1 Đặt vấn đề Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi bệnh phổ biến loại bệnh hoại tử xơng vô mạch trẻ em từ 2-14 tuổi khu trú đầu xơng đùi Bệnh đà đợc nhắc đến từ cuối kỷ 19 nhng tới năm 1910 đợc mô tả Perthes, Legg Calvé sau đà đợc nhiều tác giả chứng minh áp dụng phơng pháp điều trị toàn giíi.[1] [2] [9] [10][11] BƯnh diƠn biÕn mét c¸ch tõ từ kín đáo với triệu chứng lâm sàng ban đầu không điển hình nh đau thoáng qua vùng khớp hông đau không khu trú mà lan tỏa xuống gối, cẳng chân nên thờng bỏ sót không chẩn đoán đến triệu chứng lâm sàng rõ: đau thờng xuyên, ngắn chi, tập tễnh, hạn chế vận động bệnh đà giai đoạn muộn chỏm xơng đùi đà bị hoại tử nhiều, biến dạng, bẹp chỏm, bán sai khớp hông lúc việc điều trị kết thấp khả hồi phục để lại di chứng nặng nề giải phẫu, chức khớp háng ảnh hởng tới khả lao động, sinh hoạt quan hệ xà hội với bệnh nhân Về điều trị phát bệnh giai đoạn đầu cần can thiệp biện pháp nằm nghỉ giờng, bó bột, dụng cụ chỉnh hình đạt kết tốt Nhng chẩn đoán bệnh giai đoạn sau thờng phải can thiệp phẫu thuật nh cắt xơng dới mấu chuyển, đục xơng chậu theo kiểu Salter Chieriđều nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển bệnh điều trị di chứng biến dạng chỏm xơng đùi bệnh gây nên Trên giới với việc áp dụng tiến khoa học kỹ thuật vào chẩn đoán nh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ, chụp mạchđà hỗ trợ cho việc chẩn đoán sớm bệnh can thiệp kịp thời làm hạn chế đợc nhiều biến dạng bệnh gây nên Việt Nam bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi đà đợc biết đến điều trị nhiều trung tâm Chấn thơng chỉnh hình toàn quốc Tuy nhiên việc chẩn đoán điều trị giai đầu hiểu biết bệnh hạn chế, cha có thống phơng pháp điều trị có nhiều bệnh nhân không đợc chẩn đoán đến khám điều trị đà giai đoạn muộn Việc can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em đà đợc tiến hành số trung tâm đạt đợc số kết định nhng cha có tác giả báo cáo kết điều trị cách cụ thể Chính để đánh giá rút kinh nghiệm điều trị cho bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em phơng pháp phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển Bệnh viƯn Nhi trung ¬ng thêi gian tõ 2001 chóng tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển điều trị bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em bệnh viện Nhi trung ơng " nhằm mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh - Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển điều trị hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi [3] Xơng đùi xơng to, dài nặng thể, nối xơng chậu xơng cẳng chân Đầu xơng đùi gồm có: Chỏm xơng đùi, cổ xơng đùi, mấu chuyển lớn mấu chuyển bé *Chỏm xơng đùi: Chỏm xơng đùi hình hai phần ba khối cầu hớng lên trên, vào trớc, tiếp khớp với ổ cối xơng chậu Gần chỏm có hõm chỏm xơng đùi để dây chằng chỏm đùi bám * Cổ xơng đùi: Cổ xơng đùi nối chỏm xơng đùi hai mấu chuyển có hình ống dẹt trớc sau hớng xuống dới dài khoảng 30-40mm gồm mặt, bờ, đầu +Mặt trớc: Phẳng có bao khớp che phủ +Mặt sau: Lồi chiều thẳng lõm bề ngang, có 2/3 phía liên quan với bao khớp +Bờ trên:Ngắn,nằm ngang +Bờ dới: Dài chéo +Đầu trong: Dính vào chỏm, có nhiều lỗ mạch máu +Đầu ngoài: To liên quan với mấu chuyển phía trớc giới hạn đờng gờ từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé( Đờng liên mấu) phía sau giới hạn gờ sắc rõ rệt (Mào liên mấu) Bao khớp dính vào 2/3 cổ khớp, không dính vào mào + Cổ khớp hợp với thân xơng đùi góc có số đo khoảng 130, gọi góc cổ thân xơng đùi ( Góc nghiêng) + Cổ khớp không mặt phẳng với thân xơng đùi, chiếu trục tiếp lên hai lồi cầu thâý góc nghiêng trớc có số đo khoảng 15-20 gọi góc xiên Vùng mấu chuyển lớn vùng nằm cổ thân xơng đùi, đỉnh góc hợp cổ thân xơng đùi *Mấu chuyển lớn: Gồm mặt bốn bờ: +Mặt: -Mặt phần lớn dính vµo cỉ, ë phÝa sau cã mét hè mµ ngãn tay ấn vàovừa gọi hố ngón tay -Mặt lồi hình cạnh dới gờ có diện liên quanvới túi mạc mông nhỡ mông lớn +Bờ -Bờ có diện để tháp bám -Bờ dới có mào để rộng bám -Bờ trớc có gờ để mông nhỡ bám -Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu sau có vuông đùi bám *MÊu chun bÐ: Lµ nóm ë phÝa díi vµ sau cổ khớp Từ núm có đờng toả ra: +Một đờng xuống dới, gặp đờng ráp để lợc bám +Hai đờng khác chạy lên, vào cổ khớp Mấu chuyển bé nơi bám tận thắt lng chậu Hình 1.1 Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi [7] 1.1.2 Giải phẫu khớp hông Khớp hông khớp chỏm lớn thể tiếp nối xơng đùi vào chậu hông Khớp hông bẹn mông, có nhiều che phủ nên khó phẫu thuật * Mặt khớp +Chỏm xơng đùi +ổ cối: - Do ba phần xơng chậu tạo thành: phần chậu, phần mu phần ngồi - Lúc phôi thai ba phần có sụn hình chữ Y Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi mặt nguyệt,phần lại hố ổ cối chứa tổ chức mỡ - Quanh ổ cối xơng nhô lên thành viền ổ cèi, phÝa díi viỊn cã khut ỉ cèi +Sơn viỊn ổ cối vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi Phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi dây chằng ngang ổ cối *Phơng tiện nèi khíp[3]: +Bao khíp - Bao khíp lµ mét bao sợi dày, chắc, bọc quanh khớp bám vào Về phía xơng chậu bám vào chu vi ổ cối mặt sun viền ổ cối Về phía xơng đùi trớc bám vào đờng gian mấu ,ở sau bám vào 2/3 cổ xơng đùi để hở 1/3 -Màng hoạt dịch bao khớp màng mỏng phủ mặt màng xơ bao khớp gồm hai phần: Phần từ chỗ bám bao khớp ë quanh sơn viỊn ỉ cèi lãt mỈt bao khớp, quặt lên tới chỏm xơng đùi để dính vào sụn bọc Phần phụ bọc quanh dây chằng chỏm đùi để dính vào sụn bọc Trong bao hoạt dịch chứa chất nhờn giúp ích cho khớp hoạt động dễ dàng * Dây chằng Có hai loại: + Các dây chằng bao khớp bao khớp dày lên tạo thành gồm ba dây chằng: -Dây chằng chậu đùi từ gai chậu trớc dới tới đờng gian mấu -Dây chằng mu đùi:đầu bám vào ngành lên xơng mu,đầu dới bám vào hố trớc mấu chuyển bé -Dây chằng ngồi đùi: mặt sau từ xơng ngồi tới mấu chuyển to Đai vòng sợi lớp sâu dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xơng đùi nh thừng quấn quanh cổ xơng ®ïi + D©y ch»ng bao khíp: D©y ch»ng chám đùi từ hõm dây chằng tròn chỏm xơng đùi vòng xuống khuyết cối chia làm ba bó: -Bó mu bám vào xơng mu -Bó ngồi bám vào dây chằng ngang -Bó bám vào dây chằng ngang Dây chằng có tác dụng buộc chỏm xơng đùi vào ổ cối mang mạch máu nuôi tới chỏm xơng đùi 1.1.3 Mạch máu [3][9][10][14] Mạch máu nuôi dỡng cổ chỏm xơng đùi nghèo nàn có vòng nối theo Crock đà mô tả chia làm ba nhóm: +Vòng động mạch khớp cổ xơng đùi lên từ động mạch mũ đùi mũ đùi +Các nhánh lên từ thân xơng xốp từ cổ xơng đùi lên +Động mạch dây chằng tròn( Động mạch hõm chỏm đùi) nhánh động mạch bịt Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu cho chỏm xơng đùi [7] 1.1.4 Cấu trúc [3] * Vùng cổ mấu chuyển xơng đùi xơng xốp đợc tăng cờng bè xơng có tác dụng chịu lực nén ép theo nguyên lý Pouwell.F Các bè xơng nhóm hệ quạt,nhóm hệ vòm cựa xơng *Vùng chỏm 1.1.5 Đặc điểm sinh lý chức [3]: *Động tác Khớp hông có nhiều động tác rộng rÃi: - Gấp, duỗi đùi theo trục ngang từ chỏm tới bờ mấu chuyển to:120/0/20 - Khép dạng theo trục tríc sau: 60/0/50 - Xoay ngoµi, xoay vµo xoay vòng 30/0/40 * Lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo lực tải đầu xơng đùi biểu thị cánh tay đòn trọng Ngời ta tính đợc bình thờng cánh tay đòn gấp 2,5 lần cánh tay đòn giang Khi đứng chân nhóm dạng phải tạo lực gấp 2,5 lần trọng lợng thể giữ đợc xơng chậu không bị xệ xuống Trong pha chống chân, đầu xơng đùi chịu lực tải tổng lực dạng thể trọng lên đến lần trọng lợng thể Khi chuyển t ngồi sang đứng, lên cầu thang hay chạy nhảy lực tải gấp nhiều lần trọng lợng thể 1.2 Nguyên nhân dịch tễ học 1.2.1 Dịch tễ học Chơng Dự kiến kết luận kiến nghị 5.1 Kết luận 5.1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh 5.1.2 Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển điều 5.2 Kiến nghị trị htvmcxđ trẻ em Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Nguyễn Ngọc Hng (2005) "Phẫu thuật điều trị hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em" Tạp chí y-dợc học quân số 5-2005, Tr 130-136 Nguyễn Đức Phúc (2005) "Bệnh Chấn Trịnh "Giải Giải Nguyễn Perthes" thơng chỉnh Văn hình, Minh ( phÉu phÉu Quang Tr 2001) chi ngêi, Long 644-649 díi" Tr 233-390 (2004) " Bệnh hoại tử vô trùng chỏm xơng đùi ngời trởng thành" Y học thành phố Hồ ChÝ Minh, TËp 8-sè 2-2004, Tr 77 – 83 Đỗ Phớc Hùng, Bùi Hồng Thiên Khanh, Hoàng Đức TháI (2004) "Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xơng đùi ngời trởng thành ghép xơng mác có nối mạch máu" Y học thành phố Hồ Chí Minh Tập 8-số 2-2004, Tr 89-93 Nguyễn Quang Long, Trịnh Xuân Lê, Lơng Đình Lâm (2004) " Nghiên cứu điều trị hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi ghép xơng mào chậu có cuống mạch máu" Y học thành phố Hồ ChÝ Minh TËp 8-sè 2-2004, Tr 84-88 NguyÔn " Quang Giải Atlas Quyền ( 2001) hông đùi phẫu giải phẫu Phùng ngời, Tr Xuân 485- Tú " 505 (1987) "Một vài nhận xét bệnh viêm xơng tuỷ khớp háng trẻ em" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học y khoa Hà Nội Tài liÖu tiÕng Anh Stuart " Legg Pediatric – L CalvÐ Orthopeadics Weinstein – , Perthes third (1990) Disease edition, p " 851-883 10 G Dean MacEwen, William P Bunnell and Paul L Ramsey (1987) " Legg – CalvÐ –Perthes Syndrome ( Coxa plana ) " Pediatric Orthopeadics, 11 S " Second Terry operative 12 Peter Than, MD p Canale Osteochrondrosis Campbell's edition, or (1987) epiphysitis orthopaedics, p MD " 989-1003 Vilmos Halmai, MD Shaikh, 750-780 Shoaib (2003) " Long-term results of derotational femoral varus osteotomy Orthopeadics, 13 George in Legg ProQuest T – CalvÐ Medical Rab, –Perthes Library, MD " p.487-491 (2003) " Hip disorders " Current diagnosis and treatment in orthopeadics, p:595605 14 John J William, MD (1999) " Disorder of the Lower Extremity in Children " Orthopeadics surgery 15 Anne " the essentials, M.R The Grant’ s 16 Coates, 675-605 Agur lower Atlas p: (1991) limb of Anatomy, C " p: J 287-294 (1990) " Femoral osteotomy in Perthes disease Result at maturity " Bone and Joint Surgery , No.4, July 1990 p.581-581 17 Richard L Drake, Wayne Vogl, Adam W M Michell (2005) " Lower Anatomy for 18 Kitakoji, students Takahiko Limb" p M.D, 489 – Hattori 491 (1999) " Femoral Varus Osteotomy in Legg-CalvÐ-Perthes Disease: Points at Operation to Prevent Residual Problems " Journal of Pediatric Orthopeadic 1999 Jan-Feb, p 76-81 19 Moberg, Anders MD, Hansson.( 1997) " Results After Femoral and Innominate Osteotomy in Legg-CalvÐ-Perthes Clinical Orthopeadic and Relate p.257-264 Disease " Reseach 1997 Jan, 20 Schmid, Oskar A, Hemmer (2003) " The adult hip after femoral varus osteotomy in patients with unilateral Legg–CalvЖPerthes disease " Journal of Pediatric Orthopeadic , 2003 Jan, p 33-41 21 Benjamin Joseph, Narasimha Rao, Kishore Mulpuri MD (2005) " How does a femoral varus osteotomy alter the natural Journal evolution of of Pediatric 22 Lippincott Williams Perthes’ disease? Orthopeadic, & p Wilkins " 10-15 (2005) " Which Is a Better Method for Perthes’ Disease ( Femoral Clinical Varus or Salter Orthopeadic and Relate Osteotomy?) " Reseach, p 163-170 23 Milan B Herceg, MD, Mark T Cutright, MD, and Dennis S Weiner, MD (2005) " Remodeling of the Proximal Femur After Upper Femoral Varus Osteotomy for the Treatment of Legg-Calve´-Perthes Journal of Pediatric Disease Orthopeadic, p " 654-657 24 Kenneth J Noonan, M.D, Charles T Price, M.D., Stanley J Kupiszewski, M.D.( 2001 ) " Results of Femoral Varus Osteotomy in Children Older Than Years of Age With Perthes Disease " Journal 25 G of Pediatric Hansson, Orthopeadic, J p Wallin 198-204 (1997) " External rotational positioning of the leg after intertrochanteric osteotomy Arch in Orthopeadic combined varus-derotational Perthes' Trauma disease Surgury, p " 108-111 26 Coates, C J., Paterson, J M H., Woods, K R (1990) " Femoral osteotomy in perthes disease Result at maturity " Bone and Joint Surgery, No 4, JULY 1990, pp 581-585 27 Hall, A J., Barker, D J P (1989) " Perthes’ disease in Yorkshire " Bone and Joint Surgery, No 2, MARCH 1989, pp 229-233 28 Joseph, B., Srinivas, G., Thomas, R.( 1996) " Management of perthes disease of late onset in southern India the evaluation of a surgical method " Bone and Joint Surgery, No 4, JULY 1996, pp 625-630 29 Bennett, J T., Mazurek, R T., Cash, J D.(1991) " Chiari’ s osteotomy in the treatment of Perthes’ disease " Bone and Joint Surgery, No 2, MARCH 1991, pp 225-228 30 Moens, P., Lammens, J., Molenaers (1995) " Femoral derotation for increased hip anterversion A new surgical technique with a modified ilizarov frame " Bone and Joint Surgery, No 1, JANUARY 1995, pp 107-109 31 Ismail, A M., Macnicol, M F.(1998) "Prognosis in Perthes’ disease A comperision of radiological predictors " Bone and Joint Surgery, No 2, MARCH 1998, pp 310-314 32 Landin, L A., Danielsson, L G., Wattsgard, C ( 1987) "Transient synovitis of the hip its incidence, epidemiology and relation to Perthes’ disease" Bone and Joint Surgery, No 2, MARCH 1987, pp 238-242 33 Kuwajima, Sergio S M.D., Crawford, Alvin H M.D., F.A.C.S.,hida, Akira M.D.( 2002) "Comparison Between Salter's Innominate Osteotomy and Augmented Acetabuloplasty in the Treatment of Patients with Severe Legg-Calve´Perthes Disease" Journal of Pediatric Orthopeadic, 2002 Jan;pp15-28 34 Kitakoji, Takahiko M.D.; Hattori, Tadashi M.D.; Iwata, Hisashi M.D.(1999) " Femoral Varus Osteotomy in Legg-Calve´-Perthes Disease: Points at Operation to Prevent Residual Problems " Journal of Pediatric Orthopeadic, 1999 Jan-Feb;pp76-81 35 Joseph, B (1991) "Serum immunoglobulin in Perthes’ disease" Bone and Joint Surgery, No 3, MAY 1991, pp 509-510 36 Reddy RR, Morin C.(2005) "Chiari osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease" Journal of Pediatric Orthopeadic, 2005 Jan;pp:1-9 37 O'Connor PA, Mulhall KJ, Kearns SR (2004) "Triple pelvic osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease using a single anterolateral incision" Journal of Pediatric Orthopeadic, 2003 Nov; pp:387-389 38 Yoon TR, Rowe SM, Chung JY (2003) " A new innominate osteotomy in Perthes' disease " Journal of Pediatric Orthopeadic, 2003 May-Jun; pp:363367 39 Atsumi T, Yoshiwara S.(2002) " Rotational open wedge osteotomy in a patient aged older than years withPerthes' disease a preliminary report" Arch Orthop Trauma Surg 2002 Jul; pp:346-349 40 Talkhani IS, Moore DP, Dowling FE (2001) " Neck-shaft angle remodelling after derotation varus osteotomy for severe Perthes disease " Acta Orthop Belg 2001 Jun; pp:248-251 41 Friedlander JK, Weiner DS (2000) " Radiographic results of proximal femoral varus osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease " Journal of Pediatric Orthopeadic, 2000 Sep-Oct; pp:566571 42 Guarniero R, Ishikawa MT, Luzo CA, (1997) " Results of femoral varus osteotomy in the treatment of Legg-Calve-Perthes disease " Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997 May-Jun; pp:132135 Mẫu bệnh án nghiên cứu HTVMCXĐ Mà số bệnh án: Tháng năm I HàNH Họ CHíNH: tên Nhóm tuæi < tuæi 4-8 8-12 tuæi > Giới: Địa tuổi 12 tuổi Nam chỉ: Thôn (Số Nữ nhà)Xà (Phờng) Huyện(Quận) Tỉnh (Thành phố) Họ tên: Bố Mẹ Điện Ngày Lý vào liên hệ viện vào Ngày Ngày thoại viện mổ viện II NGHIÊN Đặc + CứU sử chung khởi phát bệnh Chấn thơng Biểu +Thêi gian < th¸ng 3-6 th¸ng 6-12 th¸ng > + Chẩn đoán + Điều trị + Mổ: điểm Tiền Tự nhiên TRƯớc khác tháng trớc trớc trí Chân phải chi Chân trái bệnh tuyến tuyến Vị bị 12 bị bệnh Cả chi Lâm + Triệu sàng chứng đau Không đau Đau lại Đau thờng xuyên + Đi tập tễnh Có Không + Teo Có Không + Hạn chế vận động Có + Ngắn chi Có Không + Trandelenburg Dơng tính Âm Cận + Hình - Phân Không tính lâm ảnh loại X sàng quang theo Catteral Nhãm I Nhãm II Nhãm III Nhãm V -Các biến Chỏm to dạng Ngắn chỏm + Siêu Xét xơng đùi Bán sai khớp hông âm Viêm bao hoạt dịch: Có + chỏm Không máu lắng nghiệm < 25 mm > 25 mm III + Đánh giá Thời + kết gian theo dõi 24-48 tháng > 48 tháng mang gian nạng < tháng > 12 tháng sau > 12 tháng chứng Còn đau Hạn chế vận Không Có Chiều Bán đùi to Không cao chỏm Giảm trung bình Chỏm Có xơng Chỏm Không giảm + chám Kh«ng Cã + tƠnh Không + tập Có tròn Không Đi Độ bột chi Có + ®éng Ng¾n + ®au HÕt ®au Cã + th¸o 3-6 th¸ng 6-12 th¸ng TriƯu bét 3-6 th¸ng 6-12 th¸ng + mỉ th¸ng gian + sau 12-24 Thời Thời trị < 12 tháng < tháng + điều bẹp sai nhiều khớp < 1/5 chu vi chỏm Không hông Mục lục Đặt vÊn ®Ị .1 Ch¬ng Tỉng quan .3 1.1 Sơ lợc giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi 1.2 Nguyên nhân dịch tƠ häc .8 1.3 Sinh bƯnh häc 12 1.4 Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh 16 1.5 Phân loại 19 1.6 DiÔn biÕn 23 1.7 Các phơng pháp điều trị 24 Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tợng nghiên cứu 32 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 32 2.3 Khía cạnh đạo đức đề tài 38 Chơng Dự kiến kết nghiên cứu .39 3.1 Đặc điểm chung 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn bệnh 41 3.3 Cận lâm sàng 43 3.4 Đánh giá kết sau điều trị 44 Chơng Dự kiến bàn luận 49 4.1 Đặc điểm chung 49 4.2 Lâm sàng cận lâm sàng .49 4.3 Kết điều trị 49 Chơng Dự kiến kết luận kiến nghị 50 5.1 KÕt luËn 50 5.2 KiÕn nghÞ 50 Tài liệu tham khảo Phô lôc ... mấu chuyển điều trị bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em bệnh viện Nhi trung ơng " nhằm mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh - Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng dới mấu. .. nhân hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em phơng pháp phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển Bệnh viện Nhi trung ơng thời gian từ 2001 tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng... mấu chuyển điều trị hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em 4 Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi [3] Xơng đùi