ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến Trong cộng đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến 3% người trưởng thành [],[48[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp phổ biến Trong cộng đồng Việt nam nhiều nước giới, tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến 3% người trưởng thành [],[48] Bệnh xếp vào nhóm tự miễn dịch Đặc trưng bệnh tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đến tổn thương không hồi phục khớp bị viêm Sự phá huỷ sụn khớp, xương sụn dẫn đến hậu dính biến dạng khớp, cuối nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế Việc chẩn đoán điều trị bệnh kịp thời giúp hạn chế phá huỷ khớp cải thiện chất lượng sống cho người bệnh [] Hiện chẩn đoán VKDT dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, mặt yếu tố dạng thấp RF Tuy nhiên, giai đoạn đầu bệnh dấu hiệu thường khơng điển hình, yếu tố dạng thấp xuất muộn, thường sau năm Chính mà việc chẩn đốn sớm bệnh cịn gặp nhiều khó khăn Những năm gần đây, tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng anti cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP antibodies) tìm thấy huyết bệnh nhân VKDT Tự kháng thể phát xét nghiệm ELISA Xét nghiệm tìm kháng thể anti-CCP Schellekens cộng báo cáo lần đầu vào năm 1998 với độ nhậy 76% độ đặc hiệu cao tới 96% chẩn đoán bệnh VKDT [] Đến nay, giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá giá trị xét nghiệm tìm kháng thể anti-CCP lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy có mặt kháng thể anti-CCP ngồi việc góp phần khẳng định chẩn đốn bệnh cịn có giá trị tiên lượng bệnh Việc xét nghiệm tìm kháng thể xem công cụ chẩn đốn hữu ích, đặc biệt giai đoạn sớm bệnh Trong tự kháng thể, yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor-RF) coi tiêu chuẩn chẩn đốn VKDT ACR 1987, có mặt 60 - 80% bệnh nhân VKDT Tuy nhiên yếu tố dạng thấp khơng thực đặc hiệu với bệnh VKDT Có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp số bệnh tự miễn khác, số tình trạng nhiễm khuẩn cấp mạn chí người bình thường Các nghiên cứu gần cho thấy sử dụng yếu tố dạng thấp kháng thể anti-CCP chúng hỗ trợ tốt cho chẩn đốn VKDT việc chẩn đốn bệnh xác [19],[28],[45],[56] Ở Việt Nam xét nghiệm anti-CCP phục vụ cho chẩn đoán VKDT bước đầu sử dụng số bệnh viện lớn Bạch Mai, Chợ Rẫy cịn khu vực Đồng Sơng Cửu long nói chung Cần thơ nói riêng chưa có nghiên cứu tự kháng thể bệnh VKDT Do đó, chúng tơi thực đề tài: ”Nghiên cứu đặc điểm số tự kháng thể bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ ” nhằm hai mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ số tự kháng thể bệnh viêm khớp dạng thấp Xác định mối liên quan có mặt số tự kháng thể với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khác Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Sơ lược lịch sử dịch tễ bệnh Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh toàn thân, có biểu viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa biết rõ Những đặc điểm bệnh tổn thương có tính chất đối xứng khớp nhỏ nhỡ ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển đợt ngày nặng dần, cuối tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Lịch sử sơ lược bệnh VKDT Bệnh VKDT dường bệnh khớp nghiên cứu kỹ Hiện bệnh có mã số M05 (yếu tố dạng thấp dương tính) M06 (yếu tố dạng thấp âm tính) theo ICD 10, có tiêu chuẩn chẩn đốn rõ ràng Khi nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ xưa, nhà khoa học cho bệnh VKDT tồn từ cách 3000 năm Bắc Mỹ Năm 1858, Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Năm 1896, Bannatyne lần mơ tả đặc điểm hình ảnh X quang khớp VKDT Sau này, Steinbrocker mô tả chi tiết đưa tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp VKDT X quang vào năm 1949 Năm 1912, Billings có giả thiết yếu tố dạng thấp việc coi bệnh VKDT đáp ứng thể với tình trạng nhiễm trùng chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler sau năm 1947, Rose chứng minh giả thiết phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American collegue of rheumatology) đề tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch huyết Năm 1987, ACR hồn thiện tiêu chuẩn chẩn đốn trên, cải tiến đưa tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày ứng dụng rộng rãi [15],[18] Dịch tễ học Viêm khớp dạng thấp bệnh gặp nơi giới với tỷ lệ khoảng 1% dân số [] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện VKDT nói bệnh phụ nữ tuổi trung niên 70% - 80% bệnh nhân nữ 60% -70% có tuổi 30 Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [] Theo nghiên cứu tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT 0,3% người lớn 35 tuổi 10% người lớn 65 tuổi [27] Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% bệnh khớp, chủ yếu nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 lứa tuổi chiếm đa số từ 36 - 65 (72,6%) [] 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT 1.1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân bệnh chưa biết rõ, có nhiều giả thuyết: - Thuyết tự miễn dịch: với tham gia nhiều yếu tố Có giả thuyết cho số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường (nhiễm trùng không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [],[50] Các tác nhân nhiễm trùng là: + Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột - Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình Mối liên quan VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4, 60%-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố người bình thường có 15% HLA-DR4 dương tính [] - Yếu tố mơi trường: VKDT thể cân mơi trường tự nhiên, q trình phát triển vấn đề dinh dưỡng, quan trọng yếu tố môi trường tác động lên thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt Cho đến chưa có cơng trình xác định rõ yếu tố môi trường yếu tố di truyền cụ thể [] 1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh [],],[15],[44] Về mô bệnh học, VKDT đặc trưng thâm nhiễm tế bào lympho màng hoạt dịch Viêm mạn tính bắt đầu xâm nhập kháng nguyên làm kích hoạt tế bào T (chủ yếu TCD4) tăng sinh tập trung nhiều khớp Các tế bào T kích hoạt, tăng sinh tiết cytokin Các cytokin có vai trị hoạt hố đại thực bào Chúng kích thích đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD Màng máu MHD màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm với xâm nhập nhiều tế bào, tế bào tăng sinh theo kiểu đơn dòng xâm lấn phá hủy sụn, xương Sự phá hủy sụn khớp tế bào màng hoạt dịch giải phóng enzym collagenase, stromelysin, elastase Các enzym tác động nệm collagen proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm sụn khớp Nhiều yếu tố phá hủy khác bao gồm cytokin TNF-ỏ IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương (hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn Các cytokin cịn hoạt hố tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng enzym tiêu protein, prostalandin ion superoxyd gây viêm hủy hoại mô Sơ đồ chế bệnh sinh VKDT [44] Kháng nguyên TB lympho T hoạt hoá Cytokin Hoạt hoá TB lympho B Hoạt hố ĐTB Cytokin Hoạt hố TB nội mơ mao mạch mạch Phân tử kết dính RF Lắng đọng phức hợp MD TB MHD, TB sụn, nguyên bào xơ Tập trung tế bào viêm Giải phóng enzym Tăng sinh Hình thành màng máu MHD, phá hủy sụn, xương 1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [],[],[27],[51] - Các biểu khớp + Vị trí viêm khớp: thường gặp khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng + Tính chất viêm: sưng đau, hạn chế vận động chủ yếu, nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm gần sáng + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài + Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp dần bị hủy hoại, dính biến dạng - Triệu chứng toàn thân khớp + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh + Hạt da: coi dấu hiệu đặc hiệu + Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp + Nội tạng: gặp, thường gặp đợt tiến triển bệnh 1.1.3.2 Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm biểu phản ứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng + Protein C phản ứng (CRP-C Reactive Protein) tăng - Các xét nghiệm miễn dịch + Điện di protein : albumin giảm, gamma globuline tăng + Yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân, anti-CCP, anti-APF, antiAKA dương tính - Các xét nghiệm dịch khớp Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, khơng có tế bào thối hố Có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes) 10% trường hợp Yếu tố dạng thấp dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao sớm huyết 1.1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh bệnh VKDT - Hình ảnh X quang qui ước khớp cổ bàn tay bệnh VKDT Việc phát tổn thương phim X quang bệnh nhân VKDT biết đến từ lâu Năm 1949, Steinbroker đưa tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương khớp viêm khớp dạng thấp Những tổn thương X quang công nhận tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT áp dụng từ nhiều năm Đánh giá tổn thương X quang khớp cổ bàn tay có giá trị chẩn đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh theo dõi đáp ứng điều trị Ở giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thường thấy sưng mơ mềm chất khống đầu xương khớp viêm Muộn hình ảnh bào mịn cạnh khớp vị trí bám MHD Muộn nữa, tổn thương bào mòn xuất đệm sụn khớp, hẹp khe khớp Giai đoạn di chứng: bán trật khớp, lệch trục khớp, thối hóa thứ [],[] Thường xuất tổn thương sớm khối xương cổ - bàn tay Theo Steinbrocker tổn thương khớp X quang chia thành giai đoạn + Giai đoạn 1: X quang chưa có thay đổi, có hình ảnh chất vơi đầu xương + Giai đoạn 2: Hình bào mịn, hình hốc xương, khe khớp hẹp nhẹ + Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần + Giai đoạn 4: Dính khớp biến dạng trầm trọng: bán trật khớp, lệch trục khớp - Cộng hưởng từ (MRI) Cộng hưởng từ (MRI) có vai trị quan trọng việc phát tổn thương khớp cổ tay bệnh nhân VKDT, đặc biệt giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, X quang chưa phát tổn thương Ở bệnh nhân VKDT mắc, bao hoạt dịch bị viêm thơng qua tăng tín hiệu hình ảnh T2, hình ảnh rõ bơm thuốc cản từ gadolinium DTPA Thêm tượng phù tuỷ xương mặt khớp cho biết tượng bào mòn xương bắt đầu [] - Siêu âm Siêu âm với độ phân giải cao kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh mới, phát sớm tổn thương sụn đầu xương Trong VKDT mắc siêu âm với độ phân giải cao phát hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mịn xương chưa tới mức có biểu lâm sàng hay X quang thông thường Kỹ thuật cịn cho thấy hình ảnh gân mô mềm quanh khớp [] Siêu âm sử dụng để hướng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, tránh tiêm mô, khớp sâu khớp háng, khớp vai 1.1.3.4 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm tiêu chuẩn Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn, thời gian viêm khớp diễn biến từ tuần trở lên []: ... kháng thể bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ ” nhằm hai mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ số tự kháng thể bệnh viêm khớp dạng thấp Xác định mối liên quan có mặt số tự kháng thể. .. thể với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khác 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Sơ lược lịch sử dịch tễ bệnh Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh toàn... số bệnh viện lớn Bạch Mai, Chợ Rẫy khu vực Đồng Sơng Cửu long nói chung Cần thơ nói riêng chưa có nghiên cứu tự kháng thể bệnh VKDT Do đó, chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm số tự kháng