Tên đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm”. Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 Nghiên cứu sinh: Nguyễn Kiếm Hiệp Khóa 33 Người hướng dẫn: PGS. TS. Cung Hồng Sơn Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội Những đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu đầu tiên về phương pháp cắt dịch kính bóc màng ngăn trong điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm tại Việt Nam với số lượng bệnh nhân đủ lớn và theo dõi tương đối dài. Nghiên cứu chỉ ra việc bóc màng ngăn trong tạo vạt quặt ngược, không làm mất tổ chức giúp tỉ lệ đóng lỗ hoàng điểm cao hơn, sau phẫu thuật thị lực cải thiện tốt hơn, lý giải nguyên nhân các phẫu thuật trước đây, thành công về mặt giải phẫu nhưng ít hoặc không cải thiện thị lực Nghiên cứu đã ghi nhận kết quả thành công cao về giải phẫu, võng mạc áp và đóng lỗ hoàng điểm. Thị lực cải thiện là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống Nghiên cứu cũng phân tích được mối liên quan giữa tỷ lệ thành công của phẫu thuật với một số yếu tố: Thời gian bị bệnh, thị lực trước mổ, kích thước lỗ hoàng điểm, chiều dài trục nhãn cầu. Ngoài ra cũng phân tích một số yếu tố không liên quan đến kết quả phẫu thuật về giải phẫu: tuổi bệnh nhân, mức độ bong võng mạc trước phẫu thuật, chất độn nội nhãn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KIẾM HIỆP NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC DO LỖ HOÀNG ĐIỂM Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62.72.01.57 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Cung Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia Thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Kiếm Hiệp, Nguyễn Thị Phương Thảo Phẫu thuật phaco bệnh nhân cận thị nặng có đục thể thủy tinh kết hợp bong võng mạc, lỗ hồng điểm Tạp chí Y Học Việt Nam, số 01 tháng 04 năm 2020, tr.184 - 188 Nguyễn Kiếm Hiệp, Cung Hồng Sơn Đánh giá phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng ngăn vạt quặt ngược điều trị bong võng mạc lỗ hồng điểm ngun phát Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 137, số năm 2021, tr 229 -235 Nguyễn Kiếm Hiệp, Cung Hồng Sơn, Nguyễn Thị Phương Thảo Kết OCT bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc lỗ hồng điểm Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 137, số năm 2021, tr 236 - 242 Nguyễn Kiếm Hiệp (2021) Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc lỗ hồng điểm Tạp chí Y Học Việt Nam, số 01, tr 63 – 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Bong võng mạc lỗ hoàng điểm chiếm 0,5% trường hợp bong võng mạc, tỷ lệ cao số nhóm chủng tộc, theo báo cáo y văn Nhật Trung Quốc tỷ lệ 9% 21% tương ứng Bong võng mạc lỗ hoàng điểm xảy chủ yếu mắt cận thị, gần ghi nhận xảy sau chấn thương mắt đụng dập Khó khăn việc xác định xem lỗ hoàng điểm có độ dày tồn hay phần võng mạc nguyên nhân gây bong võng mạc, nhiều tác giả nhấn mạnh Đôi bong võng mạc gây nên lỗ hồng điểm hay ngược lại khó xác định bệnh nhân đến thấy bong võng mạc rộng lỗ hoàng điểm Lỗ hoàng điểm gây nên bong võng mạc thường xảy hai trường hợp: Trước tiên, cận thị cao giãn phình hậu cực trường hợp chiếm tỷ lệ 67,7% -96,7% mắt cận thị cao từ -8,25D đến - 3,25D Trong trường hợp này, lỗ hoàng điểm chỗ rách dẫn đến bong võng mạc Bong võng mạc thường phía hậu cực lan phía trước khơng có vết rách khác Trường hợp thứ hai, bong võng mạc tiến triển, bắt đầu vết rách ngoại vi sau lan phía hậu cực Sự kéo căng mơ võng mạc lớp màng mỏng trình bong dẫn đến hình thành lỗ hồng điểm Mặc dù sinh lý bệnh chưa hiểu đầy đủ, người ta cho Bong võng mạc lỗ hoàng điểm mắt cận thị cao xảy nguyên nhân: Lực co kéo dịch kính trước lên hậu cực dãn phình phía sau Lực kéo tiếp tuyến hoàng điểm co lại dịch kính màng đáy Giảm bám dính võng mạc vào màng mạch teo biểu mô sắc tố võng mạc Mức độ ảnh hưởng yếu tố chế bệnh sinh lỗ hoàng điểm tranh luận Phẫu thuật biện pháp để điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm Các phương pháp phẫu thuật khác nhiều tác giả mô tả điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm Trước đây, ấn độn hoàng điểm kết hợp với điều trị lỗ hoàng điểm phương pháp lạnh đông, điện đông laser quang đông phương pháp lựa chọn điều trị sớm dành cho mắt Ngày nay, với hiểu biết tốt lực co kéo võng mạc tiến kỹ thuật cắt dịch kính làm tăng tỷ lệ thành công từ khoảng 50% lên 90% Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật tốt dựa tình trạng dịch kính, có khơng có giãn phình hậu cực mức độ thay đổi hoàng điểm tân mạch teo hắc võng mạc trung tâm, chiều dài trục nhãn cầu bệnh lý võng mạc chu biên Tuy nhiên, thành công giải phẫu thất bại chức thách thức vấn đề phẫu thuật Các báo cáo tài liệu phần lớn hồi cứu, làm cho việc so sánh trực tiếp phương pháp phẫu thuật trở nên khó khăn Do đó, việc điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm tối ưu nhiều tranh cãi Trên giới Việt nam, thất bại việc đóng lỗ hoàng điểm bong võng mạc tái phát, đặc biệt kết thị lực thường thất vọng thách thức nhà nhãn khoa nói chung phẫu thuật dịch kính võng mạc nói riêng Vì vậy, cần có nghiên cứu vấn đề để giúp cho nhà nhãn khoa lựa chọn phương pháp hợp lý trường hợp Đó lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Mục tiêu đề tài - Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm - Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài - Đây nghiên cứu phương pháp cắt dịch kính bóc màng ngăn điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm Việt Nam với số lượng bệnh nhân đủ lớn theo dõi tương đối dài - Nghiên cứu việc bóc màng ngăn tạo vạt quặt ngược, không làm tổ chức giúp tỉ lệ đóng lỗ hồng điểm cao hơn, sau phẫu thuật thị lực cải thiện tốt hơn, lý giải nguyên nhân phẫu thuật trước đây, thành công mặt giải phẫu khơng cải thiện thị lực - Nghiên cứu ghi nhận kết thành cơng cao giải phẫu, võng mạc áp đóng lỗ hoàng điểm Thị lực cải thiện yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng sống - Nghiên cứu phân tích mối liên quan tỷ lệ thành công phẫu thuật với số yếu tố: Thời gian bị bệnh, thị lực trước mổ, kích thước lỗ hồng điểm, chiều dài trục nhãn cầu Ngồi phân tích số yếu tố không liên quan đến kết phẫu thuật giải phẫu: tuổi bệnh nhân, mức độ bong võng mạc trước phẫu thuật, chất độn nội nhãn Cấu trúc luận án: Luận án trình bày 126 trang (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Luận án gồm đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (39 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết nghiên cứu (31 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (2 trang), 118 tài liệu tham khảo Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC DO LỖ HOÀNG ĐIỂM NGUYÊN PHÁT 1.1.1 Định nghĩa bong võng mạc lỗ hoàng điểm Bong võng mạc (BVM) tình trạng mà lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mơ sắc tố tích lũy chất dịch khoang võng mạc Lỗ hoàng điểm tượng khuyết mơ võng mạc vùng hồng điểm, từ lớp màng ngăn đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng Bong võng mạc lỗ hoàng điểm chiếm tỉ lệ thấp khoảng 0,5 đến 1% tất trường hợp bong võng mạc chủ yếu gặp bệnh nhân cận thị nặng Hình 1.1 Bong võng mạc lỗ hoàng điểm 1.1.2 Cơ chế bong võng mạc lỗ hoàng điểm 1.1.2.1 Các yếu tố giữ ổn định võng mạc Phần tế bào cảm quang (nón que) nhung mao biểu mơ sắc tố vây quanh, kết dính tế bào hai lớp khơng chặt chẽ, khoang ảo bình thường tồn trì nhiều yếu tố Thứ chênh lệch thủy tĩnh liên quan đến nhãn áp Tiếp theo quan trọng khả không cho nước thấm qua lớp biểu mơ sắc tố võng mạc q trình bơm nước liên tục chủ động từ khoang võng mạc trở hắc mạc Sau gắn kết lớp biểu mô sắc tố lớp tế bào cảm thụ ánh sáng phức hợp glycoprotein có khoang võng mạc 1.1.2.2 Các yếu tố gây bong võng mạc Những vết rách võng mạc (VM) chuyển động chất lỏng buồng dịch kính điều kiện cần thiết gây bong võng mạc Những lỗ vết rách võng mạc làm tính chống thấm nước võng mạc tạo đường để dịch trực tiếp vào khoang VM Tuy nhiên, bong võng mạc xảy có hóa lỏng trước dịch kính dịch qua lỗ rách đủ để vượt khả bơm biểu mô sắc tố 1.1.2.3 Cơ chế tạo thành lỗ hoàng điểm Lỗ hồng điểm ngun phát hình thành lực co kéo trước hố trung tâm vỏ dịch kính với co kéo trước sau phối hợp tiếp tuyến dẫn đến hình thành lỗ hoàng điểm phần toàn nguyên phát Lỗ hoàng điểm nguyên phát xuất chủ yếu bệnh nhân già với tỉ lệ từ 0,03 đến 0,05% Tỉ lệ mắc nữ giới cao gấp lần so với nam giới Phù hoàng điểm mãn tính kết hợp với tắc tĩnh mạch phù hồng điểm đái tháo đường dẫn đến lỗ hoàng điểm toàn Khá trường hợp lỗ hoàng điểm báo cáo sau tổn thương hàn điện ánh sáng mạnh Cũng có số trường hợp lỗ hoàng điểm hai mắt báo cáo sau mở bao sau thủy tinh thể laser YAG 1.1.3 Nguyên nhân bong võng mạc lỗ hồng điểm 1.1.3.1 Giãn phình hậu cực (Staphyloma) Giãn phình hậu cực đặc điểm lâm sàng bệnh lý mắt cận thị bệnh lý Đó phình giãn khu trú củng mạc, hắc mạc biểu mô sắc tố 1.1.3.2 Teo hắc võng mạc Như hậu tình trạng kéo dài trục nhãn cầu cấu trúc bên trong, hình thành liềm quanh gai thị teo hắc võng mạc đặc điểm thường gặp mắt có độ cận thị cao Những vùng teo khu trú lan tỏa có bờ rõ ràng bất thường, xuất vùng đa ổ trắng nhợt đơn độc hay đúc nhập 1.1.3.3 Tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm Đây tình trạng tách lớp võng mạc vùng hồng điểm, dẫn đến nhìn mờ méo hình Tách lớp hồng điểm sau dẫn đến hình thành lỗ hồng điểm cận thị dẫn đến bong võng mạc 1.1.3.4 Lỗ hoàng điểm Lỗ hoàng điểm biến chứng cận thị nặng, có kèm với phình giãn hậu cực teo hắc mạc Sự xuất lỗ hoàng điểm bệnh nhân cận thị tăng dần theo tuổi 1.1.3.5 Bong võng mạc lỗ hoàng điểm Đây coi giai đoạn cuối bệnh hoàng điểm mắt cận thị nặng mà giai đoạn khởi đầu tách lớp võng mạc Theo Siam A (1969) không thấy trường hợp bong võng mạc có lỗ hồng điểm mà bệnh nhân khơng có phình giãn hậu cực trừ trường hợp bệnh nhân có lỗ rách khác chu biên Bong võng mạc ban đầu thường khu trú võng mạc hậu cực vùng giãn phình sau dần lan rộng xa đến võng mạc chu biên Theo Akiba cộng (1999) số 37 mắt có bong võng mạc có tới 36 mắt có staphyloma vùng bong võng mạc khu trú khoang giãn phình hậu cực này; có mắt có bong võng mạc khơng có giãn phình Như trường hợp bong võng mạc lỗ hoàng điểm bệnh nhân cận thị nặng giãn phình hậu cực có vai trị quan trọng co kéo trước sau dịch kính hoàng điểm 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bong võng mạc lỗ hoàng điểm 1.1.4.1 Lâm sàng bong võng mạc lỗ hoàng điểm * Tuổi giới Bong võng mạc lỗ hoàng điểm thường xảy bệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu Ripandeli cộng (2004) gồm 120 bệnh nhân bong võng mạc lỗ hoàng điểm cận thị có tuổi trung bình 53,6 ± 6,4 tuổi thấp 42, cao 68 Đa số nghiên cứu giới cho thấy, bong võng mạc lỗ hoàng điểm thường xảy ưu bệnh nhân nữ Nghiên cứu Lim cộng (2014) gồm 114 bệnh nhân với 79 bệnh nhân nữ (69,3%) * Thị lực Bong võng mạc lỗ hoàng điểm cận thị ảnh hưởng trực tiếp tới vùng hoàng điểm đa số trường hợp có thị lực Nghiên cứu Feng (2012) cho thấy bệnh nhân bong võng mạc lỗ hoàng điểm cận thị có 10,3% có thị lực 20/200, 58,6% có thị lực đếm ngón tay, 10,3% có thị lực bóng bàn tay 3,4% có thị lực nhận biết sáng tối ST(+) * Mức độ cận thị Bong võng mạc lỗ hoàng điểm nguyên phát xảy phần lớn bệnh nhân cận thị Tỉ lệ bệnh nhân lỗ hoàng điểm bị bong võng mạc 0,6% nhiên tỷ lệ tăng lên tới 10% bệnh nhân có cận thị cao Cận thị nặng hay cận thị bệnh lý định nghĩa độ cận thị lớn -6,0D cận thị có trục nhãn cầu 26mm * Triệu chứng Bệnh nhân bong võng mạc lỗ hồng điểm thường có giai đoạn trước xuất triệu chứng hoàng điểm khác Lúc đầu triệu chứng xuất nhẹ mơ hồ, nhìn mờ thị lực trung tâm méo hình xuất đọc sách lái xe Triệu chứng điển hình lỗ hồng điểm hội chứng hồng điểm: Nhìn mờ, ám điểm trung tâm, nhìn hình biến dạng (méo hình hay biến dạng ảnh), rối loạn sắc giác Các dấu hiệu kèm bao gồm ruồi bay, chớp sáng * Triệu chứng thực thể - Giãn phình củng mạc hậu cực - Bong dịch kính sau Bong dịch kính sau thường xảy bệnh nhân cận thị nặng Dấu hiệu điển hình bong dịch kính sau soi đáy mắt xuất vòng Weiss (Weiss’ ring) Nghiên cứu tác giả Soheilian cộng (năm) cho thấy 100% mắt bong võng mạc lỗ hồng điểm cận thị có dịch kính hóa lỏng bong dịch kính sau - Bong võng mạc Theo Ligou Feng cộng (2012) cho thấy tỷ lệ bong võng mạc toàn thấp (6,9%), nhiên bong gần tồn chiếm đa số (55,2%), cịn lại 37,9% bong võng mạc khu trú hậu cực - Lỗ hoàng điểm Theo Koybayashi cộng năm 2001 nghiên cứu bệnh nhân xuất lỗ hoàng điểm giai đoạn III IV nói chung cho thấy bệnh nhân cận thị cao có trục nhãn cầu 26 mm 1.1.4.2 Cận lâm sàng bong võng mạc lỗ hồng điểm Trên hình ảnh siêu âm OCT nghiên cứu Li cộng (2009) báo cáo 231 mắt bong võng mạc lỗ hoàng điểm cận thị cho thấy 38,8-43,6% bong võng mạc khu trú hậu cực, 14,9-22,8% bong võng mạc hậu cực góc phần tư, 17,8-25,6% bong hậu cực kèm góc phần tư, 12,9-14,9% bong võng mạc gần tồn (bong hậu cực góc phần tư), cịn lại khoảng 3-5,8% bong võng mạc tồn 1.2 PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC DO LỖ HOÀNG ĐIỂM 1.2.1 Sự phát triển phẫu thuật cắt dịch kính Kể từ xuất máy cắt dịch kính (CDK) thập niên 1970 nay, nguyên lý chung máy cắt dịch kính khơng thay đổi Máy cắt dịch kính phải đảm bảo chu kỳ cắt-hút hiệu không gây tổn thương võng mạc, thể thủy tinh Mặt khác, máy cắt dịch kính phải bù trừ lượng dịch lấy đưa vào nhãn cầu để trì cân áp lực nội nhãn 1.2.2 Nguyên tắc chung cắt dịch kính bong võng mạc lỗ hồng điểm Cắt dịch kính điều trị bong võng mạc lỗ hồng điểm có mục tiêu sau: − Tạo khoảng trống buồng dịch kính để ấn độn nội nhãn mổ (khơng khí, dung dịch perfluorocarbon) sau mổ (dầu silicon, khí nở nội nhãn) − Cho phép dụng cụ tiếp xúc trực tiếp với võng mạc để bóc màng tăng sinh, bóc màng giới hạn hút dịch võng mạc − Tách vỏ dịch kính sau màng hyaloid sau cịn bám dính − Tách dịch kính giải phóng dịch kính với cấu trúc phía trước (thể mi, bao thể thủy tinh ), tách màng hyaloid trước − Giải phóng co kéo dịch kính vào mép vết rách − Lấy dịch kính đục che khuất để tăng khả quan sát đáy mắt − Bóc màng giới hạn trong, màng trước võng mạc 1.2.3 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật - Rách võng mạc phẫu thuật - Biến đổi biểu mô sắc tố - Bong võng mạc tái phát - Phù hoàng điểm dạng nang, tân mạch hắc mạc, viêm mủ nội nhãn - Tái phát lỗ hoàng điểm - Tăng nhãn áp - Tổn hại thị trường - Đục thể thủy tinh 1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 1.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 1.3.1.1 Tuổi giới Theo Chen cộng (2015) có tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam 3/1 với tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 61,25 tuổi Theo Lam (2006) Nishimura (2011) tuổi yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật 1.3.1.2 Thời gian bị bệnh Thời gian phát bệnh đến chẩn đoán phẫu yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết bong võng mạc bệnh cấp cứu Theo nghiên cứu khác tác giả Lim cộng sự, thời gian 5,2 ± 10,6 tháng 1.3.1.3 Thị lực Theo Nishimura (2011) thị lực ban đầu có liên quan tới kết giải phẫu phẫu thuật Theo Lim (2014) thị lực khả áp võng mạc đóng lỗ hồng điểm sau mổ thấp Thị lực ban đầu biểu tổn hại nhãn cầu nặng hơn, nên khả phục hồi sau phẫu thuật hạn chế mắt tổn hại 1.3.1.4 Trục nhãn cầu Theo Ikuno Y (2003) nhóm trục nhãn cầu dài, tỷ lệ đóng lỗ hồng điểm sau phẫu thuật thấp Giả thiết đưa võng mạc không đủ che phủ vùng nhãn cầu bị giãn phình, chí kể sau võng mạc áp lại mắt cận thị cao Trên OCT người ta cịn thấy mắt có võng mạc áp quanh bờ lỗ sau mổ bong võng mạc dẹt hậu cực Như vậy, chiều dài trục nhãn cầu yếu tố quan trọng tiên lượng phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc lỗ hồng điểm 1.3.1.5 Kích thước lỗ hồng điểm Theo Kim DY(2021) mắt có lỗ hồng điểm nhỏ tỷ lệ bong võng mạc tái phát thấp, đóng lỗ hồng điểm tiền đề tránh tái phát bong võng mạc sau phẫu thuật 10 - Thị lực từ nhận biết ánh sáng (ST(+)) trở lên - Bệnh nhân 18 tuổi - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Mắt bong võng mạc lỗ hồng điểm có vết rách võng mạc kèm theo - Mắt có bệnh lý khác nhãn cầu ảnh hưởng đến khám, phẫu thuật kết phẫu thuật mắt có mộng độ 4, sẹo giác mạc dày - Bệnh nhân phẫu thuật thủy tinh thể có đặt kính nội nhãn phẫu thuật khơng đặt kính nội nhãn - Bệnh nhân già yếu có bệnh tồn thân nặng - Bệnh nhân không hợp tác 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Bệnh nhân khám bệnh trước mổ tiến hành phẫu thuật khám sau mổ theo mốc theo dõi Bệnh viện Mắt Trung ương 2.1.4 Thời gian nghiên cứu - Chúng thu thập bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn khoảng thời gian từ năm 2015 tới hết năm 2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng, khơng có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu - Cỡ mẫu: Công thức tính: Trong đó: - n : Cỡ mẫu - p1 = 100%: Tỷ lệ mắc bệnh trước phẫu thuật - p2 = 86% : Tỷ lệ áp võng mạc sau phẫu thuật1 - ES: Hệ số tác động - α : Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 - ß : Lực kiểm định, chọn 1- ß = 0,75 Tính theo cơng thức cỡ mẫu tối thiểu 47 mắt - Cách chọn mẫu: Lấy đủ số bệnh nhân từ thời điểm nghiên cứu đến đạt kích thước mẫu, theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 11 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu - Dụng cụ khám lâm sàng thiết bị cận lâm sàng - Phương tiện phẫu thuật 2.2.5 Quy trình nghiên cứu Mỗi bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu theo quytrình sau: Bệnh nhân đến khám có triệu chứng nghi ngờ BVM LHĐ Xét nghiệm cận lâm sàng Hỏi bệnh, khám lâm sàng Chẩn đoán xác định, định phẫu thuật Phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng ngăn Phối hợp Phaco đặt IOL trường hợp có định Khám lại sau mổ, tháng, tháng, tháng/lần tối thiểu tháng Thu thập số liệu, xử lý phân tích Mục tiêu Mục tiêu Đánh giá kết phẫu thuật Nhận xét số yếu tố liên quan điều trị BVM LHĐ đến kết phẫu thuật 12 Chương KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1 Tuổi giới Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 75% số bệnh nhân giới tính nữ, 25% giới tính nam, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 62,60 ± 7,66 tuổi Số bệnh nhân nhóm tuổi 50 đến 70 chiếm tỉ lệ cao 80,8%, nhóm bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên chiếm 17,3%, lại từ 50 tuổi trở xuống chiếm 1,9% 3.1.2 Thị lực trước phẫu thuật Kết thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật có giá trị trung bình 1,98 ± 0,31 logMAR (ĐNT 0,3m), dao động từ 1,3 logMAR (20/400) đến 2,4 logMAR (bóng bàn tay- BBT 0,1m) Hầu hết bệnh nhân trước phẫu thuật có thị lực ≤ ĐNT 1m chiếm 73,1%, sau nhóm ĐNT 1m – 20/400 chiếm 19,2%, nhóm có thị lực tốt 20/400 – 20/100 chiếm 7,7%, bệnh nhân có thị lực ≥ 20/100 Khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,0005 3.1.3 Mức độ bong võng mạc Bảng 3.1 Mức độ bong võng mạc Mức độ BVM Số mắt Tỉ lệ % P BVM khu trú hậu cực 39 75,0 BVM hậu cực góc phần tư 15,4 < 0,0005 BVM hậu cực góc phần tư 9,6 Tổng số 52 100 Bong võng mạc khu trú hậu cực quanh hồng điểm chiếm 75,0% Có trường hợp bong rộng góc phần tư phía thái dương (15,4%), trường hợp bong rộng góc phần tư phía (9,6%) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,0005 3.1.4 Chiều dài trục nhãn cầu Bảng 3.2 Chiều dài trục nhãn cầu Chiều dài trục nhãn cầu Số mắt Tỉ lệ % P < 24mm 3,8 ≥ 24 - < 26mm 9,6 < 0,0005 ≥ 26mm 45 86,5 Tổng số 52 100 Chiều dài trục nhãn cầu trung bình nhóm nghiên cứu 28 ± mm, bệnh nhân có trục nhãn cầu nhỏ 23mm lớn 32,5mm 13 3.1.5 Đặc điểm lỗ hồng điểm trước phẫu thuật 3.1.5.1 Kích thước lỗ hoàng điểm Bảng 3.3 Mối liên quan thị lực kích thước lỗ hồng điểm Kích thước trung bình Số mắt Thị lực trước phẫu thuật LHĐ (µm) (Tỷ lệ %) ≥ 20/400 - < 20/100 648 (7,7) ≥ ĐNT 1m - 0,05 14 3.3 Kết chức 3.3.1 Kết thị lực Bảng 3.5 Thị lực trung bình lần khám sau Thời gian Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P Thị lực trung bình 1,99 1,35 < 0,0001 (logMAR) Thị lực vào viện trước phẫu thuật có giá trị trung bình 1,99 ± 0,31 logMAR (ĐNT 0,3m), dao động từ 1,3 logMAR (20/400) đến 2,4 logMAR (BBT 0,1m) Thị lực trung bình sau phẫu thuật lần khám sau 1,35 ± 0,26 logMAR (≈20/400), dao động từ 0,6 logMAR (20/100) đến 2,1 logMAR (ĐNT 0,5m) Thị lực sau phẫu thuật cao trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với P < 0,0001 Sau phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có thị lực mức 20/400 – 20/100 chiếm tỷ lệ cao 51,9%, sau nhóm ĐNT 1m – 20/400 chiếm 44,2% Nhóm thị lực cao 20/100 ĐNT 1m có trường hợp (1,9%) 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 3.4.1 Các yếu tố liên quan đến kết giải phẫu 3.4.1.1 Thời gian xuất bệnh Sự khác biệt giải phẫu võng mạc sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân có thời gian xuất bệnh khác có ý nghĩa thống kê với P = 0,04 Như thời gian xuất bệnh ngắn tỉ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật cao nhóm có thời gian xuất bệnh dài Sự khác biệt giải phẫu lỗ hồng điểm sau phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân có thời gian xuất bệnh khác có ý nghĩa thống kê với P = 0,045 Thời gian xuất bệnh ngắn tỉ lệ lỗ hồng điểm đóng hồn tồn cao thời gian xuất bệnh dài 3.4.1.2 Thị lực vào viện Giải phẫu võng mạc sau phẫu thuật nhóm thị lực vào viện có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,047 Thị lực vào viện thấp tỉ lệ bong võng mạc tái phát cao Sự khác biệt giải phẫu lỗ hoàng điểm nhóm thị lực vào viện có ý nghĩa thống kê với P = 0,0084 Thị lực vào viện thấp khả đóng lỗ hồng điểm hồn tồn 3.4.1.3 Mức độ bong võng mạc Giải phẫu võng mạc sau phẫu thuật nhóm có mức độ bong võng mạc khác khơng có khác biệt với P = 0,351 Mức độ áp võng mạc sau phẫu thuật không phụ thuộc mức độ bong võng mạc trước nhập viện 15 3.4.1.4 Chiều dài trục nhãn cầu Giải phẫu võng mạc sau phẫu thuật nhóm trục nhãn cầu khác có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,038 < 0,05 Trục nhãn cầu dài nguy bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật cao Sự khác biệt kết giải phẫu lỗ hồng điểm sau phẫu thuật nhóm có chiều dài trục nhãn cầu khác có ý nghĩa thống kê với P = 0,032 Trục nhãn cầu dài tỉ lệ lỗ hồng điểm đóng hồn tồn thấp 3.4.1.5 Kích thước lỗ hồng điểm trước phẫu thuật Giải phẫu võng mạc sau phẫu thuật nhóm kích thước lỗ hồng điểm trước phẫu thuật khác có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Tất mắt có kích thước LHĐ < 600µm võng mạc áp lại sau phẫu thuật lần Có tới 10/34 mắt có LHĐ ≥ 600µm có BVM tái phát sau phẫu thuật lần Như kích thước lỗ hồng điểm lớn nguy BVM tái phát cao Sự khác biệt giải phẫu lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật nhóm kích thước lỗ hồng điểm trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với P = 0,013 Lỗ hồng điểm trước phẫu thuật có kích thước nhỏ dễ đóng hồn tồn sau phẫu thuật 3.4.1.6 Phương pháp bóc màng giới hạn Đối với cách bóc màng ngăn trong, chủ yếu bệnh nhân sử dụng vạt ngược trình phẫu thuật chiếm 51 mắt (98,1%) Khơng sử dụng vạt ngược có trường hợp (1,9%) trường hợp LHĐ giảm kích thước Có nghĩa thống kê với P = 0,202 (phi cramer’s test) 3.3.1.11 Tình trạng màng giới hạn trong phẫu thuật Trong phẫu thuật, tỉ lệ mắt bóc màng giới hạn hồn tồn chiếm 80,8%, cịn lại 19,2% số bệnh nhân bóc phần màng giới hạn Màng giới hạn bóc kích thước khả đóng lỗ hồng điểm hoàn toàn cao 3.4.2 Các yếu tố liên quan đến kết chức 3.4.2.1 Thời gian bị bệnh Bảng 3.6 Mối liên quan thời gian bị bệnh kết thị lực Thị lực sau phẫu thuật mức độ cải thiện thị lực nhóm thời gian bị bệnh tháng tháng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với P = 0,456 3.3.2.3 Kích thước lỗ hồng điểm trước phẫu thuật 16 Bảng 3.7 Mối liên quan kích thước lỗ hồng điểm trước phẫu thuật kết thị lực Kích thước trung Số mắt Kết thị lực P bình LHĐ (µm) (Tỉ lệ%) ≥ 20/100 468 (1,9) ≥ 20/400 -