Luận án nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1 Tỉ lệ mắc tử vong 1.1.2 Yếu tố nguy 1.1.3 Cơ chế đặc điểm tổn thương phổi ARDS 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán ARDS 1.1.5 Những biện pháp điều trị chung ARDS 11 1.1.6 Thông khí học 14 1.1.7 Các phương pháp chỉnh PEEP bệnh nhân ARDS 20 1.2 KỸ THUẬT ĐO VÀ THEO DÕI ÁP LỰC THỰC QUẢN 26 1.2.1 Cơ sở sinh lý kỹ thuật đo Pes 26 1.2.2 Kỹ thuật 27 1.2.3 Mối tương quan Pes Ppl 28 1.3 PHƯƠNG PHÁP TÌM PEEP TỐI ƯU DỰA VÀO ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN (EPVENT) 29 1.3.1 Cơ sở lý luận phát triển phương pháp 29 1.3.2 Những nghiên cứu tiến hành kết 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 36 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 36 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.1.5 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 37 2.1.6 Tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Tiêu chí đánh giá 38 2.2.3 Cỡ mẫu 40 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 41 2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 42 2.2.6 Các số nghiên cứu thu thập số liệu nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 60 3.1.1 Phân bố tuổi BMI 60 3.1.2 Phân bố giới 62 3.1.3 Bệnh mạn tính 62 3.1.4 Yếu tố nguy dẫn đến ARDS 63 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng thời điểm 64 3.1.6 Khí máu động mạch 65 3.1.7 Độ nặng bệnh thời điểm 66 3.1.8 Mức độ nặng ARDS thời điểm 66 3.1.9 Tình trạng nhiễm khuẫn suy đa tạng thời điểm 67 3.1.10 Đặc điểm học phổi thời điểm 68 3.2 SỰ THAY ĐỔI Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI 69 3.2.1 Sự thay đổi PesENDin PesENDex 69 3.2.2 Mối tương quan Pes với số số học phổi 71 3.3 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HĨA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP THƠNG KHÍ CƠ HỌC EPVENT2 SO VỚI ARDSnet 73 3.3.1 Hiệu cải thiện oxy hóa máu 73 3.3.2 Ảnh hưởng lên số số khí máu khác 78 3.4 THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP 79 3.4.1 Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) 79 3.4.2 Mức PEEP sử dụng 81 3.4.3 Thay đổi áp lực đường thở 82 3.4.4 Thay đổi thể tích khí thở (Vte) Vte/kg lý tưởng (Vtekg) 84 3.4.5 Thay đổi độ giãn nở tĩnh phổi (Compliancestatic)/Thay đổi CRS (ml/ cmH2O) 85 3.4.6 Tần số thở cài đặt 85 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 86 3.5.1 Tỉ lệ tử vong 86 3.5.2 Thời điểm tử vong 86 3.5.3 Nguyên nhân tử vong 87 3.5.4 Thời gian thở máy (ngày) 88 3.6 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP THƠNG KHÍ CƠ HỌC EPVent2 88 3.6.1 Các tác dụng không mong muốn liên quan tới đặt ống thông thực quản vào thực quản 88 3.6.2 Chấn thương áp lực 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 90 4.1.1 Đặc điểm tuổi 90 4.1.2 Đặc điểm giới 91 4.1.3 Đặc điểm BMI (BMI=thể trọng (kg)/(chiều cao)2 (m2) 92 4.1.4 Đặc điểm bệnh mạn tính 93 4.1.5 Yếu tố nguy dẫn đến ARDS 94 4.1.6 Các đặc điểm lâm sàng thời điểm 96 4.1.7 Khí máu động mạch thời điểm 97 4.1.8 Đặc điểm mức độ nặng bệnh thời điểm 98 4.1.9 Mức độ nặng ARDS thời điểm (ARDS grade) 99 4.1.10 Tình trạng nhiễm khuẫn suy đa tạng thời điểm 100 4.1.11 Đặc điểm học phổi thời điểm 102 4.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI 103 4.2.1 Sự thay đổi PesENDin PesENDex 103 4.2.2 Mối tương quan Pes với số số học phổi 104 4.3 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP TKCH EPVENT2 SO VỚI PHƯƠNG PHÁP TKCH VỚI CHỈNH PEEP THEO BẢNG PEEP THẤP CỦA NHÓM ARDSnet 106 4.3.1 Hiệu cải thiện oxy hóa máu 106 4.3.2 Thay đổi PaCO2 pH máu 116 4.4 THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP KHÁC 117 4.4.1 Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) 117 4.4.2 Mức PEEP sử dụng 117 4.4.3 Thay đổi áp lực đường thở 121 4.4.4 Thay đổi thể tích khí thở (Vte) 121 4.4.5 Thay đổi độ giãn nở tĩnh phổi (Compliancestatic)/Thay đổi CRS 122 4.4.6 Tần số thở cài đặt 122 4.5.1 Tỉ lệ tử vong 122 4.5.2 Thời điểm tử vong 125 4.5.3 Nguyên nhân tử vong 126 4.5.4 Thời gian thở máy (ngày) 126 4.6 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP TKCH EPVent2 127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT HA HATB NKQ To T1 T2 T3 T4 TKCH TIẾNG ANH AECC ALI APACHE II ARDS BMI CCW CL CPAP CRS CT ECCO2R ECMO Huyết áp Huyết áp trung bình Nội khí quản Thời điểm (trước can thiệp nghiên cứu) Thời điểm ngày thứ can thiệp nghiên cứu Thời điểm ngày thứ hai can thiệp nghiên cứu Thời điểm ngày thứ ba can thiệp nghiên cứu Thời điểm ngày thứ tư can thiệp nghiên cứu Thơng khí học The American - European Consensus Conference on ARDS (Hội nghị thống Âu - Mỹ ARDS) Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) Acute physiology and chronic health evaluation ii (Hệ thống bảng điểm đánh giá sinh lý cấp tính sức khoẻ mạn tính) Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Body mass index (Chỉ số khối thể) Chest wall compliance (Độ giãn nở thành ngực) Lung compliance (Độ đàn hồi phổi) Continuous positive airway pressure (Áp lực đường thở dương liên tục) Compliance of respiratory system (Độ giãn nở hệ hô hấp) Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) Extracorporeal CO2 removal (Thải CO2 tuần hồn thể) Extracorporeal membrane oxygenation (Trao đổi oxy qua màng thể) EL EPVent EPVent1 EPVent2 ERS f HFOV ICU Palv Patm Paw PEEP Pes PesENDex PesENDin Pmean Ppeak Ppl Pplat PS Ptp PtpPEEP Lung elastance (Đàn hồi phổi) Esophageal pressure-guided ventilation (Thơng khí học dựa vào đo áp lực thực quản) Esophageal pressure-guided ventilation (Thông khí học dựa vào đo áp lực thực quản phác đồ 1) Esophageal pressure-guided ventilation (Thơng khí học dựa vào đo áp lực thực quản phác đồ 2) Elastance of respiratory system (Đàn hồi hệ hô hấp) Breathe frequency (Tần số thở) High-frequency oscillation ventilation (Thơng khí giao động tần số cao) Intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực) Alveolar pressure (Áp lực phế nang) Atmospheric pressure (Áp lực khí quyển) Airway pressure (Áp lực đường thở) Positive end expiratory pressure (Áp lực đường thở dương cuối thở ra) Esophageal pressure (Áp lực thực quản) Esophageal end-expiratory pressure (Áp lực thực quản cuối thở ra) Esophageal end-inspiratory pressure (Áp lực thực quản cuối hít vào) Mean airway pressure (Áp lực đường thở trung bình) Peak airway pressure (Áp lực đường thở đỉnh) Pleural pressure (Áp lực màng phổi) Plateau airway pressure (Áp lực đường thở cao nguyên) Pressure support (Hỗ trợ áp lực) Transpulmonary pressure (Áp lực xuyên phổi) Transpulmonary end-expiratory pressure (Áp lực xun phổi cuối thở bít) Ptpplat SOFA Ti VIDD VILI Vt Vte Vte/kg ΔPaw ΔPes ΔPpl ΔPtp Plateau transpulmonary pressure (Áp lực xuyên phổi cao nguyên) Sequential organ failure assessment (Đánh giá suy đa tạng) Inspiratory time (Thời gian hít vào) Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction (Rối loạn chức hoành gây máy thở máy) Ventilation-induced lung injury (Tổn thương phổi thở máy gây nên) Tidal volume (Thể tích khí lưu thơng) Expired tidal volume (Thể tích khí lưu thơng thở ra) Expired tidal volume adjusted for patient weight (Thể tích khí thở tính theo kg cân nặng lý tưởng) Change in airway pressure (Thay đổi áp lực đường thở) Change in esophageal pressure (Thay đổi áp lực thực quản) Change in pleural pressure (Thay đổi áp lực màng phổi) Change in transpulmonary pressure (Thay đổi áp lực xuyên phổi) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Tổng hợp nguyên nhân ARDS Tiêu chuẩn Berlin 2012 ARDS 10 Bảng PEEP thấp 23 Bảng PEEP cao 23 Bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS theo EPVent1 32 Bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS theo EPVent2 32 Bảng cai thở máy 52 Tuổi BMI trung bình bệnh nhân nghiên cứu 60 Phân bố giới 62 Đặc điểm bệnh mạn tính 62 Các yếu tố nguy gây ARDS nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63 Đặc điểm viêm phổi (nguyên nhân gây ARDS) vi khuẩn thời điểm (trong số 58 bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn) 64 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thời điểm 64 Thời điểm bệnh nhân đưa vào nghiên cứu (tính từ thời điểm bệnh nhân phát bị ARDS đến bắt đầu đưa vào can thiệp nghiên cứu) 65 Đặc điểm khí máu động mạch thời điểm 65 Đặc điểm mức độ nặng bệnh thời điểm chẩn đoán ARDS 66 Mức độ nặng ARDS theo phân độ Berlin 2012 thời điểm bệnh nhân nghiên cứu 66 Tình trạng nhiễm khuẩn thời điểm 67 Tình trạng số tạng suy thời điểm 67 Đặc điểm loại tạng suy thời điểm 68 So sánh đặc điểm học phổi thời điểm hai nhóm nghiên cứu 68 Sự thay đổi PesENDin 69 Sự thay đổi PesENDex 70 Mức FiO2 sử dụng hai nhóm 73 Bảng 3.18 Sự thay đổi PaO2 hai nhóm 74 Bảng 3.19 Sự thay đổi PaO2/FiO2 hai nhóm EPVent2 ARDSnet 75 Bảng 3.20 Sự thay đổi PaO2/FiO2 bệnh nhân tử vong hai nhóm EPVent2 ARDSnet 76 Bảng 3.21 Thay đổi PaCO2 78 Bảng 3.22 Thay đổi pH máu 79 Bảng 3.23 Sự thay đổi PtpPEEP 79 Bảng 3.24 PEEP (cmH2O) sử dụng hai nhóm EPVent2 ARDSnet 81 Bảng 3.25 Thay đổi Ppeak (cmH2O) 82 Bảng 3.26 Thay đổi Pmean (cm =H2O) 82 Bảng 3.27 Thay đổi Pplat (cmH2O) 83 Bảng 3.28 So sánh Vte (ml) hai nhóm 84 Bảng 3.29 So sánh Vtekg (ml/kg lý tưởng) hai nhóm nghiên cứu 84 Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân nhóm Vtekg nhómEPvent2 ARDSnet 84 Bảng 3.31 Sự thay đổi CRS (ml/cmH2O) 85 Bảng 3.32 So sánh tần số thở cài đặt (f) hai nhóm nghiên cứu qua ngày85 Bảng 3.33 So sánh tỉ lệ tử vong ngày thứ 28 hai nhóm EPVent2 ARDSnet 86 Bảng 3.34 Số ngày thở máy sau can thiệp bệnh nhân sống hai nhóm 88 Bảng 3.35 Thay đổi HATB nhịp tim trước sau chỉnh PEEP (từ trước can thiệp EPVent2 sang sau EPVent2 ngày can thiệp thứ nhất) nhóm EPVent2 89 Bảng 4.1 Tuổi trung bình số nghiên cứu 91 Bảng 4.2 Tỉ lệ nam giới số nghiên cứu 92 Bảng 4.3 Tỉ lệ ARDS có nguyên nhân phổi số nghiên cứu 94 Bảng 4.4 Tỉ lệ ARDS có nguyên nhân viêm phổi vi khuẩn số nghiên cứu 95 Bảng 4.5 Tỉ lệ PaO2/FiO2 thời điểm số nghiên cứu 97 Bảng 4.6 Điểm APACHE IItại thời điểm số nghiên cứu 98 C Điểm bệnh mạn tính Nếu bệnh nhân có tiền sử suy giảm chức tạng nặng có tình trạng tổn thương miễn dịch tính điểm sau:  Bệnh nhân phẫu thuật hay sau mổ cấp cứu: + điểm  Bệnh nhân sau mổ có chuẩn bị: + điểm Chú ý: Tình trạng suy giảm tạng tổn thương miễn dịch phải có chứng từ trước nhập viện lần phù hợp với tiêu chuẩn sau: GAN: Xơ gan chứng minh sinh thiết có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; tiền sử có chảy máu đường tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa; trước có đợt suy gan/bệnh não gan/hơn mê TIM MẠCH: Suy tim độ IV theo tiêu chuẩn Hiệp hội Tim mạch New York HÔ HẤP: Bệnh phổi hạn chế mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu dẫn đến hạn chế hoạt động nặng, ví dụ khơng thể leo cầu thang làm việc nhà; thiếu ơxy mạn tính, tăng CO2, chứng tăng hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi nặng (> 40 mmHg), lệ thuộc vào máy thở THẬN: Chạy thận chu kỳ TỔN THƯƠNG MIỄN DỊCH: Bệnh nhân nhận liệu pháp điều trị mà ức chế đề kháng nhiễm trùng, ví dụ thuốc ức chế miễn dịch, liệu pháp hóa chất, phóng xạ, dùng thuốc corticoid kéo dài corticoid liều cao gần đây, mắc bệnh gây ức chế đáng kể đề kháng thể nhiễm trùng, ví dụ chứng giảm bạch cầu hạt, u lympho, AIDS Tổng điểm tính tổng mục A + B + C PHỤ LỤC C BẢNG ĐIỂM SOFA Hô hấp PaO2/FiO2 204 Tim mạch HA trung bình < 70 mmHg Dopa Dobu ≤ 5µg/kg/ph Dopa > 5µg/kg/ph Noradrelanin Adrenilin ≤ 0,1µg/kg/ph Dopa > 15µg/kg/ph Noradrelanin Adrenilin > 0,1µg/kg/ph Thần kinh TW Glasgow 13-14 10-12 6-9