Chương 1 TỔNG QUAN 36 TC "ĐẶT VẤN ĐỀ" ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng chất gây hại, đặc biệt là nghiện rượu gây nên những hậu quả nghiêm trọng không những cho cá nhân mà còn cho cả gia đình và xã hội Nghiện rượu m[.]
-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng chất gây hại, đặc biệt nghiện rượu gây nên hậu nghiêm trọng khơng cho cá nhân mà cịn cho gia đình xã hội Nghiện rượu mạn tính thường gây nên hậu nặng nề thể tâm thần người nghiện Loạn thần rượu hậu nặng nề tâm thần bệnh nhân nghiện rượu mạn tính Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990, loạn thần rượu có 10% người nghiện rượu mạn tính Loạn thần rượu bao gồm sảng rượu, ảo giác rượu, hoang tưởng rượu bệnh não rượu Trong cấu giường bệnh khu điều trị bệnh nhân tâm thần nội trú, giường bệnh dành cho bệnh nhân loạn thần rượu chiếm tỷ lệ cao Theo báo cáo Viện Sức khỏe Tâm thần (1994), số lượng bệnh nhân loạn thần rượu vào điều trị nội trú ngày gia tăng, từ 0,31% năm 1990 đến 6,91% năm 1994 [15] Ảo giác rượu loạn thần rượu thường gặp sau sảng rượu Ảo giác rượu dao động từ 5,6% (Katraep - 1973) 28,8% (Khokhnop - 1974) trường hợp loạn thần rượu Ở Việt Nam, số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người lạm dụng rượu từ 6,3% đến 16,78% người nghiện rượu từ 1,17% đến 3,61% dân số [29]; Loại rượu thường dùng chủ yếu rượu sản xuất thủ công; 30 đến 90% số người hỏi cho uống rượu tập quán bình thường đơi có tác dụng bồi bổ thể Hiện có số nghiên cứu -2- loạn thần rượu khác chủ đề suy giảm nhận thức rượu, hoang tưởng rượu…Tuy nhiên nay, chưa có nghiên cứu sâu đặc điểm ảo giác loạn thần rượu Do tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ảo giác loạn thần rượu” với mục tiêu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng ảo giác loạn thần rượu” -3- Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1.1 Ảo giác 1.1.1.1 Khái niệm ảo giác Ảo giác (AG) cảm giác, tri giác có thật thật, tượng khơng có thực khách quan Ảo giác xuất không phụ thuộc vào ý muốn bệnh nhân AG kèm theo hay không kèm theo rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng) rối loạn tư Bệnh nhân khả phê phán tri giác sai lầm AG xuất đồng thời với rối loạn khác hay xuất riêng lẻ [30] Đối với người bệnh, AG tri giác có thật, khơng phải điều tưởng tượng Trong trạng thái AG, người bệnh nghe thấy, nhìn thấy, ngửi thấy thật Ở người có AG, cảm giác chi phối trở nên có thật, y cảm giác bắt nguồn từ giới khách quan AG tri giác xuất hiện, mà khơng có kích thích ngoại cảnh phù hợp với [18] Người thầy thuốc khám bệnh nhân có AG phải dựa vào hành vi hình dạng bên ngồi họ để xác định Khi có ảo thanh, người bệnh lắng nghe, quay đầu phía tiếng nói, đột ngột ngừng nói, bịt tai, trùm chăn, lẩn trốn Nếu có ảo thị, nhìn người bệnh trở nên lúc chăm say mê, lúc lo lắng sợ hãi, tìm đường Trong trường hợp có ảo khứu, người bệnh bịt mũi, tìm vật có mùi tương tự mùi mà bệnh nhân ngửi Nếu ảo giác xúc giác, người bệnh làm động tác gỡ côn trùng -4- tưởng tượng khỏi người mình, xoa tay vào vùng mà bệnh nhân có ảo giác xúc giác [30], Ảo giác khơng xuất đơn độc, mà thường với triệu chứng tâm thần khác, thành hội chứng như: hội chứng ảo giác – Paranoid 1.1.1.2 Phân loại ảo giác Có nhiều cách phân loại AG khác nhau, nhìn chung có cách sau: Phân loại theo hình tượng kết cấu AG: Ảo giác thơ sơ: Là AG chưa hình thành, khơng có hình thái kết cấu rõ rệt Ví dụ thấy ánh hào quang, đám khói, nghe tiếng rì rào, tiếng động khác thường; Ảo giác phức tạp: Là ảo giác có hình tượng rõ ràng, sinh động, có vị trí định không gian thấy người đem dây đến trói mình, nghe tiếng nói lệnh Phân loại AG theo giác quan: Theo cách phân loại ứng với giác quan có loại AG: ảo (AG thính giác), ảo thị (AG thị giác), ảo khứu (AG khứu giác), ảo vị (AG vị giác) ảo giác xúc giác Ngồi cịn có ảo giác nội tạng AG sơ đồ thể Phân loại theo nhận thức thái độ bệnh nhân AG: Ảo giác thật: AG có màu sắc, hình thái, đường nét, âm rõ ràng có vị trí xác định khơng gian Bệnh nhân tiếp nhận AG vật tượng thực tại, khơng nghi ngờ tính có thực ảo giác, không phân biệt AG với thật, khơng nghĩ có làm AG bắt phải tiếp thu AG thật ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo vị, ảo giác xúc giác ảo giác nội tạng -5- Ảo giác giả: Ảo giác giả thường gặp loạn thần rượu so với ảo giác thật AG có đủ loại AG thật với tính chất khác hẳn với AG thật : Cảm giác bị chi phối (do người khác làm ra); Bệnh nhân cảm thấy tư trí tưởng tượng nhiều thực khách quan; Bệnh nhân cảm thấy biểu tượng hay hình ảnh mơ hồ khó mơ tả cụ thể, rõ rệt, tiếp nhận qua giác quan Ảo giác giả thường gặp ảo thanh, ảo thị, ảo giác vận động [6], [30], [32],[9] 1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ảo giác Chưa có giả thuyết làm sáng tỏ chế bệnh sinh ảo giác Dưới số giả thuyết chế bệnh sinh AG Giả thuyết chế sinh lý học thần kinh cao cấp: Trên quan điểm sinh lý học, AG phát sinh hình thành ổ hưng phấn ì bệnh lý vỏ não Sự hưng phấn tế bào vỏ não đạt tới cường độ tương ứng vói hưng phấn tác nhân kích thích thực Sự tâp trung ổ hưng phấn ì tế bào trực tiếp thu nhận kích thích từ tác nhân bên ngồi bên (hệ thống tín hiệu thứ nhất) gây AG thị giác, xúc giác, nội tạng, ảo thô sơ Sự phát sinh AG lời nói cắt nghĩa tập trung ổ tương tự hệ thống tín hiệu thứ hai [18] Giả thuyết rối loạn chuyển hoá não: Rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp phát sinh AG, triệu chứng tâm thần khác quan niệm rối loạn chuyển hoá não gây Điều xác minh qua phát sinh AG tác dụng số chất đặc biệt, ví dụ adrenocrom bufotenin Có giả thiết cho chất hình thành não điều kiện sinh lý; chất thứ phân huỷ adrenalin, chất thứ hai phân huỷ serotonin Nhiều tác giả thấy rằng, số người bệnh, ứ -6- đọng nitơ xảy lúc với thời kỳ thuyên giảm, tăng tiết nitơ lúc với thời kỳ tăng rối loạn tâm thần Ở số bệnh nhân khác lại có mối tương quan ngược lại: tương ứng thời kỳ thuyên giảm hội chứng tăng tiết nitơ với thời kỳ rối loạn tâm thần hội chứng ứ đọng nitơ Tuy nhiên, sản phẩm chuyển hoá nitơ ngưng đọng thể chưa biết rõ [57] ,[60] Giả thuyết stress: Theo Kaplan Sadock, ảo giác xuất thời điểm stress đặc biệt cá nhân người bệnh [44] Giả thuyết nhiễm độc: Cancro Grebb thấy rằng, cảm giác kiến bị, trùng trườn da da gặp nhiều nhiễm độc cocain, trạng thái ảo giác rượu Cảm giác ròi bò xương đặc trưng phổ biến bệnh nhân cai nghiện chất ma tuý dạng thuốc phiện[34] Các chất gây ảo giác: Hai chất gây AG tự nhiên nhiều người biết đến psilocybin mescalin Ngày nhà khoa học tổng hợp hàng trăm loại chất gây AG Chất tổng hợp lysergic acid diethylamin 25 (LSD) LSD, psilocybin mescalin làm người sử dụng tri giác môi trường xung quanh, đặc biệt khuếch đại hình dạng màu sắc Các chất có cấu trúc gần với số chất dẫn truyền thần kinh não Mescalin có cấu trúc gần với noadrenalin lấy từ nụ củ trứng sống LSD có cấu trúc giống serotonin, ngăn chặn serotonin tác động lên vị trí nhận cảm cách chiếm chỗ Các sinap bị ức chế tự nhiên, cho qua thông điệp gây trạng thái tăng hưng phấn, tải thông tin Các chất acrylcyclohexylamine xếp loại với chất gây AG gây nghiện Chất acrylcyclohexylamine tổng hợp phencyclidine Các chất gây AG chất acrylcyclohexylamine gây triệu chứng giống loạn thần AG, tiếp xúc với thực biến đổi khác tư Cảm -7- giác tri giác trở nên sâu sắc cách bất thường: âm trở nên du dương hơn, màu sắc rực rỡ óng ánh hơn, phịng bé lại ngược lại to mức Tuy nhiên, tri giác sai lầm người sử dụng cịn kiểm sốt Các AG xuất dùng liều cao Ví dụ người sử dụng cảm thấy biến thành chim xử chim Khái niệm thời gian thay đổi rõ rệt, nhanh lên chậm lại theo kiểu “du hành” người dùng ma tuý [5].Đạo đức y học không cho phép tiến hành nghiên cứu thực nghiệm người người lạm dụng sử dụng chất nói trên, nhà khoa học phát đầy đủ tính chất gây AG chúng [46] Giả thuyết đối vận serotonin – dopamin: Các nhà khoa học phát nhiều chất dẫn truyền thần kinh não: acetylcholine, catecholamine, serotonin, GABA, glycene, peptide hướng thần kinh Năm 1966 Sossium đưa giả thiết phong tỏa thụ thể dopamine để giải thích chế tác dụng thuốc an thần kinh mạnh, hoạt động hệ thống dopamine từ vùng não đến hồi viền dẫn đến triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác, tăng vận động Hiệu lâm sàng thuốc an thần kinh có liên quan chặt chẽ với lực thụ thể dopamine D2 với thuốc Thuốc an thần kinh ức chế thụ thể D2 mạnh hiệu lâm sàng lớn Thuốc an thần kinh cổ điển Haloperidol phong toả gắn kết dopamine với D tế bào sau synap, nên có tác dụng điều trị hoang tưởng ảo giác [41] Vấn đề serotonine đề cập đến từ năm 1954, người ta thấy người sử dụng LSD chất đồng vận với serotonine (5-HT), thấy xuất ảo giác Những nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ chức hai chất trung gian thần kinh serotonine dopamine trình phát sinh AG [35], [42], [10] -8- 1.1.2 Các rối loạn tâm thần rượu 1.1.2.1 Hấp thu chuyển hoá rượu Hấp thu: Sau uống, rượu hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, chủ yếu dày ruột, đạt hàm lượng máu cao 30-90 phút sau lần uống cuối Uống no làm chậm trình tiêu hoá dày làm chậm hấp thu Thức ăn giàu chất đạm chất béo làm giảm hấp thu rượu, nước uống làm tăng hấp thu rượu [17] Chuyển hoá: Sau vào máu rượu phân bố khắp thể qua hàng rào máu não nhanh Khoảng 80% chuyển hoá gan, 10 % dày, 5% tiết nguyên dạng qua phổi, mồ hôi nước tiểu Tại gan rượu chuyển hóa theo hai bước: dehydrozenaza rượu xúc tác q trình oxy hố thành acetaldehyd; aldehyd dehydrozenaza biến đổi acetaldehyd thành acid acetic, chất bị phá huỷ thành cacbondioyd nước Một đơn vị uống chuẩn chứa 10 gram cồn tuyệt đối làm tăng nồng độ rượu máu khoảng 15-20mg/100 ml (0,015 - 0,02g/100ml) Đây ước lượng rượu chuyển hoá người có trọng lượng trung bình [17], [12] Vandijk sơ đồ hoá giai đoạn dẫn tới nghiện rượu Ở giai đoạn, việc sử dụng rượu gây hại, hai giai đoạn cuối coi bệnh lý Chỉ có số nhỏ giai đoạn tiến tới giai đoạn 5, % đến 15% giai đoạn trở lại giai đoạn 3[39] (Xem dưới) Tiếp xúc Giai đoạn kinh nghiệm Giai đoạn đồng hóa Giai đoạn phụ thuộc Giai đoạn thái -9- 1.1.2.2 Say rượu thông thường say rượu bệnh lý Say rượu thơng thường: Say rượu thơng thường, cịn gọi say rượu cấp diễn hậu nhiễm độc thời rượu, thường xảy người lạm dụng rượu uống ngưỡng dung nạp Say rượu dẫn đến thay đổi hành vi, cảm xúc trạng thái ý thức mù mờ Bệnh nhân khả nhận biết xung quanh trừ trường hợp nhiễm độc nặng Nhiều nghiên cứu rằng, rượu gây suy giảm hai trình hưng phấn ức chế Song, tác động vào trình ức chế mạnh vỏ não, làm cân hai q trình ức chế trung tâm vỏ, cuối làm cho người say rượu biểu lâm sàng tình trạng hưng phấn với hành vi tác phong bất thường, dễ xâm phạm thô bạo… Tùy theo lượng rượu uống khả dung nạp cá thể, say rượu thể ba mức độ: Say rượu mức độ nhẹ: Say rượu nhẹ có đặc tính làm chậm q trình liên tưởng, tư nông cạn, giảm tốc độ chất lượng lao động trí óc Người say rượu dễ sai sót vận động, khó thao tác động tác địi hỏi xác, khéo léo Tình trạng rối loạn vận động tùy thuộc lượng rượu uống Trên tảng khí sắc tăng nhẹ, người say rượu nhẹ có cảm giác vơ tư, khối cảm thơ lỗ, hài hước khơng phù hợp với hoàn cảnh Người bệnh thường tự phụ, khốc lác, khoe khoang mình, dễ dẫn đến gây gổ, cơng Tăng tính chấp nhặt, hay gây kiếm chuyện làm tăng khả xung đột với người xung quanh Say rượu nhẹ có giải tỏa tình dục, dễ dẫn đến hành vi thô bạo người khác giới Say rượu mức độ trung bình: Liên tưởng có đặc tính hỗn độn, cảm xúc không kiềm chế, dễ tức giận, khùng kích thích khơng - 10 - đáng kể Trong trạng thái này, người bệnh thường trở nên tế nhị, dẫn đến thơ bạo, khó thực động tác đòi hỏi khéo léo, đứng xiêu vẹo Say rượu mức độ nặng: Người bệnh thường có biểu nôn nhiều, vã mồ hôi, rối loạn thực vật nội tạng, tăng tiết nước bọt, tiểu tiện quần Nếu lượng rượu uống nhiều, người say mê, mạch nhanh, thở nơng, hạ huyết áp, tử vong không cấp cứu Về tiến triển, trường hợp ngộ độc rượu cấp nhẹ, sau giai đoạn ngủ sâu, người bệnh tự hồi phục có quên mảng Trong trường hợp ngộ độc rượu cấp nặng, phải thực cấp cứu trung tâm cấp cứu gần nhất, phải có chế độ theo dõi, chăm sóc tồn diện, thích hợp [50] Say rượu bệnh lý: Say rượu bệnh lý trạng thái ngộ độc rượu cấp đặc biệt, gặp, xảy người uống lượng rượu khơng lớn Say rượu bệnh lý có nhiều tên gọi khác: “say rượu loạn thần”; “say rượu biến chứng” hay “say rượu dạng động kinh” Theo Korsacof, say rượu bệnh lý tình trạng loạn thần cấp, diễn thời gian ngắn với triệu chứng rối loạn ý thức sâu sắc kiểu mù mờ, kèm theo trạng thái căng thẳng cảm xúc hoang tưởng ảo giác chi phối dẫn đến tác phong sai phạm, nguy hiểm Về lâm sàng, say rượu bệnh lý dễ xảy điều kiện mệt nhọc, thiếu ngủ, đói ăn, suy kiệt, nóng mức, khát mức, có bệnh nhiễm trùng, lo âu, sợ sệt căng thẳng Sau chuyến dài, điều kiện tầu xe khơng thuận lợi, đường xấu, có lắc lư Say rượu bệnh lý phát sinh không phụ thuộc nhiều vào số lượng loại rượu uống, có lượng nhỏ rượu vang, có lượng lớn rượu mạnh Say rượu bệnh lý thường khởi phát nhanh từ vài phút đến Người bệnh lâm vào rối loạn ý thức trầm trọng, định hướng, khơng trì tiếp xúc với người xung quanh, thường rối loạn ý thức kiểu hồng Người say rượu bệnh lý thường phát sinh cảm giác bất ... loạn thần rượu” -3- Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1.1 Ảo giác 1.1.1.1 Khái niệm ảo giác Ảo giác (AG) cảm giác, tri giác có thật thật, tượng khơng có thực khách quan Ảo giác xuất không... mescalin Ngày nhà khoa học tổng hợp hàng trăm loại chất gây AG Chất tổng hợp lysergic acid diethylamin 25 (LSD) LSD, psilocybin mescalin làm người sử dụng tri giác môi trường xung quanh, đặc biệt khuếch... cảm thấy tư trí tưởng tượng nhiều thực khách quan; Bệnh nhân cảm thấy biểu tượng hay hình ảnh mơ hồ khó mơ tả cụ thể, rõ rệt, tiếp nhận qua giác quan Ảo giác giả thường gặp ảo thanh, ảo thị,