Bình 32 15/042010 28 Quách Đình Th Nam 56 Thái Bình 31 5/03/2010 29 Nguyễn Văn Th Nam 59 Thanh Hóa 19 15/01/2010 30 Đặng Xuân T Nam 47 Lạng Sơn 14 20/03/2010 31 Lê Văn T Nam 57 Hà Nội 28 1/12/2010 32 Trần Quốc V Nam 50 Ninh Bình 22 28/05/2010 Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS: Lương Thị Minh Hương Xác nhận phòng KHTH viện Tai Mũi Họng TW CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐHYHN Đại Học Y Hà Nội ĐM Động mạch HPV Human Papilloma Virus KKTQ Khó thở quản LS Lâm sàng MKQ Mở khí quản PCR Polymerase Chain Reaction TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TMHTW Tai Mũi Họng Trung Ương TQ Thanh quản UNTQ U nhỳ qun Lời cảm ơn Trong sut quỏ trỡnh học tập hoàn thành luận văn cố gắng nỗ lực thân, nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, quan, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Tơi xin gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học y Hà Nội Ban lãnh đạo tập thể cán nhân viên viện Tai Mũi Họng TW Với lịng kính trọng biết ơn, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS TS Lương Thị Minh Hương, phó chủ nhiệm mơn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội người thầy trực tiếp hướng dẫn làm luận văn này; người thầy tận tụy với nghiệp giáo dục, tạo điều kiện thuận lợi dìu dắt hệ học sinh Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới GS TS Nguyễn Thị Vinh Hà – nguyên chủ nhiệm Bộ môn miễn dịch – sinh lý bệnh trường đại học y Hà Nội; giúp đỡ nhiều q trình hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới lãnh đạo nhân viên khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Hữu Nghị, khoa Soi Nội Quản - viện Tai Mũi Họng TW giúp đỡ tơi suốt q trình học tập công tác Tôi xin gửi lời cảm ơn bạn bè thân thiết bạn đồng nghiệp động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập Cuối lịng biết ơn vơ hạn tơi xin gửi tới cha mẹ - người sinh thành, dưỡng dục để tơi có ngày hơm nay, người chỗ dựa tinh thần gặp khó khăn Cám ơn chồng hai ln động viên khích lệ tơi, hi sinh quyền lợi chịu nhiều thiệt thòi cho phấn đấu tơi Cám ơn người thân u gia đình, anh chị em động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Hà nội, ngày 1/11/2010 Trịnh Thị Hồng Loan ... 3.2.2 .Đối chi? ?u tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học UNTQ 3.2.2.1 Đối chi? ?u tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng Bảng 3.17 Liên quan nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh Kết. .. liên quan nhiễm HPV với lâm sàng mơ bệnh học UNTQ người lớn Chính lí nghiên c? ?u đề tài với hai mục ti? ?u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi u nhú quản người lớn Xác định tỷ lệ nhiễm HPV. .. đoạn cúi xuống che đậy lỗ quản Phản xạ phản xạ nuốt 1.3 MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN 1.3.1 Đại thể [2.],[59.] Định nghĩa u nhú quản: Theo phân loại mô học u quản, hạ họng khí quản Tổ chức