Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào

1 đặt vấn đề Viêm màng bồ đào (MBĐ) bệnh lý viêm nhiễm mắt thường gặp lâm sàng Dù nguyên nhân gì, sau chấn thương, sau phẫu thuật hay nguyên nhân nội sinh bệnh nặng để lại hậu nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến chức cấu trúc nhãn cầu [12] Bệnh diễn biến phức tạp nhiều hình thái đa dạng, tổn thương thường lan toả khơng đơn độc MBĐ mà lan tràn sang tổ chức lân cận [8] Trong biến chứng viêm MBĐ biến chứng tổ chức hố dịch kính Ýt gặp so với số biến chứng khác biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp biến chứng nặng khơng xử trí kịp thời ngun nhân gây co kéo dịch kính võng mạc bong võng mạc Cách khoảng 30 năm, chưa có phẫu thuật cắt dịch kính trường hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết điều trị hạn chế Tuy nhiên khoảng hai thập kỷ gần bên cạnh phương pháp điều trị nội khoa, nhờ hiểu biết sinh lý bệnh học TCHDK sau viêm MBĐ, đặc biệt tiến khoa học, kỹ thuật công nghệ tạo bước tiến điều trị bệnh dịch kính võng mạc nói chung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng can thiệp cắt dịch kính mang lại thành cơng đáng kể điều trị biến chứng TCHDK viêm MBĐ gây Trên giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đốn, điều trị bệnh viêm MBĐ biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [33] tiến hành cắt dịch kính 12 mắt bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002) [28] phẫu thuật CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm MBĐ có ca bị TCHDK thị lực cải thiện rõ Shen X, Xu GR (2008) [36] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị biến chứng dịch kính-võng mạc sau viêm MBĐ Trong 16 mắt 16 bệnh nhân phẫu thuật có mắt bị TCHDK Kết bệnh nhân thị lực tăng sau phẫu thuật Ở Việt Nam có số nghiên cứu điều trị biến chứng bệnh viêm MBĐ biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], [12], biến chứng tăng nhãn áp [7], [8], [9] Đồng thời phẫu thuật cắt dịch kính triển khai từ năm 1991 lĩnh vực khác bệnh lý dịch kính võng mạc [1], [6], [13] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đề cập cách đầy đủ toàn diện điều trị biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ phương pháp cắt dịch kính Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu là: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hố dịch kính sau viêm màng bồ đào Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị Chương Tổng quan tài liệu 1.1.MÀNG BỒ ĐÀO: 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, cịn gọi mạch mạc, bao gồm phần: mống mắt trước, thể mi hắc mạc sau MBĐ có năm nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết, tạo buồng tối để ảnh rõ võng mạc * Mống mắt: - Mống mắt có hình đồng xu có lỗ thủng trung tâm gọi lỗ đồng tử Mống mắt nằm trước thể thuỷ tinh, ngăn cách tiền phòng phía trước hậu phịng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi - Từ trước sau mống mắt có lớp tổ chức : lớp nội mô, lớp giới hạn trước, lớp đệm, lớp màng sau, bốn lớp trước tổ chức liên kết có hệ thống mạch máu thần kinh dày đặc - Đồng tử lỗ thủng trung tâm mống mắt Bình thường đồng tử hai mắt nhau, có hình trịn đường kính 2- mm Đồng tử thay đổi kích thước tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác [5], [11] * Thể mi: - Thể mi phần nhô lên MBĐ, nằm giiữa mống mắt phía trước hắc mạc phía sau, có hai chức : + Điều tiết giúp nhìn rõ vật gần + Tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương thể mi - Từ vào gồm lớp: lớp thể mi, lớp thể mi, mạch máu thể mi, thuỷ tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới hạn [5], [11] * Hắc mạc - Hắc mạc phần sau MBĐ, có chứa nhiều mạch máu nhiều tế bào mang sắc tố đen làm thành buồng tối mắt, tạo điều kiện ảnh rõ võng mạc - Hắc mạc có lớp từ vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạc danh, màng Bruch [5], [11] * Mạch máu, thần kinh màng bồ đào: - Mạch máu: Nuôi dưỡng MBĐ gồm động mạch mi dài sau, mi ngắn động mạch mi trước, chúng tiếp nối với tạo thành vòng động mạch lớn mống mắt, từ chia nhánh cấp máu cho mống mắt, tua, thể mi hắc mạc nhờ nhánh quặt ngược Do đặc điểm mà viêm mống mắt thường kèm theo viêm thể mi viêm phần trước hắc mạc [5], [11] - Thần kinh màng bồ đào: thần kinh vận động cảm giác 1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào * Khái niệm viêm màng bồ đào: - Trước viêm MBĐ viêm ba thành phần MBĐ bao gồm: Viêm mống mắt thể mi, viêm Pars plana viêm hắc mạc[14] Viêm mống mắt thể mi biểu hiện: mắt nhìn mờ, nhức, cương tụ rìa, tiền phịng có dấu hiệu tyndal đến mủ tiền phịng, mống mắt dính vào mặt trước thể thủy tinh.[2], [5] - Những năm gần khái niệm viêm MBĐ mở rộng không giới hạn MBĐ mà tổ chức phụ cận: Dịch kính, võng mạc Viêm dịch kính, võng mạc biểu hiện: mắt nhìn mờ, dịch kính vẩn đục, võng mạc có đám dịch rỉ viêm, xuất tiết đơi có xuất huyết, gai thị cương tụ, hồng điểm tổn thương viêm nặng * Phân loại theo tiến triển bệnh: - Viêm MBĐ cấp: Theo nhiều tác giả, tồn tháng sau bệnh ổn định mắt yên [3], [4], [5] - Viêm MBĐ mạn: kéo dài tháng - Viêm MBĐ mạn: có hạt khơng có hạt * Phân loại theo nguyên nhân: - Viêm MBĐ vi khuẩn, viêm nấm, ký sinh trùng, dị ứng, viêm MBĐ liên quan đến yếu tố miễn dịch [3], [5], [16], [25] * Phân loại theo vị trí giải phẫu: cách phân loại đơn giản Theo nhóm nghiên cứu viêm MBĐ quốc tế Henderly [3], [5], [22], viêm MBĐ phân thành * Viêm màng bồ đào trước - Viêm mống mắt viêm mống mắt thể mi khơng u hạt cấp tính + Các bệnh liên kết với HVH-B27: HLA-B27 genotyp nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể số6 Ở bệnh nhân viêm mống mắt cấp người ta tìm thấy tỉ lệ 50-60% có HLA-B27 dương tính Nhiều bệnh tự miễn, gọi bệnh thấp khớp sống huyết âm tính, liên kết chặt chẽ với viêm MBĐ trước cấp HLA-B27 dương tính, bao gồm bệnh viêm cứng khớp sống, hội chứng Reiter, bệnh viêm ruột, bệnh viêm khớp vẩy nến bệnh viêm khớp sau nhiêm trùng + Hội chứng Behcet: viêm tắc mạch toàn thể chưa rõ nguyên nhân với tam chứng: viêm mống mắt cấp mủ tiền phòng, viêm miệng aptơ ( loét miệng) loét sinh dục Bửnh khư trú MBĐ trước, gây viêm tồn MBĐ Bửnh thường gặp nam giới tre tuổi + Cơn glôcôm viêm thể mi: thường biểu viêm mống mắt cấp nhẹ, bên Bửnh nhân có triệu chứng: đau nhẹ, nhìn mờ Nhìn đèn quầng xanh đỏ Tại mắt có tủa nhỏ sau giác mạc, phù giác mạc, tăng nhãn áp, có Ýt tế bào tiền phòng + Viêm MBĐ thể thuỷ tinh: gồm ba loại, viêm nội nhãn phản vệ thể thủy tinh, viêm màng bồ đào nhiễm độc thể thủy tinh tiêu thể thủy tinh + Viêm MBĐ mắt lấy thể thuỷ tinh đặt thể thuỷ tinh nhân tạo - Viêm mống mắt, thể mi mãn tính: viêm phần trước nhãn cầu kéo dài tuần tồn nhiều năm + Viêm khớp dạng thiếu niên: bệnh thường gặp nữ trẻ với triệu chứng viêm mống mắt thể mi kèm theo viêm khớp dạng thiếu niên Viêm mống mắt xuất sau năm sau viêm khớp lâu + Viêm mống mắt, thể mi dị sắc Fuch’s: bệnh dễ bị bỏ qua triếu chứng khơng điển hình, bệnh nhân nhìn mờ đau nhẹ, thường mắt với dấu hiệu teo mống mắt tỏa lan teo lớp biểu mơ sắc tố, rải rác có rủ hình màu trắng khắp nội mơ giác mạc Trong thủy dịch có Ýt tế bào tyndal nhẹ, thường khơng có dính mống mắt khơng có tổn thương đáy mắt * Viêm màng bồ đào trung gian : Là viêm phẫn MBĐ nhiễm bệnh khác gây bao gồm bệnh sarcoid, viêm dịch kính mãn tính viêm tĩnh mạch bệnh xơ cứng rải rác, bệnh lyme Tuy nhiên, viêm pars plana khơng rõ ngun hình thái thường gặp * Viêm màng bồ đào sau: Trong viêm MBĐ sau, viêm ảnh hưởng đến võng mạc (viêm võng mạc) hắc mạc (viêm hắc mạc) lớp (viêm hắc - võng mạc) Viêm khu trú, toả lan nhiều ổ, tổn thương hồng điểm Các q trình viêm võng mạc lan vào dịch kính (viêm võng mạc kèm viêm dịch kính) * Viêm màng bồ đào tồn - Viêm MBĐ tồn bắt đầu viêm mống mắt hay viêm hắc mạc cuối gây tổn thương tồn MBĐ cấu trúc chủ yếu nhãn cầu bao gồm giác mạc, củng mạc, vùng bè, thị thần kinh - Viêm MBĐ toàn thường gặp bệnh sarcoit, bệnh lao, bệnh nhãn viêm đồng cảm, hội chứng Vogt - Koyanagi, Harada, bệnh giang mai, bệnh leptospire, viêm nội nhãn - Viêm nội nhãn viêm nhãn cầu, chủ yếu khoang dịch kính tiền phịng, gắn liền với q trình nhiễm trùng (viêm nội nhãn, nhiễm trùng) viêm nội nhãn vơ trùng Ýt gặp sót chất thể thuỷ tinh, chất độc đưa vào nhãn cầu chấn thương hay phẫu thuật nội nhãn Các cấu trúc liền kề mắt võng mạc hắc mạc bị ảnh hưởng Dờu hiệu thường gặp viêm nội nhãn giảm thị lực, phản ứng tiền phòng ( mủ tiền phòng) viêm dịch kính, kèm theo dấu hiệu đau nhức, cương tụ rìa phù kết mạc, giác mạc 1.1.3 Các biến chứng bệnh viêm màng bồ đào Viêm màng bồ đào bệnh nguy hiểm, biến chứng nặng nề phức tạp dẫn đến mù loà Các tác giả đưa nhiều loại song tổng hợp lại bao gồm biến chứng sau: - Biến chứng tổ chức hố dịch kính: Tổ chức hố dịch kính viêm MBĐ nội sinh hay viêm MBĐ ngoại sinh (Chấn thương, phẫu thuật) Tổ chức hố dịch kính thường sảy mắt viêm MBĐ Toxoplasma viêm MBĐ trung gian Tạo thành dải xơ hay màng buồng dịch kính nguyên nhân hàng đầu gây bong võng mạc [14,15] - Đục thể thuỷ tinh biến chứng chiếm tỉ lệ cao biến chứng viêm MBĐ G.S Smith - 1998 đưa tỉ lệ đục thể thuỷ tinh 42% [38] Theo N.O Khoravi thống kê có 50% [26] cịn Jack Kanski cơng bố tỉ lệ 46% [24] - Dính mống mắt vào thể thuỷ tinh: Trong q trình viêm nhiễm, mống mắt thường có xu phản ứng tư co, nhiều trường hợp đồng tử bé khoảng 0,5mm dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, chí có màng xuất tiết che phủ Do thuỷ dịch khó lưu thơng từ hậu phòng tiền phòng gây tăng áp lực hậu phòng làm đẩy chân mống mắt áp sát vào vùng bè dẫn đến đóng góc dính góc tiền phòng gây tăng nhãn áp - Biến chứng tăng nhãn áp cịn xảy giai đoạn sớm trình viêm nhiễm, chất xuất tiết, tế bào viêm sợi fibrin lắng đọng vùng bè gây bít tắc, cản trở lưu thơng thuỷ dịch từ nhãn cầu ngồi Theo số tác giả nước [19] tỷ lệ tăng nhãn áp viêm MBĐ thay đổi tuỳ nguyên nhân gây bệnh Theo Marayo, Power (1999) tăng nhãn áp viêm MBĐ chiếm 9,6% số viêm MBĐ [31] Theo Hoàng Thị Hạnh: trường hợp viêm MBĐ điều trị nội trú khoa Đáy Mắt Bệnh viện Mắt trung ương năm (1992-1996) không kể viêm MBĐ trẻ em, chấn thương phẫu thuật, viêm loét giác mạc tỷ lệ tăng nhãn áp thứ phát chiếm 5,8% [7] - Bong võng mạc: Viêm MBĐ gây bong võng mạc vết rách co kéo [2] Phẫu thuật thường phức tạp tổ chức hố dịch kính khơng quan sát rõ Hoại tử võng mạc cấp tính viêm võng mạc virut cự bào thường dẫn đến bong võng mạc khó điều trị có nhiều vết rách rách rộng võng mạc Có thể cần phải phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars pana điều trị laser nội nhãn có độn khí dầu silicon để giải bong võng mạc - Một số biến chứng khác + Phù hoàng điểm dạng nang + Màng trước võng mạc + Tân mạch võng mạc, tân mạch vùng đĩa thị + Teo nhãn cầu 1.1.4 Nguyên nhân viêm màng bồ đào thuốc điều trị * Viêm MBĐ bệnh khó điều trị ngun nhân khó xác định Đã từ lâu, giới nhiều cơng trình nghiên cứu lớn với 10 trang thiết bị đại sử dụng để xác định nguyên nhân viêm MBĐ, song kết tìm cịn Ýt Ngay nước tiên tiến giới, tỉ lệ ngun nhân tìm cịn thấp Perkin (năm 1968) tìm thấy 34,6% tổng số 1826 ca có ngun nhân Theo Norn (năm 1969) 166 ca tìm nguyên nhân tổng số 449 ca viêm MBĐ, chiếm tỉ lệ 37% Hội nhãn khoa mỹ đưa tỉ lệ 45,5% viêm MBĐ xác định nguyên nhân [18] Ở Việt Nam, tổng số 748 bệnh nhân viêm MBĐ điều trị bệnh viện mắt Trung ương từ năm 1992 đến năm 1996 16,7% xác định nguyên nhân [7] Theo nhiều tác giả viêm MBĐ lao, giang mai, virut, toxoplasma, nhiễm trùng, viêm khớp…Tỉ lệ số loại nguyên nhân viêm MBĐ tác giả khác Chính tìm ngun khó, nên việc điều trị triệu chứng nhiều có tác dụng định, bao gồm điều trị chỗ toàn thân Hầu hết tác giả thống quan điểm điều trị là: Phòng chống biến chứng gây giảm thị lực, chống viêm, giảm đau điều trị nguyên nhân Đối với thuốc kháng sinh, số tác giả cho dùng kháng sinh có tác dụng bao vây, nhằm mục đích đề phòng bội nhiễm dễ xảy dùng cocticoit [16] Một số tác giả khác lại cho viêm MBĐ có nguyên nhân nhiễm khuẩn phải điều trị kháng sinh thuốc chống virus [24] Ngoài biện pháp ức chế miễn dịch cần sử dụng số Ýt bệnh nhân viêm MBĐ nặng 1.2 TỔ CHỨC HĨA DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO