Đánh giá kết quả điều trị tăng nhãn áp trên mắt viêm màng bồ đào

1 Đặt vấn đề Viêm màng bồ đào (MBĐ) bệnh nặng, thường hay tái phát có nhiều biến chứng Tăng nhãn áp (NA) biến chứng nặng xảy viêm MBĐ cấp ổn định Theo số tác giả: 10 - 30% bệnh nhân bị viêm màng bồ đào có tăng nhãn áp [2],[3],[5],[7],[10] Theo Tabahahi T có 18,3% tăng NA số bênh nhân viêm MBĐ tỷ lệ thay đổi tuỳ theo tiến triển hình thái lâm sàng khác viêm MBĐ[68] Theo Jeus Merayo-Lloves tăng NA chiếm tỷ lệ 12% sè mắt 10% số bệnh nhân viêm MBĐ, hình thái lâm sàng chiếm ưu viêm MBĐ trước 67%, hình thái viêm MBĐ sau tồn chiếm 14% viêm MBĐ trung gian chiếm 4%[41] Điều trị tăng nhãn áp viêm MBĐ khó khăn dù nhãn áp điều chỉnh hậu trình viêm tiếp tục gây bít, nghẽn đường lưu thơng thuỷ dịch Chính nhãn áp tăng cao sản phẩm trình viêm làm cho chức thị giác giảm sút nhanh, dẫn đến mù loà cho người bệnh Việc điều trị phải dựa vào diễn biến, giai đoạn viêm MBĐ cịn hoạt tính hay ổn định, mức độ tổn thương góc tiền phịng cần cân nhắc, tính tốn điều chỉnh cụ thể cho bệnh nhân Điều trị nội khoa giai đoạn đầu tăng NA viêm MBĐ nhằm ổn định trình viêm, loại trừ yÕu tố tăng NA Một số tác giả nhấn mạnh điều trị nội khoa lúc đầu hết viêm MBĐ hết tăng NA trừ góc tiền phịng đóng vĩnh viễn[67],[21]] Theo Luntz Laser mống mắt hữu dụng kiểm soát viêm MBĐ, viêm MBĐ cịn hoat tính Laser Ýt hiệu [45] Theo Nguyễn Trọng Nhân: glocom thứ phát viêm MBĐ mà NA khơng điều chỉnh thuốc, cần phải can thiệp phẫu thuật mống mắt dấu hiệu viêm [10] Bonnet đề cập mổ sau hết giai đoạn viêm cấp[21] Các giả Nguễn Trọng Nhân - Phan Thị Thuyết áp dụng cắt bè củng giác mạc với kÕt thành công 88% [10],[12] Theo tác giả Sung V.C., Barton K ( 2004 ): Điều trị glôcôm thứ phát đo viêm MBĐ đòi hỏi phải đảm bảo cân giưã liệu pháp kháng viêm thích đáng liệu pháp hạ thấp nhãn áp thích hợp nhằm phòng ngừa thị lực vĩnh viễn [67] Nghiên cứu Lin X cộng điều trị tăng nhãn áp mắt viêm màng bồ đào trường hợp đục thể thuỷ tinh tiền phịng nơng phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh, cắt bè củng giác mạc có hiệu cao an tồn theo dõi từ tháng đến năm tất mắt có tiền phịng sâu bọng dẫn thuỷ dịch hoạt động [44] Schlote với phương pháp quang đông thể mi xuyên củng mạc Laser diode để điều trị Glocom thứ phát viêm MBĐ khó chữa kết 12 tháng sau phẫu thuật quang đông thể mi lần đầu, 77,3% tổng số mắt điều trị nhãn áp kiểm soát Các hậu như: kích hoat viêm, teo nhãn cầu, hạ nhãn áp dai dẳng không quan sát thấy 63,6% số bệnh nhân phải quang đông lần [59] Tuy nhiên việt nam chưa có nghiên cứu đề cập cách đầy đủ toàn diện kết điều trị tăng NA mắt viêm MBĐ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu là: Đánh giá kết điều trị tăng nhãn áp mắt viêm màng bồ đào Nhận xét mét sè yếu tố liên quan đến kết điều trị Chương Tổng quan 1.1 số đặc điểm giải phẫu liên quan 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào Màng bồ đào có phần từ trước sau gồm: mống mắt, thể mi hắc mạc 1.1.1.1.Mống mắt: Mống mắt hình đồng xu có lỗ thủng trung tâm gọi đồng tử Mống mắt nằm trước thể thuỷ tinh (TTT) ngăn cách tiền phòng phía trước hậu phịng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi từ trước sau Cấu trúc mơ học có ba lớp chính: Lớp nội mô, lớp đệm, lớp biểu mô mặt sau Đồng tử lỗ thủng trung tâm mống mắt Bình thường đồng tử hai mắt nhau, có hình trịn đường kính 2-4 mm Đồng tử thay đổi đường kính tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kich thích thần kinh cảm giác Các mạch máu mống mắt xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt nằm thể mi Các dây thần kinh mống mắt: dây thần kinh cảm giác nhánh thần kinh mi dài thuộc dây V1.Các dây thần kinh vận động từ dây thần kinh mi ngắn từ hạch mi chi phối vòng mống mắt làm co đồng tử.Các nhánh thần kinh giao cảm từ hạch cổ chi phối xoè mống mắt làm giãn đồng tử vận mạch[1][9] 1.1.1.2 Thể mi Thể mi phần nhô lên màng bồ đào nằm mống mắt phía trước hắc mạc phía sau Thể mi có hai chức chính: - Điều tiết: giúp mắt nhìn rõ vật gần - Tiết thủy dịch nhờ tế bào lập phương tua mi Thể mi gồm lớp từ vào trong: lớp thể mi- lớp thể milớp mạch máu thể mi- lớp màng kính thể mi- lớp biểu mô sắc tố- lớp biểu mô thể mi- lớp giới hạn Các động mạch chủ yếu vùng thể mi xuất phát từ vòng động mạch lớn MM Thể mi có mạng thần kinh dày đặc xuất phát từ đám rối thần kinh thể mi khoang thể mi [1],[4] 1.1.1.3 Hắc mạc Hắc mạc phần sau MBĐ có chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thu tia sáng từ vào làm thành buồng tối mắt tạo điều kiện cho ảnh rõ võng mạc Hắc mạc có lớp từ ngồi vào là: khoang thượng hắc mạc- lớp hắc mạc danh- màng Bruch Màng bồ đào có năm nhiêm vụ chính: - Điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu nhờ hoạt động mống mắt - Giữ vai trò quan trọng việc dinh dưỡng nhãn cầu nhờ hệ thống mach MBĐ - Tiết thuỷ dịch tế bào tua mi, trì nhãn áp - Điều tiết nhờ hoạt động thể mi - Tạo mét buồng tối để ảnh vật hiên rõ võng mạc Các dây thần kinh hắc mạc xuất phát từ dây thần kinh mi ngắn mi dài [1] 1.1.2 Tiền phòng hậu phòng 1.1.2.1 Tiền phòng Tiền phòng khoảng nằm củng giác mạc phía trước, mống mắt thể mi thể thuỷ tinh phía sau - Góc tiền phịng cịn gọi góc thấm tạo kết hợp rìa giác mạc – củng mạc, thể mi chân mống mắt Vùng rìa giác mạc: vùng rìa chỗ tiếp giáp giác mạc phía trước củng mạc phía sau, vùng rìa có hình nhẫn rộng phía (1,5mm) phía (1mm) cịn bên hẹp (0,8mm) Về mặt tổ chức học vùng rìa có lớp từ nông tới sâu: Lớp biểu mô vùng rìa – lớp liên kết biểu mơ - lớp nhu mơ giác mạc – líp trabeculumm Vùng bè (Trabeculumm): Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu rìa củng giác mạc Mặt cắt vùng bè có hình tam giác đỉnh quay phía chu biên giác mạc Đáy dựa cựa củng mạc thể mi Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm Còn mặt giới hạn tiền phịng Vùng bè có phần cấu trúc khác Từ là: bè màng bồ đào, bè giác củng mạc, bè cạnh ống Schlemm Èng Schlemm: ống Schlemm có hình vịng chạy song song với vùng rìa bao quanh phía ngồi vùng bè, ống dài khoảng 40mm đường kính 0,282mm Chỗ nối mống mắt – thể mi: chân mống mắt dính vào đáy thể mi phía sau cựa củng mạc phía trước thể mi vịng mạch mèng mắt [1][9] 1.1.2.2 Hậu phòng Hậu phịng nằm mống mắt phía trước màng dịch kính phía sau 1.1.3 Nhãn áp động lực thuỷ dịch Thuỷ dịch tế bào biểu mô không sắc tố nếp thể mi sản xuất Phần lớn qua khe mặt trước thể thủy tinh mặt sau mống mắt qua đồng tử vào tiền phòng Thủy dịch dẫn lưu khỏi tiền phịng góc mống mắt - giác mạc qua vùng bè (Trabeculum) ống Schlemm sau theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc vào hệ tuần hoàn chung Vùng bè hoạt động theo kiểu van chiều cho phép lượng lớn thủy dịch thoát khỏi mắt lại hạn chế dòng chảy ngược lại Đây đường dẫn lưu (80%) thủy dịch Một phần (20%) thủy dịch dẫn lưu theo đường MBĐ - củng mạc chủ yếu qua thớ thể mi vào khoang thể mi thượng hắc mạc đến khoang củng mạc sau theo mạch máu củng mạc vào hốc mắt Lưu lượng thuỷ dịch, trở lưu thủy dịch áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc ảnh hưởng định tới NA, mối quan hệ ba yếu tố thể phương trình Goldmann: P0 = D R + Pv Trong đó: P0 : Nhãn áp D : Lưu lượng thủy dịch R : Trở lưu thuỷ dịch Pv : áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc Qua phương trình nhận thấy NA tăng lên mét ba thành phần D, R, Pv tăng Về lâm sàng, phương trình Goldmann giúp ta thấy nguyên nhân gây tăng nhãn áp kể nguyên phát thứ phát D tăng lên glocom đa tiết Pv tăng lên glocom góc đóng R tăng lên hầu hết hình thái glocom Trị sè NA bình thường người Việt Nam trưởng thành dao động khoảng 19,4  2,5mm Hg (NA kế Maclakov cân 10g) thay đổi không 5mm Hg ngày đêm[1],[ Theo Tôn Thất Hoạt Phan Dẫn (1962), P = 19,4  5mmHg Theo Ngơ Như Hồ (1970) P = 19,4  mmHg Như người Việt Nam: NA  25mmHg tăng NA 1.2 BÊNH VIÊM màng bồ đào 1.2.1 Định nghĩa viêm Mãng bồ đào Theo định nghĩa Catalan R.A, Nelsơn L.B (1992) nêu Pediatric ophthalmology [26] Viêm MBĐ tên gọi chung hình thái viêm nhiễm MBĐ Sự viêm nhiễm không giới hạn cấu trúc MBĐ mà bao gồm cấu trúc khơng phải MBĐ ; dịch kính, võng mạc, mạch máu võng mạc, mô sắc tố võng mạc, củng mạc thượng củng mạc 1.2.2 Nguyên nhân viêm màng bồ đào Theo Nussenbatt, Whit cup, Polestine (1996)[24], [67], [69], [70] Nguyên nhân nhiễm trùng: - Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu - Virus: HIV, Herper, Rubella - Nấm: Candida, Aspergillus - Ký sinh trùng toxoplasma,Giun toxocariasis Toxoplasma Gondi: Chiếm 7-15% viêm MBĐ [11] Nguyên nhân không nhiễm trùng: nhãn viêm đồng cảm, vogt Koyanagi – Harada, Behset, sarcoidose, viêm mạch võng mạc Các tác giả : Amer, Kanski, Wong cho viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh viêm đường ruột , viêm khớp vảy nến, bệnh khớp thiếu niên nguyên nhân gây viêm MBĐ trước có tỷ lệ HBLAB27 dương tính cao [14], [43], [70] Theo Adenis , Giles , Offret [13], [32],[50] :Qúa trình viêm nhiễm MBĐ cho dù nguyên nội sinh hay ngoại sinh biểu hai bệnh cảnh lâm sàng viêm MBĐ làm mủ viêm MBĐ không làm mủ : - Viêm MBĐ không làm mủ hay viêm MBĐ phản ứng phản ứng viêm không đăc hiệu MBĐ thường có vai trị yếu tố miễn dịch bệnh lí - Viêm MBĐ mủ : Sự xuất phản ứng viêm mủ MBĐ hay dịch kính xÈy toả lan từ ổ nhiễm trùng thường ảnh hưởng tới cấu trúc cạnh nhãn cầu Nguồn gốc nhiễm trùng ngoại sinh (các vết thương, sau phẫu thuật, dị vật xuyên nhãn cầu, loét giác mạc ) nội sinh (do vi khuẩn , nấm, kÝ sinh trùng hay vi rót theo đường máu đến khu trú mắt [13], [20],[25], [64], [65], [69] Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại (1972) [8], Kanski (1997) [69], nhóm nhãn khoa Mỹ (Amer Acad Ophth) [15]: - Viêm MBĐ ngoại sinh: yếu tố gây viêm MBĐ từ vào sau tổn thương mắt: vi khuẩn, virus, nấm, viêm MBĐ sau chấn thương xuyên, đụng dập nhãn cầu, sau bỏng, viêm MBĐ sau phẫu thuật, viêm MBĐ sau viêm loét giác mạc, viêm củng mạc - Viêm MBĐ nội sinh: yếu tố gây bệnh thể vào mắt qua đường máu bạch mạch Các vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng từ ổ nhiễm khuẩn như:viêm phổi, mũi họng, rang hàm mặt, viêm da,đường tiêu hoá, thận, tuỷ xương Các yếu tố dị ứng bệnh viêm khớp, đốt sống, 10 số yếu tố gây rối loạn chuyển hoá bệnh gút, đái đường, bệnh mãn tính[8],[14] Ngồi số lớn trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân [28],[8],[70] 1.2.3 Phân loại viêm màng bồ đào: Có nhiều cách phân loại viêm MBĐ 1.2.3.1 Phân loại theo cấu trúc giải phẫu: Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại [8] - Viêm mống mắt - Viêm mống mắt thể mi - Viêm hắc mạc Theo Amer Acad Ophin, Kanski, Nussenblatt, Whit cup [14],[26] [43], [47] [63] - Viêm MBĐ trước: gồm viêm mống mắt thể mi - Viêm MBD trung gian: viêm phần nhãn cầu Parsplana - Viêm MBĐ sau: viêm ảnh hưởng đến hắc mạc, đến võng mạc hai - Viêm MBĐ toàn bộ: gồm viêm mống mắt - thể mi hắc mạc - Viêm nội nhãn: Viêm nhãn cầu chủ yếu dịch kính tiền phịng 1.2.3.2 Phân loại theo tiến triển bệnh: Theo Catalan, Nelson (1992) [26], Kanski (1997) [69] - Viêm cấp: bệnh tiến triển tháng - Viêm mạn: bệnh tiến triển tháng Một số tác giả phân nguyên nhân hay gặp theo tiến triển bệnh [13] :