Đánh giá kết quả điều trị viêm màng não do nấm cryptococcus neoformans ở bệnh nhân hiv aids

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nấm Cryptococcus neoformans (C neoformans) nguyên hàng đầu gây viêm màng não bệnh nhân AIDS [63] Đây bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương với đặc điểm viêm màng não tăng tế bào lympho Bệnh có tỉ lệ tử vong cao để lại di chứng mù, rối loạn tâm thần, liệt…nếu không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [21] C neoformans loại nấm có khả gây bệnh người động vật Loại nấm thường phát triển phân chim bồ câu, phân lập gỗ mục bạch đàn số loài Nam Mỹ [40] Bệnh không lây truyền từ động vật sang người Người nhiễm bệnh tiếp xúc trực tiếp hít phải bào tử nấm phát tán khơng khí, có trường hợp lây qua ghép tạng tạng ghép lấy người bị nhiễm nấm C neoformans thường gây bệnh địa suy giảm miễn dịch, đặc biệt bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, gây bệnh hầu hết quan như: viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm trùng da, viêm gan, viêm tim, viêm phúc mạc vv…, viêm màng não thể bệnh thường gặp [48], [52], [71] Bệnh tìm thấy khắp khu vực giới với tỉ lệ nhiễm tử vong khác Ở nước phát triển, tỉ lệ bệnh vào khoảng 5-10% Tại Mỹ, châu Âu, châu Úc, tỉ lệ viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS khoảng 5- 10 %, tỉ lệ tử vong vào khoảng 6% [7], [40] Ở vùng châu Phi cận Sahara viêm màng não nấm C neoformans nguyên gây tử vong bệnh nhân HIV/AIDS, tỉ lệ mắc cao, tới 64-91% tỉ lệ tử vong vào khoảng 30-50%, đặc biệt vùng Zimbabwe tỉ lệ lên tới 45% [40], [53] Ở Đông Nam Á tỉ lệ bệnh 25 -30% [34] Ở Thái Lan 19-38% [53] Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh nhân AIDS Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh vào năm 2003 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 12,2%, tỉ lệ tử vong viêm màng não nấm C neoformans chiếm tới 17 % nguyên gây tử vong nhiễm trùng hội bệnh nhân AIDS [4], miền Bắc chưa có số thống kê rõ ràng Cho đến nay, tiếp cận điều trị, tỉ lệ tử vong di chứng bệnh cao Để tìm hiểu sâu đặc điểm bệnh, khả đáp ứng với điều trị nhằm hướng tới kiểm soát tốt hơn, giảm tỉ lệ nhiễm tử vong viêm màng não C neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV/AIDS Bước đầu đánh giá kết điều trị viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV/AIDS Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh vật học nấm Cryptococcus neoformans 1.1.1 Lịch sử phát Cryptococcus neoformans loại nấm men phát lần vào năm 1894 Ý F Sanfelice từ loại nước ép đào Cùng năm đó, nghiên cứu bệnh học Đức, Otto Busse phân lập nấm từ tổn thương xương chày bệnh nhân lần C neoformans xác định tác nhân gây bệnh cho người Một năm sau, bác sĩ phẫu thuật Abraham Buschke phân lập loại nấm từ bệnh nhân tương tự [45], [52], [76] Những năm sau đó, có nhiều báo cáo loại nấm bệnh nhân ung thư Năm 1905, Von Hansemann giới thiệu ca bệnh viêm màng não nấm C neoformans [52] Tiếp theo đó, người ta mơ tả ca nhiễm trùng C neoformans phổi, thận nhiều quan khác Ban đầu, loại nấm mang nhiều tên gọi khác như: Saccharomyces hominis, Cryptococcus hominis, Torula histolytica, Debaryomyces hominis Sau đó, tên nấm thống gọi Cryptococcus neoformans theo tác giả F Sanfelice [22], [45] Trước đây, người ta cho nấm C neoformans có giống, C neoformans var neoformans (gồm typ huyết (gọi tắt typ) A, D, AD) C neoformans var gattii (gồm typ B, C) Hiện nay, người ta khẳng định có giống C neoformans grubii (typ A), gattii (typ B, C) neoformans (typ D), C neoformans var gattii dần coi loài riêng biệt gọi tên C bacillisporus Nấm C neoformans var neoformans gọi Filobasidiella neoformans [45], [52], [67] 1.1.2 Đặc điểm sinh vật học 1.1.2.1 Đặc điểm hình thể C neoformans loại nấm có hình thái thay đổi tùy theo điều kiện sống nuôi cấy [9] Kiểu hình thái C neoformans nấm men, đường kính tế bào khoảng 5-10 µm, bao ngồi nang (capsule) hình cầu hình bầu dục, kích thước nang thay đổi từ 1-50 µm [52], [62] Hình ảnh nấm C.neoformans dạng men nhuộm mực tàu Trích ảnh: Gross L, PLoS Biology Vol 4/12/2006, e427 Hình ảnh dạng sợi nấm C.neoformans ni cấy 25 0C Trích ảnh : VTCC-Y-0479 Hình Hình ảnh nấm C neoformans Khi nhuộm Gram, tế bào nấm bắt màu Gram dương với tế bào nấm hình bầu dục, bao quanh vách mỏng, đường kính thay đổi Có tế bào nấm nảy chồi quan sát Khi nhuộm mực tàu, C neoformans xuất vịng trịn có quầng sáng bao quanh tối [47] Trong điều kiện định (khi nuôi cấy 25 0C, với điều kiện dinh dưỡng thấp, khơ, bóng tối có kích thích pheromone), nấm C neoformans có kiểu hình dạng khác hình sợi giả sợi Ở kiểu hình giả sợi, sợi nấm uốn quăn lại, thẳng, hình vịng với độ dài từ 15-150µm chúng phân nhánh với số lượng nhánh khác [54], [75] 1.1.2.2 Tính chất ni cấy C neoformans mọc mơi trường thạch Sabouraud dextrose, thạch máu cừu, thạch chocolate môi trường khác nhiệt độ từ 20-37 0C vịng 48h - 72h Tuy nhiên, nhiệt độ thích hợp cho nấm phát triển 370C [52], [54] C neoformans phát triển tốt môi trường chứa khoảng % CO2, pH kiềm lượng nhỏ chất sắt Mơi trường ni cấy có lượng nhỏ chất sắt có tác dụng kích thích tổng hợp capsule nấm [52], [ 79] Trên môi trường thạch Sabouraud dextrose 25-370C, nấm C neoformans mọc thành khuẩn lạc lồi, mịn, nhày, màu trắng màu kem, đường kính đến vài milimet [52], [61] Trên môi trường thạch Niger Seed, nấm mọc thành khuẩn lạc lồi, nhày có màu vàng vàng nâu [76] Khuẩn lạc nấm C.neoformans thạch Bird Seed Trích ảnh: Mycology online Khuẩn lạc nấm C neoformans thạch Sabouraud Trích ảnh: Red Book Online Visual Library, 2009 Hình Khuẩn lạc nấm C neoformans môi trường nuôi cấy C neoformans tăng trưởng nhanh hay chậm phụ thuộc vào chủng điều kiện nuôi cấy Một vài môi trường có chứa chất xycloheximid, nồng độ glucose cao có mặt số vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis Proteus vulgaris có khả ức chế phát triển nấm [76] Các yếu tố nhiệt độ, nồng độ thẩm thấu, nồng độ CO 2, độ pH ảnh hưởng tới phát triển capsule Nhiệt độ cao từ 39 - 40 0C thấp ức chế tăng trưởng nấm Nồng độ CO2 mức sinh lý làm tăng tổng hợp kích thước capsule, nồng độ CO2 cao nấm sản suất capsule với kích thước nhỏ Mơi trường có độ thẩm thấu cao (chứa glucose 16% NaCl 2,9%), pH acid làm giảm sản xuất capsule [52], [79], [80] 1.1.2.3 Tính chất hóa sinh Tính chất hóa sinh có khác chủng nấm, điều sử dụng làm xét nghiệm để nhận biêt chủng nấm gây bệnh bệnh nhân Tất lồi C.neoformans khơng lên men với lactose, maltose, galactose, trehalose, dulcite, salicin, sorbitol, adonitol inulin; nấm có khả thủy phân tinh bột, đồng hóa inositol, sản xuất protease [52], [61] C neoformans var gatti kháng với canavanine có khả đồng hóa glycin nên phát triển môi trường canavanine glycine bromothymol blue, chúng làm thay đổi màu môi trường từ màu vàng sang màu xanh, cịn C neoformans var neoformmans khơng có tính chất [52], [76] C neoformans có khả tổng hợp creatinin determinase, urease diphenol oxidase [52] 1.1.2.4 Kháng nguyên yếu tố độc lực Các chủng C neoformans khác độc tính động vật Độc tính nấm nhiều yếu tố gây nên, độc tố làm tăng mức độ sinh bệnh nấm Các yếu tố độc lực nấm C neformans nhắc đến bao gồm: capsule, sản phẩm cryptoccocal (polysaccharide capsule thành phần ngoại tế bào), melanin, manitol yếu tố superoxide dismutase, proteases, phospholipase B, lysophospholipase [44] a Capsule (nang) Yếu tố độc lực C neoformans polysaccharides capsule mà thành phần glucuronoxylomannan (GXM), ngồi cịn có galactoxylomannan (GalXM) mannoprotein (MP) Các capsule tổng hợp từ tế bào chất tế bào nấm, kích thước thay đổi tùy thuộc vào chủng điều kiện môi trường phát triển [28], [76], [62] Vào năm 2004, Zaragoza nghiên cứu nhận thấy nồng độ glucose cao có tác dụng ức chế phát triển capsule mơi trường có dinh dưỡng với mật độ loãng dextrose pH 7,3 có tác dụng tăng cường sản xuất capsule [79] Rất khó để nghiên cứu cấu trúc capsule kỹ thuật kính hiển vi điện tử làm thay dổi cấu trúc tế bào nấm men, người ta xác định thành phần capsule kỹ thuật cộng hưởng từ hạt nhân [25], [76] Capsule có tác dụng giúp tế bào nấm né tránh thực bào đại thực bào, bạch cầu mono bạch cầu trung tính cách trình bày bề mặt làm cho tế bào thực bào nhận biết tiêu diệt Các capsule tế bào nấm tích điện âm bề mặt gây lực đẩy tĩnh điện vi sinh vật, làm giảm khả gắn kết thực bào tế bào thực bào [44] Mặt khác, capsule ngăn cản cảm ứng trực tiếp thể vật chủ với thành phần tế bào nấm, làm sản xuất thiếu cytokine TNFα cần thiết cho phản ứng miễn dịch bảo vệ thể chống lại C neoformans, sản xuất thiếu TNFα ngăn chặn phản ứng miễn dịch thể làm cho bệnh tiến triển nặng lên Vai trò IL-1β4, IL-6 phản ứng miễn dịch chống lại C neoformans chưa xác định rõ có nhiều khả thiếu hụt cytokin làm giảm đáp ứng miễn dịch vật chủ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm cryptoccoci [44] Như vậy, capsule cần thiết giúp cho tế bào nấm sống sót tế bào thực bào Nó cịn có tác dụng hoạt hóa bổ thể, làm giảm đáp ứng với kháng thể ức chế di chuyển bạch cầu [23], [24], [52], [76] Người ta nghiên cứu thấy capsule phân tách cách tự capsule đột biến có độc tính capsule chủng hoang dại Những ca bệnh nhiễm capsule tự capsule nhỏ có đáp ứng viêm mạnh từ phía vật chủ gây bệnh nặng Kích thước capsule ống nghiệm thể sống khác làm cho độc lực khác độc lực khơng tương quan hồn tồn với kích thước capsule Capsule cần thiết khơng đủ khả gây bệnh [52] Capsule mã hóa gene cap10, cap59, cap60 cap64 Gene capsule tìm thấy gene cap59, có mặt tất giống C neoformans, quy ước kiểu hình độc tính nấm Nếu thiếu gene capsule kết đột biến, tế bào nấm dễ dàng bị bắt nuốt bạch cầu trung tính đại thực bào có mặt máu Chức gen capsule, đặc biệt gene cap59 trao đổi chất với ngoại bào tiết số hợp chất, chủ yếu GXM [28], [29], [52] Cả kháng nguyên GXM, GalXM, MP phân tách từ môi trường nuôi cấy nhờ phương pháp lọc tủa với ethanol số hợp chất khác hexadecyltrimethylammonium bromide chúng khác týp huyết thanh, GXM MP có hiệu riêng rẽ hệ thống miễn dịch [17] GXM (glucuronoxylomannan) kháng nguyên , đặc trưng cho týp huyết thanh, cấu trúc lớp capsule Người ta dựa vào kháng nguyên để phân C neoformans thành týp A, B, C, D, AD Người ta tạo kháng thể đơn dòng kháng lại GXM tinh khiết kết hợp, phản ứng đặc biệt với GXM enzyme miễn dịch Các tài liệu chứng minh vai trị quan trọng GXM việc quy định tính đặc thù týp huyết Cấu tạo GXM bao gồm thành phần liên kết với α-D-mannopyranan, β-D-xylopyranosyl (Xylp), P-D- glucopyranosyluronic acid (GlcpA) 6-O-acetyl substituents Tùy theo cách xếp với số lượng khác thành phần mà tạo kiểu typ huyết khác [17] GXM điều kiện thích hợp có tác dụng ức chế đại thực bào sản xuất kháng thể Sự khác độc tính chủng typ A tương quan với khả chống lại đại thực bào phế nang khơng phải khác biệt kích thước capsule hay mức độ thực bào Đây chất hoạt hóa mạnh đường bổ thể, làm lắng đọng iC3b chất gây opsonin bên bên capsule [52] MP (mannoprotein) thu từ chất lọc mơi trường ni cấy tìm thấy sản phẩm phân cắt vách tế bào nấm phương pháp học MP cấu tạo từ nhiều phân tử Manose, cịn có phân tử Gal, Xyl MP kháng nguyên thứ yếu, tham gia vào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, chịu trách nhiệm cho phản ứng mẫn muộn, kháng thể kháng lại MP tìm thấy huyết người [17] GalXM giống MP, kháng nguyên thứ yếu, loại kháng nguyên hòa tan liên kết với vỏ tế bào nấm GalXM cấu tạo Xyl, Man, Gal Kháng thể đơn đa dòng dược sử dụng để nhận biết có mặt GalXM bề mặt tế bào nấm, nhiên vai trò kháng nguyên miễn dịch chưa chứng minh [17] Như đáp ứng miễn dịch chủ yếu nhiễm nấm C neoformans qua trung gian tế bào tế bào T đóng vai trò quan trọng [17], [52], [76] Hiện người ta cịn tinh chế từ mơi trường ni cấy loại kháng ngun mới, chất glycoprotein có tính acid có khối lượng 115 kDa Nó ngưng kết với loại kháng thể đơn dòng mà phản ứng yếu ớt với manoprotein Trên test miễn dịch, huyết bệnh nhân phản ứng mạnh mẽ với kháng nguyên [52] b Manitol Trong ống nghiệm thể sống, C neoformans tổng hợp sử dụng manitol qua chế loại polyo Những nghiên cứu phịng thí nghiệm đưa giả thuyết khả tổng hợp tích lũy manitol C neoformans cần thiết cho chủng hoang dại tồn thích ứng với điều kiện môi trường [52] Manitol dehydrogenase tìm thấy nấm C neoformans có tác dụng tăng cường hoạt động gen Qua nghiên cứu, người ta phát thấy manitol hoạt động chất thẩm thấu nội bào [79] Một đột biến gây sản xuất thiếu manitol gây cản trở hoạt động tế bào nấm phản ứng ngăn cản thực bào bạch cầu đa nhân đại thực bào người Như vậy, manitol sản xuất tế bào nấm tích lũy lại bên tế bào tạo áp suất bên tế bào Nồng độ cao manitol hệ thần kinh trung ương góp phần dẫn đến phù não Mặt khác manitol có khả loại trừ gốc hydroxyl, C neoformans sản xuất D-manitol giúp bảo vệ chúng khỏi tác dụng oxy hóa Manitol cịn có tác dụng bảo vệ nấm trước tác hại nhiệt độ môi trường, áp suất thẩm thấu phản ứng oxy hóa [73] c Phenoloxydase hoạt động C neoformans sản xuất phenoloxyddase enzyme có khả chuyển hóa chất hydroxybenzoic bao gồm cathecholamine 3,4dihydroxyphenylalanine thành sắc tố nâu đen [52] Việc sản xuất enzyme phenoloxydase tiêu chuẩn cho phép nhận biết nấm C neoformans mắt thường thực tế nấm mọc thành khuẩn lạc có sinh sắc tố màu vàng nâu Sắc tố sản xuất mơi trường acid cafeic, mơi trường có dihydroxyphenylalanine (DOPA), mơi trường có hợp chất chiếm 58,2%)[4], tương đương với kết Verajit Chotmongkol nghiên cứu Thái Lan ( tỉ lệ cấy máu tìm nấm dương tính 45 %)[69] Cấy máu tìm nấm có độ nhạy khơng cao cấy dịch não tủy cho tỉ lệ dương tính cao Vì nên tiến hành cấy máu tìm nấm đồng loạt cho bệnh nhân AIDS có sốt vào viện để tránh bỏ sót trường hợp bệnh nhân khơng có biểu màng não rõ 4.3.2 Các biểu dịch não tủy 4.3.2.1 Về áp lực dịch não tủy Tất bệnh nhân nghiên cứu chọc dịch não tủy, số có 26 bệnh nhân (86,7%) có áp lực dịch não tủy tăng Theo nghiên cứu Nguyễn Quang Trung, tỉ lệ 72,9 %, kết không khác biệt so với kết nghiên cứu chúng tơi Cịn theo tác giả Andrew Kambugu nghiên cứu Uganda, áp lực mở dịch não tủy trung bình 330 mmH2O (240 – 476 mmH2O), 100 % bệnh nhân có áp lực dịch não tủy > 200 mmH2O có 20 % bệnh nhân có áp lực dịch não tủy > 560 mm H2O [4], [42] Verajit Chotmongkol1 nhiên cứu Thái Lan cho biết có 55,0% bệnh nhân có áp lực dịch não tủy > 300 mm H2O [69] Như vậy, hều hết kết nghiên cứu cho thấy áp lực dịch não tủy bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans tăng chí tăng cao Với áp lực mở dịch não tủy cao vậy, áp lực nội sọ tăng nguyên nhân hầu hết triệu chứng bệnh đau đầu dội, nơn, nhìn mờ, chí rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức Về chế gây tăng áp lực nội sọ cịn nhiều tranh cãi, người ta cho liên quan đến phản ứng viêm không đặc hiệu, phù não có vai trị số bệnh nhân Một giả thuyết chất tăng trưởng nội mạc mạch máu chất trung gian hóa học làm tăng tính thấm thành mạch, nhiên người ta chứng minh khơng có mối liên quan 6 nồng độ chất với mức độ tăng áp lực mở dịch não tủy Một giả thuyết khác cho tắc nghẽn trình thẩm thấu dịch não tủy nhung mao màng nhện có mặt vi sinh vật thành phần polychaccarid [40] Việc sử dụng manitol, corticoid vấn đề chống phù não làm giảm áp lực nội sọ bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans chưa chứng minh Phương pháp chọc dịch não tủy giải áp thường xun hay dẫn lưu não thất có vai trị việc giảm áp lực nội sọ cải thiện mặt lâm sàng báo cáo số nghiên cứu [4], [40] 4.3.2.2 Về màu sắc dịch não tủy Trong số 30 bệnh nhân chọc dịch não tủy có bệnh nhân dịch chọc chạm ven Chúng tơi phân tích màu sắc dịch não tủy 29 bệnh nhân lần chọc dịch đầu có cho thấy màu sắc dịch não tủy thay đổi, từ trong, ánh vàng, lờ đục đến đục, hay vàng đục Đa phần dịch não tủy (75,9%), màu sắc khác chiếm tỉ lệ Kết giống với tác giả Nguyễn Quang Trung (dịch não tủy chiếm 78,6%) [4] 4.3.2.3 Về đặc điểm sinh hóa dịch não tủy * Trong kết nghiên cứu chúng tơi, phần lớn bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy ≤ g/l (chiếm 96,6) Lượng protein trung bình dịch não tủy 0,96 ± 0,59 g/l (0,2 – 2,97 g/l) Theo tác giả Nguyễn Quang Trung có > 68,1 % bệnh nhân có nồng độ protein dịch não tủy > 0,45 g/l [4] Kết giống với tác giả Joseph N Jarvis nghiên cứu Ấn Độ cho thấy lượng protein trung bình dịch não tủy 0,97 g/l (0,5 – 2,0 g/l) [41] Verajit Chotmongkol nghiên cứu Thái Lan cho kết lượng protein trung bình dịch não tủy 0,6 g/l, hay Andrew Kambugu nghiên cứu Uganda cho kết lượng protein trung bình dịch não tủy bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans 0,4 g/l (0,3 – 0,4 g/l), kết thấp so với kết nghiên cứu [42], [69] Như lượng protien dịch não tủy bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans thường < g/l * Lượng glucose trung bình dịch não tủy theo kết nghiên cứu 1,88 ± 0,75 mmol/l ( 0,43 ± 3,40 mmol/l) 100 % bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy thấp so với 60 % glucose máu Theo tác giả Nguyễn Quang Trung có 70,7 % bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy < ½ glucose máu Joseph N Jarvis nghiên cứu Ấn Độ cho kết lượng glucose trung bình dich não tủy 2,0 mmol/l (1,2 – 2,7 mmol/l) [4], [41], tương tự so với kết nghiên cứu Như xét nghiệm đường dịch não tủy bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans thường giảm 4.3.2.4 Về tế bào dịch não tủy * Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy phần lớn bệnh nhân có số lượng tế bào dịch não tủy nằm khoảng từ – 200 TB/ mm ( 85,7 %) Số lượng tế bào trung bình dịch não tủy 104,2 ± 98,7 TB/mm (3 – 400 TB/mm3) Kết Nguyễn Quang Trung cộng nghiên cứu bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh cho thấy số tế bào trung bình dịch não tủy bệnh nhân 98,5 ± 245,7 TB/mm ( – 1640 TB/ mm3) [4], kết không khác biệt so với kết nghiên cứu chúng tơi Cịn theo nghiên cứu số tác giả nước Verajit Chotmongkol nghiên cứu Thái Lan (số tế bào trung bình dịch não tủy 8,5 TB/ mm3 ), hay tác giả Andrew Kambugu nghiên cứu Uganda ( số TB trung bình dịch não tủy TB/mm 3, thay đổi từ 5-62 TB/mm3) Các kết thấp so với kết nghiên cứu [42], [69] * Thành phần dịch não tủy chiếm chủ yếu tế bào lympho, tỉ lệ lympho > 50 % chiếm 65,0 % kết nghiên cứu Theo kết tác giả Nguyễn Quang Trung ( tỉ lệ lympho> 75 % chiếm 45,9 %) [4] Như thành phần chủ yếu tế bào dịch não bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans lympho bào Qua kết nghiên cứu so sánh với tác giả khác thấy đặc điểm dịch não tủy bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans dịch trong, áp lực tăng, có lượng protein thường ≤ g/l, đường giảm, tế bào thường < 200 TB/mm3, thành phần chủ yếu lympho 4.3.2.5 Xét nghiệm vi sinh dịch não tủy * Kết soi dịch não tủy thấy nấm 28/29 (chiếm 96,6 %) Kết giống với kết Nguyễn Quang Trung (144/147, chiếm 99,3%) [4] Tỉ lệ nghiên cứu Verajit Chotmongkol Thái Lan 100%, Susheel Kumar Ấn Độ 85 %, Andrew Kambugu nghiên cứu Uganda 97% [42], [65], [69] Kết tác giả không khác biệt so với kết nghiên cứu * Kết cấy dịch não tủy thấy nấm nghiên cứu 23/24 (chiếm 95,8%) Tỉ lệ theo nghiên cứu Nguyễn Quang Trung 96,5 % (142/147), tác giả Susheel Kumar nghiên cứu Ấn Độ 90% (36/40), tác giả Andrew Kambugu Uganda 90% (122/136) [4], [42], [65] Các kết không khác biệt so với kết nghiên cứu * Trong số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 23 bệnh nhân làm xét nghiệm soi cấy dịch não tủy có 21/23 (91,3%) bệnh nhân có soi cấy dịch não tủy thấy nấm Như phương pháp nhuộm soi mực tàu cấy tìm nấm có độ nhạy cao cho kết nhanh, sử dụng phương pháp chẩn đốn Nhuộm soi mực tàu cho giá trị chẩn đốn nhanh tốn kém, cấy dịch não tủy cho kết chậm có giá trị theo dõi mặt vi sinh 4.4 Kết điều trị viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS Trong nghiên cứu chúng tơi, có 28/30 bệnh nhân điều trị ban đầu với amphotericin B (liều từ 0,7 – 1mg/kg/ ngày) tuần đầu, sau chuyển sang dùng fluconazole liều củng cố Trong có bệnh nhân ngừng amphotericin B trước tuần tác dụng phụ, chuyển sang dùng fluconazole Có bệnh nhân điều trị từ đầu với fluconazole 4.4.1 Thời gian nằm viện trung bình Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 31,2 ± 17,8 ngày (thay đổi từ 1- 74 ngày) Kết cao nhiều so với kết tác giả P Mwaba nghiên cứu Zambia năm 1998 (số ngày nàm viện TB bệnh nhân ngày, thay đổi từ – 21 ngày) [53] hay kết tác giả P Wright nghiên cứu Thái Lan năm 2000 (số ngày nằm viện TB ngày, thay đổi từ 1-28 ngày)[74] Theo kết MP Jadhav nghiên cứu Ấn Độ năm 2010, thời gian điều trị trung bình 36,5 ± 14,4 ngày (với liposomal amphotericin B liều mg/kg/ngày) 26,5 ± 5,8 ngày (với liều điều trị 3mg/kg/ngày) [35] 4.4.2 Thời gian hết đau đầu Thời gian hết đau đầu trung bình bệnh nhân nghiên cứu 23,6 ± 12,2 (ngày), ngắn ngày dài 45 ngày Kết cao so với nghiên cứu tác giả Verajit Chotmongkol (trung bình ngày, từ - 21 ngày) [69] Còn theo Susheel Kumar, thời gian đau đầu bệnh nhân thay đổi từ - 365 ngày [65] Như vậy, thời gian đau đầu bệnh nhân viêm màng não nấm C.neoformans thay đổi, tình trạng đau đầu kéo dài có lẽ liên quan đến tình trạng tăng áp lực nội sọ mạn tính trường hợp có tắc nghẽn não thất dày dính 4.4.3 Kết điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân theo dõi điều trị thời gian công viện, sau tuần điều trị cơng mà bệnh thun giảm bệnh nhân chuyển tuyến để tiếp tục điều trị củng cố trì, kết điều trị đánh giá cách tương đối Tuy khơng có bệnh nhân tử vong viện bệnh nhân xếp vào nhóm nặng xin coi tử vong, người nhà bệnh nhân muốn xin với lý liên quan đến tập quán (không muốn để chết viện) Trong nghiên cứu này, đánh giá kết điều trị bệnh nhân thời điểm viện không theo dõi bệnh nhân cách lâu dài Theo kết nghiên cứu chúng tơi, khỏi hồn tồn có trường hợp (chiếm 6,7 %), khỏi có để lại di chứng thời điểm xuất viện trường hợp (chiếm 10,0%), nặng xin có trường hợp (chiếm 16,7%), đa số bệnh nhân có tình trạng bệnh thun giảm (bệnh nhân triệu chứng xét nghiệm soi cấy nấm dương tính thời điểm xuất viện) chiếm 66,6% Trong số trường hợp nặng xin chúng tơi, có trường hợp bệnh nhân điều trị viêm màng não nấm kéo dài, tình trạng bệnh khơng cải thiện, bệnh nhân có biểu co giật, rối loạn thâm thần, mù, giảm thính lực có ý thức xấu dần Có trường hợp bệnh diễn biến đột ngột bệnh nhân hôn mê sâu dần vào viện sau 1- ngày Kết tác giả Nguyễn Quang Trung nghiên cứu tương tự Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh: tỉ lệ tử vong 10,2 % (15/147) vòng tuần đầu [4] Còn theo Susheel Kumar nghiên cứu Ấn Độ cho thấy tỉ lệ tử vong tuần điều trị viện 7,5 % (3/40) [65] Theo phân tích số tác giả ngun nhân tử vong viêm màng não nấm C neoformans chủ yếu tăng áp lực nội sọ [40] 4.4.4 Các di chứng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ di chứng gặp 27,6% số bệnh nhân Các di chứng bao gồm: * Giảm thị lực chiếm tỉ lệ cao 16,7 % (5/30) Kết thấp so với kết tác giả Nguyễn Quang Trung (tỉ lệ giảm thị lực 46,3 % ( 68/147) Còn theo tác giả Susheel Kumar nghiên cứu 40 bệnh nhân, tỉ lệ % [65], kết tương đương so với kết nghiên cứu Giảm thị lực di chứng gặp nhiều bệnh nhân viêm màng não nấm C neoformans Tổn thương nhiều mức độ từ nhìn mờ mù hoàn toàn Về nguyên nhân suy giảm thị lực, có số giả thuyết như: thâm nhiễm trực tiếp tế bào nấm vào dây thần kinh thị giác, chéo thị dải thị, điều thường gây suy giảm thị lực cách nhanh chóng bệnh nhân bị mù đột ngột; tắc nghẽn dịch não tủy chất kết dính màng nhện; tình trạng viêm vi mạch lắng đọng phức hợp kháng nguyên - kháng thể tăng áp lực nội sọ [78] Tình trạng tăng áp lực nội sọ gây suy giảm thị lực cách từ từ tổn thương thường không hồi phục [78] Các di chứng khác giảm thính lực (6,7%), rối loạn tâm thần (3,3%), động kinh ( 3,3%) liệt thần kinh sọ (10,0%) Các di chứng có lẽ hậu tình trạng tăng áp lực nội sọ mức gây chèn ép dây thân kinh tổn thương trực tiếp vào dây thần kinh Khi thử tìm hiểu mối liên quan di chứng với số yếu tố khác chứng thấy tỉ lệ mắc di chứng khơng liên quan đến tuổi, có điều trị ARV hay không, lượng protein dịch não tủy, thời gian nằm viện, số tế bào TCD4 Có điều nhận thấy thời gian bị bệnh trung bình trước đến viện nhóm có di chứng dài so với nhóm khơng có di chứng (24,0 ± 28,3 ngày so với 12,4 ± 6,7 ngày), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,084 (có thể cỡ mẫu nhỏ) cho thời gian đến viện yếu tố liên quan, thời gian đến viện muộn tỉ lệ để lại di chứng cao 4.5 So sánh số đặc điểm nghiên cứu nhóm có khơng có điều trị ARV trước Trong kết phân tích chúng tơi cho thấy phần lớn khơng có khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê đặc điểm nghiên cứu nhóm có khơng điều trị ARV trước Có khác biệt thực tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn ý thức nhóm, tất bệnh nhân có rối loạn ý thức nằm nhóm khơng điều trị ARV trước Tất trường hợp nặng xin nằm nhóm khơng điều trị ARV Vì cho tình trạng nặng bệnh có liên quan đến việc khơng điều trị ARV trước 4.6 Các tác dụng phụ Amphotericin B Ở nghiên cứu làm phép thống kê đơn giản không sâu vào phân tích tác dụng phụ amphotericin B Kết nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ chủ yếu amphotericin B bao gồm thiếu máu, phản ứng sốt rét run truyền, suy thận rối loạn điện giải Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu số tác giả khác [59], [65], [69] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trường hợp viêm màng não nấm C.neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, rút số kết luận sau: Đặc điểm chung * Giới: nam mắc bệnh nhiều nữ, tuổi mắc bệnh trung bình 30,5 ± 5,6 tuổi * Khơng có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh nhóm nghề khu vực sống khác * Bệnh nhân bị lây nhiễm HIV chủ yếu qua quan hệ tình dục tiêm chích ma túy * Lao nhiễm trùng hội gặp nhiều tiền sử * Rất bệnh nhân điều trị dự phòng thuốc kháng nấm * Gần ½ số bệnh nhân điều trị ARV trước Đặc điểm lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS * Thời gian từ phát nhiễm HIV đến phát viêm màng não nấm thường < năm (66,7%) * Thời gian bị bệnh trước đến viện trung bình là: 15,4 ± 15,9 ngày * Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu bao gồm: đau đầu (100%), mệt mỏi (100%), sốt (86,7%), nôn (60,6%), dấu màng não (66,7%), rối loạn ý thức(40,0%), suy kiệt (26,7%), giảm thị lực (26,7%), rối loạn tròn (13,3%), liệt thần kinh sọ(13,3%), tổn thương da(20,0%), nghe kém(6,7%), co giật (6,7%), sợ ánh sáng(3,3%) Đặc điểm cận lâm sàng * Hầu hết bệnh nhân AIDS bị viêm màng não nấm C neoformans có số tế bào TCD4 < 100 TB/µl (chiếm 78,6%) * Phần lớn bệnh nhân có biểu thiếu máu nhẹ (50,0%), 30,0 % bệnh nhân có hạ bạch cầu, 13,3 % bệnh nhân giảm tiểu cầu nhẹ vừa, không bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng * Phần lớn bệnh nhân có rối loạn chức gan, thận * Các rối loạn điện giải chủ yếu hạ K hạ Na * Dịch não tủy: Biến loạn kiểu viêm màng não nước trong, áp lực tăng, có lượng protein dịch não tủy thường ≤ 2g/l, đường giảm, số lượng tế bào dịch não tủy thường < 200 TB/mm3, thành phần chủ yếu lympho bào Kết điều trị Có 28/30 (93,3%) bệnh nhân điều trị khởi đầu với amphotericin B * Thời gian hết đau đầu trung bình 23,6 ± 12,2 ngày * Khỏi hoàn toàn chiếm tỉ lệ nhỏ (6,7%), tỉ lệ bệnh nhân nặng xin 16,7%, đa số bệnh nhân có triệu chứng bệnh thuyên giảm (66,6%) * Các di chứng chủ yếu giảm thị lực, giảm thính lực, động kinh, liệt thần kinh sọ rối loạn tâm thần * Tác dụng phụ chủ yếu amphotericin B là: thiếu máu, phản ứng sốt rét run truyền, suy thận, hạ K, hạ Na * Khơng có khác biệt nhiều đặc điểm nghiên cứu nhóm bệnh nhân có khơng điều trị ARV trước đó, liên quan đến mức độ nặng bệnh KIẾN NGHỊ - Viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS bệnh nặng, diễn biến dai dẳng để lại nhiều di chứng, bệnh cần phát điều trị giai đoạn sớm, tránh di chứng - Nên tiến hành soi cấy dịch não tủy tìm nấm đồng loạt bệnh nhân HIV/AIDS có biểu viêm màng não - Điều trị viêm màng não nấm C neoformans cần kết hợp điều trị thuốc kháng nấm giai đoạn cơng, củng cố trì kéo dài với biện pháp làm giảm áp lực nội sọ chọc dò nhiều lần - Điều trị ARV điều trị dự phịng thuốc kháng nấm làm giảm tỉ lệ mắc, tái phát giảm mức độ nặng bệnh Vì cần tăng cường tiếp cận ARV giáo dục bệnh nhân vai trò quan trọng dự phòng thuốc kháng nấm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh vật học nấm Cryptococcus neoformans 1.1.1 Lịch sử phát 1.1.2 Đặc điểm sinh vật học 1.1.3 Sức đề kháng 12 1.1.4 Khả gây bệnh 12 1.1.5 Chẩn đoán vi sinh vật 14 1.2 Tình hình viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV/AIDS giới Việt Nam 16 1.2.1 Viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân AIDS giới 16 1.2.2 Viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân AIDS Việt Nam 19 1.3 Các biểu lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân AIDS 20 1.3.1 Các biểu lâm sàng .20 1.3.2 Các biến đổi cận lâm sàng : 22 1.3.3 Các biểu hệ thần kinh 23 1.3.4 Điều trị viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS tính nhạy cảm nấm C neoformans với thuốc kháng nấm .25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 27 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Phương tiện thu thập số liệu 29 2.3.3 Các số nghiên cứu 30 2.3.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá: 31 2.3.5 Các kỹ thuật xét nghiệm .34 2.3.6 Xử lý số liệu 35 2.4 Hạn chế đề tài .35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.1.1 Giới mắc bệnh 36 3.1.2 Tuổi mắc bệnh 36 3.1.3 Nơi sinh sống 37 3.1.4 Nghề nghiệp .37 3.1.5 Yếu tố phơi nhiễm với HIV 38 3.1.6 Tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng hội .38 3.1.7 Tiền sử có điều trị dự phịng thuốc kháng nấm .39 3.1.8 Tiền sử dùng ARV 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS 39 3.2.1 Thời gian từ phát HIV đến bị viêm màng não nấm 40 3.2.2 Thời gian bị bệnh trước đến viện 40 3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng trước đến viện 41 3.2.4 Các triệu chứng lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS .41 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans .42 3.3.1 Các biểu máu 42 3.4 Kết điều trị viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS 49 3.4.2 Kết điều trị 51 3.4.3 Các di chứng .51 3.5 So sánh nhóm có khơng có điều trị ARV 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Bàn luận số đặc điểm chung viêm màng não nấm C.neoformans bệnh nhân HIV/AIDS 54 4.1.1 Đặc điểm giới .54 4.1.2 Đặc điểm tuổi mắc bệnh 54 4.1.3 Nơi sinh sống 55 4.1.4 Về nghề nghiệp 56 4.1.5 Các yếu tố phơi nhiễm với HIV 56 4.1.6 Tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng hội .56 4.1.7 Tiền sử điều trị dự phòng nhiễm nấm với fluconazole 57 4.2 Các đặc điểm lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS 58 4.2.1 Thời gian từ phát HIV đến phát viêm màng não 58 4.2.2 Thời gian bị bệnh trước đến viện 59 4.2.3 Các biểu lâm sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/AIDS .59 4.3.1 Các biểu máu 61 4.3.2 Các biểu dịch não tủy 64 4.4 Kết điều trị viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS 68 4.4.1 Thời gian nằm viện trung bình .68 4.4.2 Thời gian hết đau đầu 68 4.4.3 Kết điều trị 69 4.4.4 Các di chứng .70 4.5 So sánh số đặc điểm nghiên cứu nhóm có khơng có điều trị ARV trước 71 4.6 Các tác dụng phụ Amphotericin B .71 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... đầu đánh giá kết điều trị viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh vật học nấm Cryptococcus neoformans 1.1.1 Lịch sử phát Cryptococcus neoformans. .. Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV/ AIDS giới Việt Nam 1.2.1 Viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân AIDS giới Viêm màng não nấm C neoformans nhiễm trùng hội quan trọng bệnh nhân AIDS Ở nước có... sàng viêm màng não nấm C neoformans bệnh nhân AIDS 1.3.1 Các biểu lâm sàng Viêm màng não nấm C neoformans thường xảy bệnh nhân HIV/ AIDS có số tế bào TCD4 < 100 TB/ µl [40] Hầu hết viêm màng não nấm