CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dịch kính (XHDK) là tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính gây nên sự thay đổi cấu trúc các thành phần làm mất tính chất trong suốt của dịch kính XHDK do các bệnh nội k[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dịch kính (XHDK) tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính gây nên thay đổi cấu trúc thành phần làm tính chất suốt dịch kính XHDK bệnh nội khoa biến chứng nặng, nguy mù cao biểu xâm lấn máu vào buồng dịch kính che lấp tổn thương khác võng mạc, cản trở việc thăm khám đánh điều trị tổn thương XHDK nhiều nguyên nhân khác cao huyết áp, rách võng mạc, phình mạch võng mạc, tân mạch võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, bệnh Eales, thối hố hồng điểm,… [4] XHDK xuất từ từ ạt gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới thị lực XHDK nhiều hay tuỳ nguyên nhân, tuỳ thể bệnh Nếu XHDK điều trị nội khoa để máu tự tiêu mà không để lại di chứng Với XHDK nhiều, đợi máu tiêu hết dịch kính bị tổ chức hố, gây co kéo màng dịch kính, co kéo võng mạc gây bong võng mạc Bên cạnh sản phẩm từ q trình tiêu máu gây độc sợi thần kinh, độc tế bào cảm thụ ánh sáng võng mạc làm tình trạng mắt ngày nặng thêm Trên giới Việt Nam, nhiều phương pháp điều trị nội khoa ngoại khoa phối hợp đưa nhằm thúc đẩy trình hấp thu máu buồng dịch kính hạn chế biến chứng trình gây nên nhận xét kết điều trị xuất huyết nội nhãn tam thất Nguyễn Ngọc Hương cs (1991) [8],… Kỹ thuật cắt dịch kính tiến hành lần năm 1883 mang lại hướng điều trị khả quan điều trị bệnh dịch kính-võng mạc nói chung XHDK nói riêng [27], [40] Từ đến nay, phẫu thuật cắt dịch kính hồn thiện dần kỹ thuật, nâng cấp hệ máy cắt nhằm đạt hiệu tối ưu cho phẫu thuật Cùng với phát triển kỹ thuật chung, phẫu thuật cắt dịch kính góp phần đáng kể vào việc điều trị cho mắt XHDK bệnh lý nội khoa Nghiên cứu Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D (2000) [23] 64 mắt cho kết thị lực cải thiện sau mổ tháng 93,7% Ryan Allen (1979) [35] với 100 mắt xuất huyết dịch kính chấn thương đạt kết thành công giải phẫu 65% Ở Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu cắt dịch kính Kỹ thuật cắt dịch kính bắt đầu triển khai Việt Nam từ năm 1991 lĩnh vực khác bệnh lý dịch kính, võng mạc [TDT 2] Đã có nghiên cứu Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu XHDK chấn thương [2], đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana Bùi Thị Kim Oanh [12], chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu cắt dịch kính điều trị XHDK nội sinh Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu phẫu thuật cắt dịch kính, đưa nghiên cứu: “Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính nội sinh” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị số hình thái xuất huyết dịch kính nội sinh Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào, dịch kính, võng mạc 1.1.1 Màng bồ đào Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, tổ chức giàu mạch máu nên thường bị tổn thương bệnh tồn thân Tính từ trước sau, màng bồ đào gồm phần mống mắt, thể mi, hắc mạc [4] - Mống mắt: có hình đồng xu với lỗ thủng trung tâm gọi đồng tử Mống mắt nằm trước thể thủy tinh, ngăn cách tiền phịng phía trước hậu phịng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi - Thể mi: phần nhô lên màng bồ đào, nằm mống mắt phía trước hắc mạc phía sau Thể mi có chức chính, thứ nhất: điều tiết - giúp mắt nhìn rõ vật gần; thứ hai: tiết thủy dịch nhờ tế bào lập phương tua mi - trì áp lực nhãn cầu Thể mi có mạng mạch máu quan trọng, vùng phẳng (vùng pars plana) hệ thống mạch máu giống hắc mạc, tua mi lớp mạch máu phong phú Các động mạch chủ yếu vùng thể mi xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt Vòng động mạch nhận máu từ động mạch mi dài sau động mạch mi ngắn trước Các tĩnh mạch thể mi chạy hắc mạc phía sau đưa tĩnh mạch mắt nhờ tĩnh mạch xoắn - Hắc mạc: phần sau màng bồ đào, có chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu nhiều tế bào mang sắc tố đen tạo buồng tối nhãn cầu, giúp ảnh rõ võng mạc Hắc mạc có 20 động mạch mi ngắn bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc quanh thị thần kinh sau chia nhánh chằng chịt hắc mạc nối thơng với nhánh quặt ngược vịng động mạch lớn mống mắt phía trước Nhánh quặt ngược chạy từ trước sau, tưới máu cho phần hắc mạc phía trước Các tĩnh mạch hắc mạc đổ bốn tĩnh mạch xoắn để chạy tĩnh mạch mắt 1.1.2 Dịch kính Dịch kính chất dạng gel, suốt, khơng có hình dạng, nằm phía sau thủy tinh thể, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu, với 99% nước Bao quanh khối dịch kính màng hyaloide, chất màng dịch kính đặc Phía sau màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn võng mạc dính vào màng ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác dịch kính sau ora serrata, ngồi cịn dính vào mạch máu ngoại vi Bình thường khơng có mạch máu, việc ni dưỡng dịch kính thực hồn tồn nhờ vào tượng thẩm thấu Dịch kính gồm thành phần: sợi colagen, phân tử acid hyaluronic tế bào [4] - Các sợi colagen: có đường kính sợi từ 10 – 25nm, xếp theo nhiều hướng, mật độ khơng tồn khối dịch kính Khi sợi colagen bị phân hủy men colagenaza, trình viêm nặng, nhiệt độ 50oC, pH thấp dịch kính hóa lỏng - Phân tử hyaluronic acid (HA): chứa đầy khoang khung colagen, phân tử hấp thu lượng lớn nước tạo môi trường cho phản ứng sinh lý xảy Theo Balazs (1982), HA hyalocyte vỏ sau dịch kính tổng hợp, HA làm căng sợi colagen nên đảm bảo tính nhầy dịch kính, giảm phân tán ánh sáng nên đảm bảo tính suốt dịch kính - Các tế bào dịch kính bình thường gồm: hyalocyte, tế bào hình tế bào đệm Các hyalocyte có chức tổng hợp HA (Balazs, 1982), trì việc tổng hợp chuyển hóa glycoprotein dịch kính (Swann, 1980), tổng hợp colagen (Ayad Weiss, 1984) có chức thực bào [TDT 4] Võng mạc Mống mắt Củng mạc Thị thần kinh Dịch kính MBĐ sau Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu Dịch kính mơi trường suốt có chức quang học, số khúc xạ dịch kính 1,3349 Chức chủ yếu dịch kính cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc Dịch kính có vai trị quan trọng việc bảo vệ cấu trúc bên nhãn cầu mắt vận động hoạt động sinh lý mắt Dịch kính ngăn cách bảo vệ tổ chức, chống lại ma sát chấn động nhờ đặc tính nhầy Dịch kính nơi chuyển hóa chất dinh dưỡng, nơi chứa axit amin kali cho hoạt động võng mạc Đây nơi chứa chất thải q trình chuyển hóa axit lactic Những đặc điểm sinh lý dịch kính quan trọng việc trao đổi chất với tổ chức lân cận võng mạc, thể thủy tinh Vì tổn hại bệnh lý dịch kính thường có liên quan ảnh hưởng nhiều đến chức thị giác thường có tính chất liên quan tổn thương dịch kính, thể thủy tinh, võng mạc màng bồ đào 1.1.3 Võng mạc Võng mạc phận cảm thụ ánh sáng nhãn cầu, có cấu trúc phức tạp, từ ngồi vào gồm 10 lớp: lớp biểu mơ sắc tố, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, màng giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh thị giác, màng ngăn [4] Mặt võng mạc đính chặt với màng Bruch, mặt tiếp xúc với màng dịch kính võng mạc có vùng với đặc điểm cấu trúc đặc biệt: - Hoàng điểm: nằm trung tâm võng mạc, hình bầu dục, rộng khoảng 3mm, nằm phía ngồi đĩa thị Trung tâm có chỗ lõm xuống gọi hố trung tâm Ở vùng có tế bào nón mảnh dài chỗ khác Ở vùng bờ hố, loại tế bào thần kinh khác dần có mặt Các sợi trục tế bào nón lớp rối ngồi gọi lớp Henlé, thớ sợi xếp chéo làm cho võng mạc dày chỗ khác - Vùng Ora serrata: vùng giới hạn võng mạc hữu cảm võng mạc vơ cảm Võng mạc vùng dính chặt với hắc mạc dịch kính, biểu mơ sắc tố nối với biểu mô thể mi Võng mạc vùng mỏng dần chu biên, lớp võng mạc thưa dần khơng cịn lớp rõ ràng 1.1.4 Đặc điểm tuần hoàn võng mạc a) Hệ động mạch võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, dọc theo phía ngồi phía thị thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm, động mạch chui vào lòng dọc theo trục thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị Khi đến gần đĩa thị chia nhánh: động mạch đĩa thị động mạch đĩa thị Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành nhánh: nhánh mũi nhánh thái dương, từ nhánh tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên Vịng động mạch Zinn có nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc, cho hay nhiều nhánh hướng hoàng điểm gọi động mạch mi võng mạc b) Hệ tĩnh mạch võng mạc Tĩnh mạch võng mạc phân bố giống hệ thống động mạch trung tâm võng mạc, động mạch tĩnh mạch bắt chéo Tại nơi động mạch bắt chéo tĩnh mạch, bao thần kinh đệm mạch máu hợp thành bao xơ chung nên thành động mạch xơ hóa, tĩnh mạch bị đè xuất dấu hiệu Salus-Gunn Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành nhánh đến gần đĩa thị tạo thành tĩnh mạch dưới, tiếp tục đổ vào thân chung tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cuối đổ vào xoang tĩnh mạch hang c) Hệ mao mạch võng mạc Từ tiểu động mạch, mao mạch tách ra, sâu vào lớp võng mạc đến lớp rối Các mao mạch võng mạc chia thành lớp: Lớp mao mạch nông: xếp thành mạng lớp sợi thần kinh thị giác Lớp mao mạch sâu: xếp dày đặc hơn, nằm lớp hạt lớp rối ngồi Giữa hai mạng có mao mạch chắp nối Một số vùng võng mạc, mạng lưới mao mạch có phân bố đặc biệt: Ở vùng quanh hồng điểm: mạng mao mạch có lớp lớp mao mạch nông tách làm 2, mạng mao mạch thứ nằm lớp rối lớp hạt Các mao mạch dừng lại cách trung tâm võng mạc vùng đường kính khoảng 0,4-1mm tạo quai mạch nối tiếp quanh vùng vô mạch Ở vùng chu biên: nuôi dưỡng nghèo nàn: mạng mao mạch lớp biến mất, động mạch võng mạc phân chia đến thưa thớt kết thúc cung mạch Có vùng vô mạch nhỏ Ora serrata Ở quanh đĩa thị có lớp mao mạch, lớp giống vùng hoàng điểm, lớp thứ nằm lớp sợi thần kinh thị giác tách từ đĩa thị, tỏa theo hình nan hoa theo lớp sợi thần kinh bó thái dương Hệ mao mạch võng mạc thuộc loại nhánh tận, khơng có nối thông Mạng mao mạch thuộc hệ thống động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng đến lớp rối võng mạc Lớp tế bào thần kinh cảm thụ biểu mơ sắc tố hồng điểm nuôi dưỡng hệ thống mạch hắc mạc Không có nối thơng tuần hồn võng mạc tuần hoàn hắc mạc trừ vùng trước đĩa thị 1.2 Xuất huyết dịch kính 1.2.1 Khái niệm Xuất huyết dịch kính tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính, nhiều ngun nhân bệnh lý khác màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, bệnh toàn thân, Trong XHDK nội sinh, nguyên nhân gây tổn thương mạch máu võng mạc chiếm phần lớn trường hợp XHDK 1.2.2 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính a) Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có tổn thương tân mạch trước võng mạc trước gai Chính tân mạch gây biến chứng xuất huyết phía trước võng mạc buồng dịch kính Xuất huyết thường hay tái phát, lần sau xuất huyết nặng lần xuất huyết trước khó tiêu điều trị nội khoa Dựa vào mức độ thời gian xuất huyết dịch kính mà người ta định cắt dịch kính Hình 2: Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh b) Bệnh Eales Bệnh cịn có tên viêm thành mạch võng mạc Có hình thái: viêm thành mạch chu biên viêm cực sau Thành mạch viêm dẫn đến giảm lưu lượng máu đến nuôi võng mạc võng mạc thiếu oxy kích thích sinh tân mạch võng mạc Xuất huyết dịch kính hậu vỡ tân mạch võng mạc Hình 3: Bệnh Eales qua chụp mạch huỳnh quang Bệnh có tính chất tái phát, số lần tái phát mức độ tái phát khác nhau, có khuynh hướng già thưa dần Ở lần xuất huyết dịch kính đầu, máu tự tiêu, giai đoạn sau, số lượng tái phát nhiều xuất huyết nhiều khó tiêu máu Chỉ định cắt dịch kính đặt sớm trường hợp c) Bệnh võng mạc sau sốt xuất huyết Trong bệnh sốt xuất huyết, số lượng tiểu cầu giảm mạnh, thành mạch viêm phù, gây thoát hồng cầu, chảy máu khó cầm Nếu thời gian bị bệnh kéo dài, võng mạc nuôi dưỡng thúc đẩy tăng sinh tân mạch Các tân mạch vỡ gây xuất huyết võng mạc xuất huyết dịch kính d) Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc gây ứ máu hệ tĩnh mạch võng mạc, gây phù võng mạc, tiến triển dẫn đến thiếu máu võng mạc Hậu tân mạch tăng sinh mạnh vùng thiếu máu Đây nguyên nhân gây XHDK bệnh nhân không đến điều trị sớm sở chuyên khoa Hình 4: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ... hiệu cắt dịch kính điều trị XHDK nội sinh Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu phẫu thuật cắt dịch kính, chúng tơi đưa nghiên cứu: ? ?Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính nội sinh? ??... tăng sinh xơ, màng trước võng mạc, 1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK nội sinh 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính Phẫu thuật cắt dịch kính đời thành tựu lớn dựa trình nghiên... kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị số hình thái xuất huyết dịch kính nội sinh Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào, dịch