Tình hình các bệnh suy thượng thận tại khoa nội tiết bệnh viện bạ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thượng thận là tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận làm giảm sản xuất glucocorticoid hoặc mineralcorticoid, a[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thượng thận tình trạng rối loạn chức vỏ thượng thận làm giảm sản xuất glucocorticoid mineralcorticoid, androgen ba nhiều nguyên nhân Bệnh cảnh lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát thứ phát) thường âm thầm không đặc hiệu thường bị bỏ qua đặc biệt với thầy thuốc không chuyên khoa Tỷ lệ mắc suy thượng thận mạn tuyến Mỹ 50/1triệu dân, Anh 39/1 triệu dân, Đan Mạch 60/1triệu dân Tuy nhiên tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát nhiều hơn.Tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát Anh 150-280/1 triệu dân.Cùng với gia tăng bệnh AIDS ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy thượng thận dự đoán tăng lên [11,15] Tuyến thượng thận tiết hormon có vai trò chống stress tác dụng lên dịch ngoại bào huyết áp động mạch Suy tuyến thượng thận gây rối loạn chuyển hóa cấp tính mãn tính làm giảm khả lao động học tập sức lao động hồn tồn Những người suy thượng thận mạn tiến triển gây suy thượng thận cấp suy thượng thận mạn yếu tố bù làm không đáp ứng đủ nhu cầu hormon vỏ thượng thận Khi nhu cầu hormon thể vượt khả sản xuất tuyến thượng thận xuất suy thượng thận cấp gây tử vong Theo nghiên cứu thực Nhật tỷ lệ suy thượng thận cấp người STT nguyên phát 9.5% , 10.4% bệnh nhân STT thứ phát mắc bệnh vòng 15 năm [32] Tử vong suy thượng thận thường không thành công chậm thực chẩn đoán thất bại việc cấp đủ glucocorticoid mineralcorticoid thay Đề phòng suy thượng thận cấp việc sàng lọc yếu tố nguy có theo dõi điều trị cần thiết cho người bệnh Hiện lạm dụng corticiod điều trị cịn tỷ lệ STT thuốc [12] Hơn nhiều bệnh nhân STT thứ phát suy tuyến yên bị bỏ qua Ở Việt nam xét nghiệm chẩn đốn STT khơng sẵn có nhiều bệnh viện dẫn đến việc chẩn đốn khó bệnh lại nặng có nguy tử vong nên chẩn đốn phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng suy thượng thận góp phần chẩn đốn sớm điều trị hiệu suy thượng thận.Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát thứ phát) Tìm hiểu số nguyên nhân suy thượng thận thường gặp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG THẬN Suy vỏ thượng thận nguyên phát với tỷ lệ bệnh nước phát triển gặp khoảng 50 bệnh nhân triệu dân, Mỹ 40-60 bn/triệu dân, Anh 39 bn/triệu dân Tỷ lệ mắc STT thứ phát nhiều Tỷ lệ mắc bệnh STT thứ phát ỏ Anh 150-280/ triệu dân.Trị liệu corticoid dài ngày xem nguyên nhân phổ biến gây STT thứ phát Cùng với gia tăng bệnh AIDS ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy vỏ thượng thận dự đoán tăng lên [8, 11, 15, ] 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1.2.1 Định nghĩa: Suy thượng thận tình trạng giảm glucocorticoid mineralocorticoid, androgen ba nhiều nguyên nhân: - Sự phá hủy vỏ thượng thận →STT nguyên phát - Giảm sản xuất ACTH → giảm cortisol→ STT thứ phát 1.2.2 Phân loại: STT nhóm bệnh lý phức tạp nhiều nguyên nhân Theo sinh lý bệnh chia hai loại: - STT nguyên phát: có phá hủy vỏ thượng thận Khi 90% vỏ thượng thận bị phá hủy triệu chứng lâm sàng bộc lộ rõ - STT thứ phát: nguyên nhân thiếu ACTH ( Adreno Corticotropin hormon) dẫn tới giảm sản xuất tiết cortisol nồng độ aldosterol bình thường 1.3 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.3.1 Giải phẫu: Tuyến thượng thận nằm ổ bụng sau phúc mạc phía trong, úp vào mặt thận Tuyến thượng thận màu vàng xám, hình tam giác với ba mặt mặt trước, mặt sau mặt thận Mỗi tuyến thượng thận cao 2-5cm, rộng 3-5 cm, nặng khoảng 4-6 gram Mỗi tuyến bao bọc bao nang có nhiều mỡ phía ngồi có vỏ xơ bao bọc [9] Các tuyến thượng thận nuôi dưỡng nhánh động mạch hoành dưới, nhánh thượng thận động mạch chủ động mạch thận dưới, động mạch buồng trứng động mạch tinh Như tuyến có khoảng 50-60 nhánh động mạch nhỏ nuôi dưỡng Tuyến thượng thận cấu tạo hai phần riêng biệt phần vỏ thượng thận phần tủy thượng thận Tủy thượng thận nằm phần trung tâm tuyến chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến Có thể coi hai tủy thượng thận hai hạch giao cảm lớn noron sợi trục trở thành tế bào tiết Chức tủy thượng thận liên quan đến hoạt động giao cảm, hormon chúng tiết nhiều hệ thần kinh giao cảm bị kích thích Những hormon gây tác dụng giống tác dụng hệ thần kinh giao cảm Phần vỏ thượng thận cấu tạo ba lớp riêng biệt từ vào trung tâm lớp cầu, lớp bó, lớp lưới [1,3,52] - Lớp cầu: lớp tế bào mỏng nằm tuyến.Lớp tiết hormon chuyển hóa muối nước mà đại diện aldosteron - Lớp bó nằm lớp lưới nằm cùng: hai lớp tiết hormon chuyển hóa đường androgen 1.3.2 Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1,3,52] Các hormon vỏ thượng thận hợp chất sterol hay cyclopentanoperhydrophenanthren Nhân gồm ba vòng sáu cạnh vòng năm cạnh Tất hormon vỏ thượng thận tổng hợp từ mẩu acetat theo đường cholesterol, qua chặng trung gian pregnenolon progesteron từ hydroxyl hóa vị trí C 11 ,C17 ,C21 để tạo thành hormon [1] Acetat Cholesterol Pregnenolon Progesteron 11 deoxycorticosteron 21-βhydroxylase 17-OH pregnenolon Dehydroepiandrosteron 17-OH progesteron Testosteron 21-βhydroxylase Aldosteron Cortisol Estradiol Dựa vào cấu tạo tác dụng chính, hormon vỏ thượng thận phân thành nhóm có nhóm đóng vai trị quan trọng cortisol nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước đại diện aldosteron - Nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường gồm: [1,22] Cortisol: tác dụng mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính Corticosteron: tác dụng yếu cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính Cortison: dẫn chất hình thành từ cortisol tác dụng mạnh gần cortisol - Nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước gồm: [1,22] Aldosteron: tác dụng mạnh, chiếm 90% tổng hoạt tính Desoxycorticosteron: hoạt tính yếu lượng tiết - Nhóm hormon sinh dục: androgen, estrogen progesteron tác dụng chủ yếu androgen [1] 1.3.3 Vận chuyển thối hóa hormon vỏ thượng thận [1,8] Trong máu cortisol gắn chủ yếu với globulin phức hợp thường gọi trancortin, 94% lượng cortisol máu nằm dạng kết hợp, khoảng 6% dạng tự Ở mơ đích cortisol tác dụng bị phá hủy vòng 1-2 Nồng độ cortisol khoảng 12µg/dl (150-600nmol/l) mức tiết trung bình 15-20 mg/ngày [1] Aldosteron máu gắn lỏng lẻo với protein huyết tương khoảng 50% dạng tự Nồng độ aldosteron máu bình thường khoảng 6ng/dl mức tiết 24 150-250µg Ở mơ đích aldosteron tác dụng bị phá hủy vòng 30 phút Các hormon vỏ thượng thận bị thối hóa chủ yếu gan tạo thành glucoronic lượng nhỏ nằm dạng sunfat Khoảng 25% dạng tiết qua mật thải theo đường phân, 75% lượng lại đào thải qua đường nước tiểu 1.3.4 Tác dụng hormon vỏ thượng thận 1.3.4.1 Tác dụng điều hòa tiết cortisol 1.3.4.1.1.Tác dụng:[1,3] - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: + Tăng tạo đường gan: glucocorticoid kích thích enzym phospho-enol-pyruvat-carboxykinaza gluco-6-phosphataza gan, enzym hoạt hóa q trình tân sinh đường từ acid amin Glucocorticoid kích thích hoạt tính enzym glycogen synthetaza nên làm tăng tổng hợp glycogen gan Mặt khác glucocorticoid làm tăng đáp ứng gan với hormon glucagon, catecholamin tăng phóng thích chất từ mơ ngoại vi + Giảm tiêu thụ glucose tế bào: Cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose tế bào khắp nơi thể ức chế thu nạp glucose Tác dụng với hậu khác làm tăng tiết insulin có cường glucocorticoid - Tác dụng lên chuyển hóa protein + Giảm protein tế bào: Cortisol mặt làm tăng thối hóa protein tế bào mặt khác lại làm giảm sinh tổng hợp protein tế bào thể trừ tế bào gan + Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàm lượng men tham gia vào trình sinh tổng hợp protein gan + Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan - Tác dụng lên chuyển hóa lipid + Tăng thối hóa lipid mơ mỡ làm tăng nồng độ acid béo tự huyết tương + Tăng oxy hóa acid béo tự tế bào để tạo lượng Mặc dù glucocorticoid có tác dụng ly giải mơ mỡ cường glucocorticoid lại đưa đến tình trạng lắng đọng mỡ Tăng lắng đọng mơ mỡ glucocorticoid làm ăn ngon miệng tăng insulin máu (insulin có tác dụng kích thích tổng hợp mơ mỡ) - Tác dụng chống stress: tình trạng strees, nồng độ ACTH tăng máu, sau vài phút tiết cortisol tăng lên nhờ mà chống lại strees Cơ chế chống strees cortisol chưa rõ Người ta cho có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid amin mỡ dự trữ để cung cấp lượng nguyên liệu cho việc tổng hợp chất khác bao gồm glucose chất cần cho tế bào số hợp chất purin, pyrimidin, creatin phosphat chất cần cho trì đời sống tế bào sinh sản tế bào Một giả thuyết khác lại cho cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp thể chống lại tình trạng sốc - Tác dụng chống viêm + Cortisol làm vững bền màng lysosom Hầu hết enzym phân giải protein giải phóng từ mơ viêm làm tăng phản ứng viêm dự trữ lysosom + Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 enzym tham gia trình sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien gây giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch - Tác dụng chống dị ứng: có tác dụng ức chế giải phóng histamin nên làm giảm tượng dị ứng - Tác dụng lên tế bào máu hệ thống miễn dịch + Làm giảm bạch cầu ưa toan bạch cầu lympho chủ yếu tăng di chuyển tế bào khỏi mạch máu Đối với bạch cầu đa nhân trung tính glucocorticoid làm tăng bạch cầu đa nhân máu cách tăng phóng thích bạch cầu đa nhân từ tủy xương, tăng thời gian bán hủy bạch cầu đa nhân lưu thông, giảm di chuyển tế bào khỏi mạch máu Trong suy thượng thận giảm đa nhân trung tính, tăng lympho bào, đơn bào, tế bào toan + Làm giảm di chuyển tế bào viêm (đa nhân trung tính, đơn bào, lympho bào) đến vùng bị thương Có lẽ chế tác dụng kháng viêm tăng nhạy cảm tình trạng nhiễm trùng + Làm giảm kích thước mơ lympho thể giảm kích thước hạch tuyến ức + Làm giảm sản xuất lympho T kháng thể + Làm tăng sản sinh hồng cầu Trong Addison thường có thiếu máu - Tác dụng lên tuyến nội tiết khác + Nồng độ cortisol tăng làm giảm chuyển T thành T3 làm tăng chuyển ngược lại từ T3 thành T4 + Cortisol có tác dụng ức chế đáp ứng tế bào sản xuất hormon hướng sinh dục tuyến yên với GnRH vùng đồi làm giảm nồng độ hormon sinh dục hai giới - Chuyển hóa nước điện giải : + Làm ứ muối tái hấp thu ống thận, làm giảm kali máu làm ống thận tăng tiết kali + Vai trò cortisol đối kháng với ADH - Các tác dụng khác: + Tăng tiết HCl dịch vị dày + Nồng độ cortisol tăng tăng áp lực nhãn cầu + Khi nồng độ cortisol tăng ức chế hình thành xương cách giảm tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen xương Ngoài glucocorticoid cộng hưởng tác dụng hormon cận giáp góp phần làm tiêu xương +Cường glucocorticoid làm giảm hấp thu calci ruột, tăng thải calci qua đường nước tiểu, giảm thành lập xương, tăng hủy xương đưa đến giảm thiểu mô xương +Glucocorticoid vào não dễ dàng Tác dụng sinh lý glucocorticoid lên hệ thần kinh không rõ tăng giảm gây ảnh hưởng lên hành vi chức nhận thức Bệnh nhân addison thường vơ cảm, trầm cảm 1.3.4.1.2 Điều hịa tiết cortisol [1,52]: Cortisol tiết nhiều hay tùy thuộc vào nồng độ ACTH tuyến yên Nếu nồng độ ACTH tăng cortisol tiết nhiều ngược lại nồng độ ACTH giảm lượng tiết cortisol giảm Nhịp tiết cortisol tương ứng với nhịp tiết ACTH ... sàng cận lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát thứ phát) Tìm hiểu số nguyên nhân suy thượng thận thường gặp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG THẬN Suy vỏ thượng thận nguyên phát. .. sàng Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng suy thượng thận góp phần chẩn đốn sớm điều trị hiệu suy thượng thận. Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm. .. ngắn ) 1.6 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.6.1 Nguyên nhân suy thượng thận: [6,7,8,11] 1.6.1.1 Suy thượng thận nguyên phát: Do nguyên nhân tự miễn: Tuyến thượng thận teo