Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào

1 đặt vấn đề Viêm màng bồ đào (MBĐ) bệnh lý viêm nhiễm mắt thờng gặp lâm sàng Dù nguyên nhân gì, sau chấn thơng, sau phẫu thuật hay nguyên nhân nội sinh bệnh nặng để lại hậu nghiêm trọng, ảnh hởng nặng nề đến chức cấu trúc nhÃn cầu [12] Bệnh diễn biến phức tạp dới nhiều hình thái đa dạng, tổn thơng thờng lan toả không đơn độc MBĐ mà lan tràn sang tổ chức lân cận [8] Trong biến chứng viêm MBĐ biến chứng tổ chức hoá dịch kính gặp so với số biến chứng khác nh biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhÃn áp nhng biến chứng nặng không xử trí kịp thời nguyên nhân gây co kéo dịch kính võng mạc bong võng mạc Cách khoảng 30 năm, cha có phẫu thuật cắt dịch kính trờng hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết điều trị hạn chế Tuy nhiên khoảng hai thập kỷ gần bên cạnh phơng pháp điều trị néi khoa, nhê nh÷ng hiĨu biÕt vỊ sinh lý bƯnh học TCHDK sau viêm MBĐ, đặc biệt tiến khoa học, kỹ thuật công nghệ đà tạo bớc tiến điều trị bệnh dịch kính võng mạc nói chung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng can thiệp cắt dịch kính đà mang lại thành công đáng kể điều trị biến chứng TCHDK viêm MBĐ gây Trên giới đà có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, điều trị bệnh viêm MBĐ biến chứng TCHDK sau viêm MB§ Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [33] đà tiến hành cắt dịch kính 12 mắt bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật đợc cải thiện Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002) [28] phÉu thuËt CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm MBĐ có ca bị TCHDK thị lực đợc cải thiện rõ Shen X, Xu GR (2008) [36] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị biến chứng dịch kính-võng mạc sau viêm MBĐ Trong 16 mắt 16 bệnh nhân đợc phẫu thuật có mắt bị TCHDK Kết bệnh nhân thị lực tăng sau phẫu thuật Việt Nam có số nghiên cứu điều trị biến chứng bệnh viêm MBĐ nh biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], [12], biến chứng tăng nhÃn áp [7], [8], [9] Đồng thời phẫu thuật cắt dịch kính đợc triển khai từ năm 1991 lĩnh vực khác bệnh lý dịch kính võng mạc [1], [6], [13] Tuy nhiên cha có nghiên cứu đề cập cách đầy đủ toàn diện điều trị biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ phơng pháp cắt dịch kính Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu là: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị Chơng Tổng quan tài liệu 1.1.Màng bồ đào: 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, gọi mạch mạc, bao gồm phần: mống mắt trớc, thể mi hắc mạc sau MBĐ có năm nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dỡng, tiết thể dịch, điều tiết, tạo buồng tối để ảnh rõ võng mạc * Mống mắt: - Mống mắt có hình đồng xu có lỗ thủng trung tâm gọi lỗ đồng tử Mống mắt nằm trớc thể thuỷ tinh, ngăn cách tiền phòng phía trớc hậu phòng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi - Từ trớc sau mèng m¾t cã líp tỉ chøc : líp nội mô, lớp giới hạn trớc, lớp đệm, lớp màng sau, nhng bốn lớp trớc tổ chức liên kết có hệ thống mạch máu thần kinh dày đặc - Đồng tử lỗ thủng trung tâm mống mắt Bình thờng đồng tử hai mắt nhau, có hình tròn đờng kính 2- mm Đồng tử thay đổi kích thớc tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác [5], [11] * Thể mi: - Thể mi phần nhô lên MBĐ, nằm giiữa mống mắt phía trớc hắc mạc phía sau, có hai chức : + Điều tiết giúp nhìn rõ vật gần + Tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phơng thể mi - Từ vào gồm lớp: lớp thể mi, lớp thể mi, mạch máu thể mi, thuỷ tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới hạn [5], [11] * Hắc mạc - Hắc mạc phần sau MBĐ, có chứa nhiều mạch máu nhiều tế bào mang sắc tố đen làm thành buồng tối mắt, tạo điều kiện ảnh rõ võng mạc - Hắc mạc có lớp từ vào trong: khoang thợng hắc mạc, lớp hắc mạc danh, màng Bruch [5], [11] * Mạch máu, thần kinh màng bồ đào: - Mạch máu: Nuôi dỡng MBĐ gồm động mạch mi dài sau, mi ngắn động mạch mi trớc, chúng tiếp nối với tạo thành vòng động mạch lớn mống mắt, từ chia nhánh cấp máu cho mống mắt, tua, thể mi hắc mạc nhờ nhánh quặt ngợc Do đặc điểm mà viêm mống mắt thờng kèm theo viêm thể mi viêm phần trớc hắc mạc [5], [11] - Thần kinh màng bồ đào: thần kinh vận động cảm giác 1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào * Khái niệm viêm màng bồ đào: - Trớc viêm MBĐ viêm ba thành phần MBĐ bao gồm: Viêm mống mắt thể mi, viêm Pars plana viêm hắc mạc[14] Viêm mống mắt thể mi biểu hiện: mắt nhìn mờ, nhức, cơng tụ rìa, tiền phòng có dấu hiệu tyndal đến mủ tiền phòng, mống mắt dính vào mặt trớc thể thủy tinh.[2], [5] - Những năm gần khái niệm viêm MBĐ đà đợc mở rộng không giới hạn MBĐ mà tổ chức phụ cận: Dịch kính, võng mạc Viêm dịch kính, võng mạc biểu hiện: mắt nhìn mờ, dịch kính vẩn đục, võng mạc có đám dịch rỉ viêm, xuất tiết có xuất huyết, gai thị cơng tụ, hoàng điểm tổn thơng viêm nặng * Phân loại theo tiến triển bệnh: - Viêm MBĐ cấp: Theo nhiều tác giả, tồn dới tháng sau bệnh ổn định mắt yên [3], [4], [5] - Viêm MBĐ mạn: kéo dài tháng - Viêm MBĐ mạn: có hạt hạt * Phân loại theo nguyên nhân: - Viêm MBĐ vi khuÈn, viªm nÊm, ký sinh trïng, dị ứng, viêm MBĐ liên quan đến yếu tố miễn dịch [3], [5], [16], [25] * Phân loại theo vị trí giải phẫu: cách phân loại đơn giản Theo nhóm nghiên cứu viêm MBĐ quốc tế Henderly [3], [5], [22], viêm MBĐ phân thành * Viêm màng bồ đào trớc - Viêm mống mắt viêm mống mắt thể mi không u hạt cấp tính + Các bệnh liên kết với HVH-B27: HLA-B27 genotyp nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể số6 bệnh nhân viêm mống mắt cấp ngời ta tìm thấy tỉ lệ 50-60% có HLA-B27 dơng tính Nhiều bƯnh tù miƠn, gäi lµ bƯnh thÊp khíp sèng hut âm tính, liên kết chặt chẽ với viêm MBĐ trớc cấp HLA-B27 dơng tính, bao gồm bệnh viêm cøng khíp sèng, héi chøng Reiter, bƯnh viªm rt, bƯnh viêm khớp vẩy nến bệnh viêm khớp sau nhiêm trùng + Hội chứng Behcet: viêm tắc mạch toàn thể cha rõ nguyên nhân với tam chứng: viêm mống mắt cấp mủ tiền phòng, viêm miệng aptơ ( lt miƯng) vµ lt sinh dơc Bưnh cã thĨ kh trú MBĐ trớc, nhng gây viêm toàn MBĐ Bửnh thờng gặp nam giới tre tuổi + Cơn glôcôm viêm thể mi: thờng đợc biểu viêm mống mắt cấp nhẹ, bên Bửnh nhân có triệu chứng: đau nhẹ, nhìn mờ Nhìn đèn quầng xanh đỏ Tại mắt có tủa nhỏ sau giác mạc, phù giác mạc, tăng nhÃn áp, có tế bào tiền phòng + Viêm MBĐ thể thuỷ tinh: gồm ba loại, viêm nội nhÃn phản vệ thể thủy tinh, viêm màng bồ đào nhiễm độc thể thủy tinh tiêu thể thủy tinh + Viêm MBĐ mắt đà lấy thể thuỷ tinh đặt thể thuỷ tinh nhân tạo - Viêm mống mắt, thể mi mÃn tính: viêm phần trớc nhÃn cầu kéo dài tuần tồn nhiều năm + Viêm khớp dạng thiếu niên: bệnh thờng gặp nữ trẻ với triệu chứng viêm mống mắt thể mi kèm theo viêm khớp dạng thiếu niên Viêm mống mắt xuất sau năm sau viêm khớp lâu + Viêm mống mắt, thể mi dị sắc Fuchs: bệnh dễ bị bỏ qua triếu chứng không điển hình, bệnh nhân nhìn mờ đau nhẹ, thờng mắt với dấu hiệu teo mống mắt tỏa lan teo lớp biểu mô sắc tố, rải rác có rủ hình màu trắng khắp nội mô giác mạc Trong thủy dịch có tế bào tyndal nhẹ, thờng dính mống mắt tổn thơng đáy mắt * Viêm màng bồ đào trung gian : Là viêm phẫn MBĐ nhiễm bệnh khác gây bao gồm bệnh sarcoid, viêm dịch kính mÃn tính viêm tĩnh mạch bệnh xơ cứng rải rác, bệnh lyme Tuy nhiên, viêm pars plana không rõ nguyên hình thái thờng gặp * Viêm màng bồ đào sau: Trong viêm MBĐ sau, viêm ảnh hởng đến võng mạc (viêm võng mạc) hắc mạc (viêm hắc mạc) lớp (viêm hắc - võng mạc) Viêm khu trú, toả lan nhiều ổ, tổn thơng hoàng điểm Các trình viêm võng mạc lan vào dịch kính (viêm võng mạc kèm viêm dịch kính) * Viêm màng bồ đào toàn - Viêm MBĐ toàn bắt đầu viêm mống mắt hay viêm hắc mạc cuối gây tổn thơng toàn MBĐ cấu trúc chủ yếu nhÃn cầu bao gồm giác mạc, củng mạc, vùng bè, thị thần kinh - Viêm MBĐ toàn thờng gặp bệnh sarcoit, bệnh lao, bệnh nhÃn viêm đồng cảm, hội chứng Vogt Koyanagi, Harada, bệnh giang mai, bƯnh leptospire, viªm néi nh·n - Viªm nội nhÃn viêm nhÃn cầu, chủ yếu khoang dịch kính tiền phòng, gắn liền với trình nhiễm trùng (viêm nội nhÃn, nhiễm trùng) viêm nội nhÃn vô trùng gặp sót chất thể thuỷ tinh, chất độc đợc đa vào nhÃn cầu chấn thơng hay phẫu thuật nội nhÃn Các cấu trúc liền kề mắt nh võng mạc hắc mạc bị ảnh hởng Dờu hiệu thờng gặp viêm nội nhÃn giảm thị lực, phản ứng tiền phòng ( mủ tiền phòng) viêm dịch kính, 10 kèm theo dấu hiệu đau nhức, cơng tụ rìa phù kết mạc, giác mạc 1.1.3 Các biến chứng bệnh viêm màng bồ đào Viêm màng bồ đào bƯnh rÊt nguy hiĨm, bëi nh÷ng biÕn chøng cđa nã nặng nề phức tạp dẫn đến mù loà Các tác giả đa nhiều loại song tổng hợp lại bao gồm biến chứng sau: - Biến chứng tổ chức hoá dịch kính: Tổ chức hoá dịch kính viêm MBĐ nội sinh hay viêm MBĐ ngoại sinh (Chấn thơng, phẫu thuật) Tổ chức hoá dịch kính thờng sảy mắt viêm MBĐ Toxoplasma viêm MBĐ trung gian Tạo thành dải xơ hay màng buồng dịch kính nguyên nhân hàng đầu gây bong võng mạc [14,15] - Đục thể thuỷ tinh biến chứng chiếm tỉ lệ cao biến chứng viêm MBĐ G.S Smith - 1998 đa tỉ lệ đục thể thuỷ tinh 42% [38] Theo N.O Khoravi thống kê có 50% [26] Jack Kanski công bố tỉ lệ 46% [24] - Dính mống mắt vào thể thuỷ tinh: Trong trình viêm nhiễm, mống mắt thêng cã xu thÕ ph¶n øng ë t thÕ co, nhiều trờng hợp đồng tử bé khoảng 0,5mm dính vào mặt trớc thể thuỷ tinh, chí có màng xuất tiết che phủ Do thuỷ dịch khó lu thông từ hậu phòng ... phần dịch kính bị tổ chức hoá 1.3 phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hóa dịch kính sau viêm màng bồ đào: 1.3.1 Sơ lợc lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính Sự đời phẫu thuật cắt dịch kính kết nghiên. .. tổ chức xơ Đây hiệu cuối nhiều bệnh lý dịch kính * Tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ kết trình tăng sinh tế bào dịch kính đông đặc gel dịch kính 1.2.2 Cơ chế tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng. .. chứng TCHDK sau viêm MBĐ phơng pháp cắt dịch kính Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu là: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào Nhận