Chng I 1 §Æt vÊn ®Ò Viªm mµng bå ®µo (MB§) lµ mét bÖnh nÆng, thêng hay t¸i ph¸t vµ cã nhiÒu biÕn chøng T¨ng nh n ¸p (NA) lµ mét trong nh÷ng biÕn chøng nÆng nhÊt cã thÓ x¶y ra g©y nhiÒu tæn h¹i cho m¾[.]
1 Đặt vấn đề Viêm màng bồ đào (MBĐ) bệnh nặng, thờng hay tái phát có nhiều biến chứng Tăng nhÃn áp (NA) biến chứng nặng xảy gây nhiều tổn hại cho mắt Tăng NA thứ phát xảy đồng thời với viêm MBĐ cấp đà ổn định phần lớn bệnh nhân bị tăng NA thứ phát viêm MBĐ năm (40 60%) [ 10 ] Theo Marayo, Power (1999) tăng NA thứ phát viêm MBĐ chiếm 9,6% số viêm MB§ [ 26 ] Theo Gordon (1963) cã 25% bƯnh nhân viêm MBĐ có tăng NA thứ phát Theo số tác giả nớc khác [ 16 ] tỷ lệ tăng NA viêm MBĐ thay đổi tuỳ nguyên nhân gây bệnh Theo Obenanf (1987) tỷ lệ tăng NA 10,9% số bệnh nhân viêm MBĐ Sarcoidose Theo Key (1975) Kanski (1977), Wolf tû lÖ tõ 14 27% viêm khớp dạng thấp thiếu niên Tỷ lệ tăng NA thứ phát viêm MBĐ khoa đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ơng năm 1973 1974 tháng đầu năm 1976 27,5% [ 11 ] Trong năm 2001 2002, khoa glocom Bệnh viện Mắt Trung ơng tổng số bệnh nhân glocom 2631 bệnh nhân glocom thứ phát chiếm 29% glocom thứ phát viêm MBĐ 11,1% [ ] Theo Hoàng Thị Hạnh: trờng hợp viêm MBĐ điều trị nội trú khoa đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ơng năm (1992 1996) không kể viêm MBĐ trẻ em, chấn thơng phẫu thuật, viêm loét giác mạc tỷ lệ viêm MBĐ 1,65 số bệnh nhân điều trị nội trú toàn viện Biến chứng 19,1% Trong tăng NA thứ phát chiếm 5,8% [5 ] Điều trị tăng nhÃn áp thứ phát viêm MBĐ khó khăn dù nhÃn áp đợc điều chỉnh nhng hậu trình viêm tiếp tục gây bít, nghẽn đờng lu thông thuỷ dịch nhÃn áp tăng cao sản phẩm trình viêm làm cho chức thị giác giảm sút nhanh, dẫn đến mù loà cho ngời bệnh Trong phạm vi thời gian số l iệu định luận văn mục tiêu nghiên cứu là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tăng nhÃn áp thứ phát màng bồ đào viêm nội nhÃn nội sinh Nhận xét kết điều trị Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến vấn đề nghiên cứu 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng góc tiền phòng nhÃn áp 1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu góc tiền phòng (TP) [2 ] Góc TP gọi góc thẩm đợc tạo kết hợp rìa giác mạc củng mạc, thể mi chân mống mắt Vùng rìa giác mạc: vùng rìa chỗ tiếp giáp giác mạc phía trớc củng mạc phía sau, vùng rìa có hình nhÃn rộng phía (1,5mm) phía dới (1mm) bên hẹp (0,8mm) Về mặt tổ chức học vùng rìa có lớp từ nông tới sâu: Lớp biểu mô vùng rìa lớp liên kết dới biểu mô - lớp mô nhục giác mạc lớp trabecolumm Vùng bè (Trabeculumm): Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu rìa củng giác mạc Mặt cắt vùng bè có hình tam giác đỉnh quay phía chu biên giác mạc Đáy dựa cựa củng mạc thể mi Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm Còn mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè có phần cấu trúc khác Từ là: bè màng bồ đào bè giác củng mạc bè cạnh ống Schlemm ống Schlemm: ống Schlemm có hình vòng chạy song song với vùng rìa bao quanh phía vùng bè, ống dài khoảng 40mm đờng kính 0,282mm Chỗ nối mống mắt thể mi: chân mống mắt dính vào đáy thể mi phía sau cựa củng mạc phía trớc thể mi vòng động mạch mống mắt 1.1.1.2 NhÃn áp động lực thuỷ dịch [1 ] Thuỷ dịch tế bào biểu mô không sắc tố nếp thể mi sản xuất Phần lớn qua khe mặt trớc thể thủy tinh mặt sau mống mắt qua đồng tử vào tiền phòng Thủy dịch đợc dẫn lu khỏi TP góc mống mắt giác mạc qua vòng bè (Trabeculum) ông Schlemm sau theo tĩnh mạch nớc đổ vào đám rối tĩnh mạch thợng củng mạc vào hệ tuần hoàn chung vùng bè hoạt động theo kiểu van chiều cho phép lợng lớn thủy dịch thoát khỏi mắt nhng lại hạn chế dòng chảy ngợc lại Đây đờng dẫn lu (80%) thủy dịch Một phần (20%) thủy dịch đợc dẫn lu theo đờng MBĐ - củng mạc chủ yếu qua thớ thể mi vào khoang thể mi thợng hắc mạc đến khoang dới củng mạc sau theo mạch máu củng mạc vào hốc mắt Lu lợng thuỷ dịch, trở lu thủy dịch áp lực tĩnh mạch thợng củng mạc ảnh hởng định tới NA, mối quan hệ ba yếu tố đợc thể phơng trình Goldmann: P0 = D R + Pv Trong đó: P0 : NhÃn áp D : Lu lợng thủy dịch R : Trở lu thuỷ dịch Pv : áp lực tĩnh mạch thợng củng mạc Qua phơng trình nhận thấy NA tăng lên ba thành phần D, R, Pv tăng Về mặt lâm sàng, phơng trình Goldmann giúp ta thấy đợc nguyên nhân gây tăng nhÃn áp kể nguyên phát thứ phát D tăng lên glocom da tiết Pv tăng lên glocom ngoại lu R tăng lên hầu hết hình thái glocom Trị số NA bình thờng ngời Việt Nam trởng thành dao ®éng kho¶ng 19,4 2,5mm Hg (NA kÕ Maclakov cân 10g) thay đổi không 5mm Hg ngày đêm Theo Tôn Thất Hoạt Phan DÉn (1962), P = 19,4 5mmHg Theo Ng« Nh Hoµ (1970) P = 19,4 mmHg Nh vËy ngời Việt Nam: NA 25mmHg tăng NA 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý MBĐ [2 ] MBĐ có phần từ trớc sau gồm: mống mắt, thể mi hắc mạc 1.1.2.1 Mống mắt: MM hình đồng xu có lỗ thủng trung tâm gọi đồng tử MM nằm trớc thuỷ tinh thể (TTT) ngăn cách tiền phòng phía trớc hậu phòng phía sau Chân MM tiÕp gi¸p víi thĨ mi tõ tríc sau MM cã líp tỉ chøc: néi m« - líp giới hạn trớc lớp đệm lớp màng sau Các mạch máu mống mắt xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt nằm thể mi Các dây thần kinh mống mắt: dây thần kinh cảm giác nhánh thần kinh mi dài thuộc dây V1 Các dây thần kinh vận động từ dây thần kinh mi ngắn từ hạch mi chi phối vòng mống mắt làm co đồng tử Các nhánh thần kinh giao cảm từ hạch cổ chi phối xoè mống mắt làm giÃn đồng tử vận mạch Chức năng: Mống mắt có nhiệm vụ nh chắn để điều chỉnh lợng ánh sáng vào nhÃn cầu 1.1.2.2 Thể mi Là phần nhô lên màng bồ đào nằm mống mắt phía trớc hắc mạc phía sau Thể mi có hai chức chính: - Điều tiết: giúp mắt nhìn rõ vật gần - Tiết thủy dịch nhờ tế bào lập phơng tua mi ThĨ mi gåm líp tõ ngoµi vµo trong: lớp thể mi, lớp thể mi, lớp mạch máu thể mi, lớp màng kính thể mi, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới hạn 1.1.2.3 Hắc mạc Hắc mạc phần sau MBĐ có chứa nhiều mạch máu để nuôi dỡng nhÃn cầu nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thu tia sáng từ vào làm thành buồng tối mắt tạo điều kiện cho ảnh rõ võng mạc Hắc mạc có lớp từ vào là: khoang thợng hắc mạc, lớp hắc mạc danh, màng Bruch 1.2 Bệnh viêm MBĐ 1.2.1 Định nghĩa viêm MBĐ Theo định nghĩa Cataln R.A, Nelsơn L.B (1992) nêu Pediatric ophthalmology [6 ] Viêm MBĐ tên gọi chung hình thái viêm nhiễm MBĐ Sự viêm nhiễm không giới hạn cấu trúc MBĐ mà bao gồm cấu trúc MBĐ nh dịch kính, võng mạc, mạch máu võng mạc, mô sắc tố võng mạc, củng mạc thợng củng mạc 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm MBĐ [ ] [12 ] [13 ] [19 ] [ 23 ] [24 ] [28 ] Sự thâm nhiễm viêm dẫn đến mạch máu bị cơng tụ, dÃn mạch, nghẽn mạch, tăng tính thấm, rò protein, tế bào xuyên mạch gây nên đục thuỷ dịch Đó kết trình phá vỡ hàng rào máu thủy dịch Tế bào bạch cầu tế bào khác làm nên dấu hiệu Tyldall, tủa sau giác mạc, máu tiền phòng, mủ tiền phòng, lắng đọng tế bàosau thể thủy tinh dịch kính Các tế bào viêm, mảnh vùng tế bào, tổ chức thoái hoá lắng đọng mặt sau giác mạc: theo tác giả nóng lên thủy dịch qua mống mắt gặp giác mạc lạnh tạo nên tủa loại Ngoài hình thành dính trớc dính sau mống mắt Các sắc tố xuất mặt trớc, sau thể thuỷ tinh dịch kính Viêm giai đoạn đầu kích thích thể mi tăng tiết nhÃn áp cao tạm thời Khi gây viêm teo thĨ mi th× NA cã thĨ thÊp NA cã thể tăng nhanh mảnh vụn viêm bít tắc vùng bè bít đồng tử Sự thâm nhiễm làm thể mi phù kích thích xuât tiết proteinvà hậu phòng dịch kính trớc Trong viêm hắc mạc mạch máu giÃn gây thoát mạch, mạch máu có hình bọc trắng tế bào viêm xuất tiết xung quanh mạch Sự viêm nhiễm phần sau thờng kéo theo giảm thuỷ lực, nhìn hình biến dạng to nhỏ lại [9] [19] [23] [24] 1.2.3 C¬ chÕ bƯnh sinh cđa VNNNS Theo Greenwald vµ céng sù [ ]: Trong VNNNS, vi sinh vật xâm nhập vào hệ mạch võng mạc, hắc mạc cách rải rác thành đám lớn gây tắc mao mạch Để xâm nhập vào nhÃn cầu gây nhiễm khuẩn, VSV phải vợt qua hàng rào máu - mắt tạo thành ổ nhiễm khuẩn lòng mạch võng mạc Trong trờng hợp tắc mạch nhiễm khuẩn (do VSV) lớn qua động mạch trung tâm võng mạc phân tán vào võng mạc gây nên hoại tử võng mạc thiếu máu võng mạc Chính tợng làm cho VSV nhanh chóng xâm nhập vào dịch kính phần xa bán phần trớc nhÃn cầu Tơng tự nh trờng hợp VNNNS nấm, phản ứng viêm khu trú xung quanh tổn thơng nhỏ nấm gây hắc mạc, phá vỡ màng Bruch vào võng mạc tạo ổ vi áp xe từ lan vào khoang dịch kính Do cấu trúc hệ tuần hoàn MĐB phong phú, tạo mạng lới dày đặc, tuần hoàn máu MBĐ chảy chậm, tạo điều kiện dễ dàng cho viêm nhiễm toả lan viêm nhiễm vi khuẩn độc tố gây bệnh [ ], [ ], [ ], [ ] Viªm néi nh·n (endophthalmitis) [ ], [ ], [ ], [] nh trình bệnh lý giới hạn khoang dịch kính, dù nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh biểu lâm sàng triệu c hứng: Đau nhức, phù kết mạc, thị lực giảm sút, thủy dịch, dịch kính vẩn ®ơc víi møc ®é kh¸c ... luận văn mục tiêu nghiên cứu là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tăng nhÃn áp thứ phát màng bồ đào viêm nội nhÃn nội sinh Nhận xét kết điều trị 3 Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên... thuật, viêm loét giác mạc tỷ lệ viêm MBĐ 1,65 số bệnh nhân điều trị nội trú toàn viện Biến chứng 19,1% Trong tăng NA thứ phát chiếm 5,8% [5 ] Điều trị tăng nhÃn áp thứ phát viêm MBĐ khó khăn dù nhÃn... bị tăng NA sau bị viêm MBĐ năm (40 60%) [10 ] 1.4 Điều trị tăng NA thứ phát viêm MBĐ 1.4.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa giai đoạn đầu tăng NA thứ phát viêm MBĐ nhằm ổn định trình viêm,