Đang tải... (xem toàn văn)
§Æt vÊn ®Ò 1 §¸nh gi¸ kÕt qu¶ bíc ®Çu ®iÒu trÞ ung th gan nguyªn ph¸t b»ng nót m¹ch vµ tiªm Doxorubicin, Cisplatin vµo ®éng m¹ch gan §Æt vÊn ®Ò Ung th biÓu m« tÕ bµo gan (UTBMTBG) lµ lo¹i ung th thêng[.]
Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Đặt vấn đề Ung th biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) loại ung th thờng gặp, chiếm khoảng 95% khối u gan ác tính Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (1998), ung th gan tám ung th phổ biến giới, ớc chừng năm có thêm 250000 ca bệnh Tỷ lệ mắc bệnh cao tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc Theo Nakagawa, giới năm có 1.250.000 ngời tử vong ung th gan ë NhËt, tư vong UTBMTBG chiÕm hµng thứ nam hàng thứ nữ [3, 8…] UTBMTBG thêng xt hiƯn trªn mét gan bƯnh lý Tỷ lệ mắc bệnh cao vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam á), liên quan chặt chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG gan xơ), có chung yêu tố nguy cơ: theo thống kê D Mathew (Pháp), viêm gan B, C 70-80%, rợu 1030%, nhiễm sắc tố sắt 10-15% Khi UTBMTBG phát triển gan không xơ (khoảng 20%) ngời ta cho yếu tố nguy liên quan tới thức ăn, đặc biệt độc chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine lạc, Luteoshyrin gạo) [23, 28, 34, 42, 46], liên quan đến hormon (điều trị Androgen Oestrogen) [23, 27, 51] ViƯt Nam thc nh÷ng níc cã tû lệ UTBMTBG cao giới, chiếm khoảng 5-6% tổng số ung th [26, 27], xảy chủ Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan yếu loại xơ gan viêm gan virus B mạn phần xơ gan rợu Cho đến nay, giới có nhiều phơng pháp điều trị ung th gan: phẫu thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hoá chất, phóng xạ, miễn dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghÐp gan…[26, 27, 38, 40, 47, 51] MỈc dï vậy, phơng pháp có u điểm nhợc điểm riêng, cha có phơng pháp tỏ tối u Chính vậy, xu hớng điều trị kết hợp nhiều phơng pháp đợc nghiên cứu rộng khắp giới Năm 1972, Doyon Pháp sau năm 1978, Yamada Nhật đà làm tắc động mạch gan Gelfoam để điều trị ung th gan, nhiên kết thu đợc cha khả quan Năm 1979, Nakaguma (Nhật Bản) ngời bơm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán điều trị ung th gan Năm 1985, Onishi phối hợp Lipiodol Gelfoam Sau đó, nhiều tác giả đà dùng Lipiodol nh chất chuyên chở hoá chất chống ung th tiêm vào động mạch nuôi u cuối làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel) Nhiều công trình nghiên cứu đợc công bố nhiều nớc giới (Pháp, Nhật Bản, Đài Loan, Italy, Hungari, Israel) cho thấy kết khả quan phơng pháp Việt Nam năm gần đây, phẫu thuật cắt gan đợc coi phơng pháp điều trị tiệt khối u gan đợc áp dụng Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan bệnh nhân thờng đến muộn, khối u to, phẫu thuật nặng nề, chăm sóc hậu phẫu khó khăn Vì vậy, xu hớng thầy thuốc muốn tìm phơng pháp có hiệu quả, nhẹ nhàng Trong bối cảnh đó, từ năm 1999, số bệnh viện trung ơng Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh đà bớc đầu áp dụng phơng pháp nút tiêm hoá chất vào động mạch gan để điều trị ung th gan Với phơng pháp điều trị đợc ứng dụng, số bệnh nhân đợc điều trị cha nhiỊu, mét sè b¸o c¸o nhá míi dõng ë mức độ đánh giá thành công thủ thuật Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm: Bớc đầu đánh giá kết điều trị ung th gan nguyên phát đợc điều trị nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Tìm hiểu tai biến phơng pháp điều trị Chơng 1: Tổng quan 1.1 Dịch tễ học Theo đánh giá cđa tỉ chøc y tÕ thÕ giíi WHO (1988), ung th biểu mô tế bào gan loại ung th phổ biến, đứng hàng thứ tám loại ung th [8] Tuy nhiên, phân phối khác tuỳ khu vực Theo tần suất mắc bệnh chia thành khu vực: Các nớc có tần suất thấp nh Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mĩ, Canada, úc, với tỷ lệ mắc bệnh 1-3/100000 dân; nớc có tần suất trung bình nh Nhật Bản nớc Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan quanh Địa Trung Hải với tỷ lệ mắc bệnh 10-12/100000 dân; khu vực có tần suất cao cao gồm nhiều nớc châu Đông Nam nh Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin, Indonesia, Nam Phi, Senegan, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30/100000 dân [36, 38, 51] UTBMTBG chđ u ë nam giíi, nhiên tỷ lệ nam/nữ thay đổi tuỳ quốc gia cã xu híng thay ®ỉi theo thêi gian [46], thêng gỈp ë ngêi lín ti Theo ghi nhËn cđa mét nhãm nghiªn cøu ung th gan ë NhËt, ti hay gặp 45-69 tuổi [51] Việt Nam, cha có thống kê tỷ lệ mắc bệnh phạm vi toàn quốc Nhng kết điều tra dịch tễ học UTBMTBG khu vực bệnh viện cho thấy tính chất nghiêm trọng bệnh Theo điều tra Phạm Hoàng Anh [1] 22 sở y tế Hà Nội năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ớc tính 15,91/100000 dân nam giới 4,24/100000 nữ giới, đứng thứ loại ung th, lứa tuổi mắc nhiều 55-64 tuổi Kết bớc đầu ghi nhận ung th quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 cđa Ngun ChÊn Hïng [10] th× ung th gan ë nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân nữ đứng hàng thứ với tỷ lệ 6,6/100000 dân 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy Nguyên nhân ung th gan cha đợc biết chắn, nhiên công trình nghiên cứu thực nghiệm Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan nh lâm sàng đà cho thấy nhiều yếu tố có liên quan râ rƯt víi ung th gan 1.2.1 X¬ gan Mối liên quan UTBMTBG xơ gan đà đợc biết đến từ lâu Ngời ta nhận thấy có tăng cao rõ rệt nguy mắc UTBMTBG bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân xơ gan ung th hoá đợc chẩn đoán xác định lâm sàng, soi ổ bụng mổ tử thi Tuy nhiên tuỳ nguyên nhân xơ gan mà ung th hoá nhiều hay Xơ gan hoại tử viêm gan mạn 15-20% ung th hoá, Pháp 80% xơ gan rợu ung th gan xảy xơ gan rợu Nhật Bản, Việt Nam, số nớc châu châu Phi 80-95% ung th gan phát triển từ xơ gan viêm gan virus B, C m¹n tÝnh [23, 27, 38, 47, 51] Theo Caroli, ung th hóa trình xơ 27% Pháp, 30% Anh Ngợc lại, tổn thơng xơ gan bệnh nhân ung th gan đợc ghi nhËn, theo Pleche lµ 46%, theo Behamou lµ 70%[23, 27], theo Lê Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch 60-90% [29] Hiếm thấy ung th gan phát triển gan hoàn toàn bình thờng, trờng hợp có lẽ liên quan đến độc chất có đặc trng khác nh gặp tuổi trẻ thể trạng tốt 1.2.2 Viêm gan virus B Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Hiện nói đến nguyên nhân UTBMTBG ngời ta nói đến viêm gan virus B - nguyên nhân quan trọng mà hầu hết tác giả giới thừa nhận [38, 47, 51] Trên giới có khoảng 350 triệu ngời bị viêm gan virus B mạn tính [56] Ước tính năm có khoảng 250000 ca ung th gan HBV virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses HBSAg kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B, có máu ngời bị nhiễm HBV Ngời mang HBSAg có nguy mắc UTBMTBG gấp 223 lần so với ngời không mang (Basley 1981 Fusunyeh 1989) Bằng kính hiển vi điện tử ngời ta tìm thấy tế bào gan ung th có hạt nhỏ giống virus viêm gan B Thời gian tiến triển viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng năm, tỷ lệ ung th gan xuất gan xơ khoảng 20% [27] Theo WHO (1983), châu châu Phi có 80-90% bệnh nhân UTBMTBG mang HBSAg máu, ấn Độ, Hồng Kông tỷ lệ 80%, Đài Loan 77% Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngời bị ung th gan mang HBSAg cao Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) lµ 72%, Ngun Giang (1989) lµ 76%, BƯnh viƯn Quân y 108 (1991) 84%, Phan Thị Phi Phi 82% [18, 23] Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan 1.2.3 Viêm gan virus C Đối với viêm gan virus C, ngời ta nhận thấy ung th gan viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19] Viêm gan mạn C yếu tố phát triển ung th gan Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy 80% bệnh nhân HCV virus RNA Hầu hết viêm gan C dẫn đến viêm gan mạn xơ gan, cuối sau 20-30 năm dẫn ®Õn ung th gan [56] Theo M Donnell (1994), 50% ung th gan ë MÜ cã HCV d¬ng tÝnh Simmonetti (1992) nghiên cứu 212 bệnh nhân ung th gan thÊy 72% cã HCV d¬ng tÝnh Theo Even, Guy Launoi, ung th gan Pháp có 7% HCV dơng tÝnh Theo M Adrian, D Bisceglie (1995), tû lÖ ung th gan cã Anti HCV cao nhÊt ë Nam ¢u, Nhật Bản; trung bình úc, Thụy Sĩ, Đài Loan, Arập; thấp Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23] Việt Nam, cha thấy khảo sát tỉ lệ HCV, Anti HCV bệnh nhân ung th gan 1.2.4 Các ký sinh trùng Sán lá: nhiều công trình đà nhận thấy vai trò nhiễm trùng sán bệnh lý gan Tuy nhiên, nay, ngời ta cha tìm thấy mối liên hệ đối víi ung th gan cđa s¸n l¸ 1.2.5 C¸c u tố độc hại Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan - Rợu: Theo ớc tính, ngời nghiện rợu (khoảng 80 gr ngày) tỷ lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với ngời không nghiện rợu Và nh vậy, ngời ta nghĩ xơ gan rợu có biến chứng ung th hoá Tỷ lệ tăng theo tuổi - Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG ngời hút thuốc gấp 2-8 lần so với ngời không hút thuốc Tuy nhiên, cha chứng minh đợc mối liên quan độc chất thuốc với UTBMTBG - Aflatoxin: Aflatoxin đợc tiết từ nấm Aspergillus flavus có lạc, xì dầu, khoai tây, loại ngũ cốc bị mốc bảo quản không tốt điều kiện nóng ẩm Các mô hình thực nghiệm đà chứng minh đợc vai trò gây UTBMTBG nhiều động vật Tỷ lệ mắc bƯnh t theo liỊu ë ViƯt Nam, tû lƯ Aflatoxin tìm đợc nớc cổ trớng bệnh nhân ung th gan 30%; đó, không gặp bệnh nhân không bị ung th Một công trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị ung th gan tìm đợc Aflatoxin tổ chức gan bị ung th, ngời bình thờng gặp 1.2.6 Các yếu tố hoá học thuốc - Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium đợc dùng để ghi hình gan, đào thải chậm bị tế bào Kuppfer Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan giữ lại Chất gây xơ gan, 15-20 năm sau gây ung th hoá Do đó, không dùng chất - Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đà chứng tỏ vai trò gây ung th Dioxin Nhng cha có chứng xác nhận có mặt Dioxin tỉ chøc gan ngêi bÞ ung th ChÊt ®éc mµu da cam 2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) cã chứa tạp chất Dioxin (Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) đợc nghiên cứu thêm với liều nhỏ (vài microgam) đà làm hỗn loạn hệ thống gen gan, tác dụng giống mạnh chất gây ung th nh: benzopyren, pdimetylaminoazobenzen [32] - Androgen: Vai trß cđa Androgen néi sinh gen cđa ung th gan ®· đợc báo cáo dựa vào quan sát xuất ung th gan bệnh nhân (đặc biệt trẻ em) đợc điều trị nhiều năm dẫn chất Alkyl hoá Các khối u thờng đợc phát triệu chứng chảy máu gan hay xuất huyết màng bụng Việc điều trị khối u gặp khó khăn cấu trúc mô bệnh học, khối u giống Adenom tăng AFP Sự thờng gặp ung th gan nam giới, nh xác định quan c¶m thơ Androgen tỉ chøc ung th gan mô hình thực nghiệm gây ung th gan Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan động vật đà góp phần chứng minh vai trò Androgen nội sinh ung th gan - Hormon néi tiÕt tè n÷: Ngêi ta đà tìm đợc quan cảm thụ với Oestrogen gan bình thờng Sự thay đổi chất lợng số lợng quan cảm thụ trình thoái hoá dị sản đà gây ung th gan Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày có nguy ung th gan 1.3 Các phơng pháp chẩn đoán ung th tế bào gan 1.3.1 Các Marker khối u - AFP: Là loại protein bào thai Bình thờng sau trẻ đời 3-4 tuần, protein biến mất, rÊt Ýt (ë ngêi lín lµ díi ng/ml) TÕ bào ung th gan có khả tiết protein này, UTBMTBG, AFP tăng Tuy nhiên, có khoảng 20-25% trờng hợp ung th gan tăng AFP Việc xét nghiệm AFP đợc tiến hành với nhiều phơng pháp Gần ngời ta thờng sử dụng phơng pháp miến dịch men (ELISA) phơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) Với phơng pháp ELISA Kit Boehringer Mannhein (CHLB Đức) đo máy quang kế chơng trình Photoris, trị số AFP ngời bình thêng lµ < 20 ng/ml [6, 33] ... phẫu thuật cắt gan đợc coi phơng pháp điều trị tiệt khối u gan đợc áp dụng Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan bệnh nhân... Viêm gan virus B Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Hiện nói đến nguyên nhân UTBMTBG ngời ta nói đến viêm gan virus B - nguyên. .. Đánh giá kết bớc đầu điều trị ung th gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan định điều trị khối u gan để đánh giá kết điều trị, lan rộng di ung th Ngoài chụp C.T đơn