CHUYÊN ĐỀ CÁC YẾU TỐ ÀNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀN

CHUYÊN ĐỀ CÁC YẾU TỐ ÀNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GS.TS Phạm Như Hiệp TS, Hồ Văn Linh ThS Đặng Như Thành Huế 4/2020 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT PTNS Phẫu thuật nội soi BN Bệnh nhân PTV Phẫu thuật viên ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ phẫu thuật cắt đại tràng nội soi lần thực Jacobs CS năm 1991, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngày ứng dụng ngày rộng rãi thành công phẫu thuật điều trị khối u đại trực tràng, kể giai đoạn tiến xa chỗ Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) bị nghi ngờ giai đoạn đầu kết ung thư học so với phẫu thuật mở, số nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu, ngẫu nhiên chứng tỏ kết hồi phục sau phẫu thuật bệnh nhân tốt kết ung thư học tương đương so với phẫu thuật mở Thêm vào đó, vòng hai thập kỷ trở lại, với xuất hệ camera với độ phân giải cao, loại dao hàn mạch, stappler nội soi, dụng cụ gập góc góp phần gia tăng độ an tồn, hiệu quả, độ xác phẫu thuật đại trực tràng nội soi [1] Yếu điểm chủ yếu làm ảnh hưởng đến kết phẫu thuật PTNS 2D thiếu hụt cảm giác chiều sâu, dẫn tới gia tăng khó khăn cho phẫu thuật viên (PTV), tăng nguy sai sót thời gian phẫu thuật Một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hệ thống PTNS 3D làm gia tăng hiệu thao tác PTNS nhiều loại phẫu thuật ngoại tổng quát sản khoa thơng qua tăng cường hình ảnh lập thể, cảm nhận độ sâu, định hướng không gian Tuy vậy, số nghiên cứu lại chưa cho thấy lợi ích Thêm vào đó, PTNS 3D giả thuyết mang lại khả vét hạch tỉ mỉ, xác cho phép thực động tác khâu nối ống tiêu hóa an toàn Đây yếu tố ảnh hưởng đến kết ngắn hạn kết ung thư học phẫu thuật ung thư đại trực tràng Chuyên đề thực nhằm mục tiêu: “Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực tràng” Đặc điểm phẫu thuật nội soi 3D 1.1 Thiếu hụt cảm nhận chiều sâu phẫu thuật nội soi truyền thống PTNS ngày mở rộng định cho nhiều loại bệnh lý khác trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị số bệnh lý Các tiến PTNS giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện rút ngắn thời gian trở lại làm việc Phẫu thuật viên (PTV) thực PTNS cần có kỹ thao tác mà phẫu thuật mở không cần thiếu hụt cảm nhận khơng gian lập thể hình hiển thị 2D Điều dẫn đến hiểu lầm thị giác thiếu hụt cảm nhận độ sâu không gian Để bù trừ cho thiếu hụt này, PTV có kinh nghiệm tận dụng gợi ý hỉnh ảnh 2D tương quan xếp vận thể, chuyển động tương đối camera, hiểu biết giải phẫu kích thước cấu trúc giải phẫu PTV cần bỏ nhiều thời gian nỗ lực để làm quen tập nhận định cách dễ dàng mốc giải phẫu [1] 1.2 Sự phát triển nghiên cứu camera hình hiển thị ba chiều Hệ thống 3D sử dụng phẫu thuật phát triển vào năm đầu thập kỷ 1990 nhằm vượt qua thiếu hụt cảm nhận chiều sâu hệ thống hiển thị 2D Becker CS nhà nghiên cứu khác thực nghiên cứu ảnh hưởng hệ thống 3D lên PTNS [2] Trong vài nghiên cứu cho thấy lợi ích to lớn hệ thống 3D, nghiên cứu khác lại chưa chứng minh điều Khi nguyên hệ thống 3D sử dụng, PTV bị tác dụng phụ đau đầu, mỏi mắt, chóng mặt kính sập nặng chất lượng hình ảnh 3D hạn chế giai đoạn đầu Một rào cản khác cho phổ biến hệ thống 3D giai đoạn đầu chi phí cao Tất yếu tố làm cho hệ thống 3D không sử dụng cách rộng rãi Nhiều cải tiến hệ thống 3D giai đoạn góp phần cải thiện chất lượng Birkett báo cáo cảm giác thoải mái sử dụng kính ánh sáng phân cực so với kính sập [3] Yamauchi Shinohara [4] sử dụng camera lập thể điều chỉnh để phù hợp với khoảng cách hội tụ hai mắt Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt mức độ mỏi thị giác chế độ 2D 3D sử dụng hệ thống Một hệ thống 3D với hình hiển thị dạng vòm (3DD) với độ phân giải cao, đặt tên Cyber Dome [5] Mục tiêu hệ thống giúp tăng cường cảm giác độ sâu cho PTV so với hệ thống 3D dùng hình phẳng Thêm vào đó, hệ thống 3DD khơng cần chế sập kính Cơ chế sập nguyên nhân dẫn đến tác dụng khơng mong muốn hình ảnh tối, phiên Các tác giả cho thử nghiệm chuỗi tác vụ hai hệ thống 2D 3DD nhận thấy cảm giác độ sâu cải thiện đáng kể Ngoài ra, thời gian thực lỗi khâu thắt giảm thiểu 1.3 Đặc điểm hệ thống 3D Các hệ thống HD thường sử dụng hệ thống 2D để cung cấp cho phẫu thuật viên hình ảnh với độ phân giải cực cao Hiện nay, hệ thống 3D có độ phân giải cao tung thị trường Hình Hệ thống 3D hình vịm [1] Shinko Optical, and Viking Systems cung cấp camera cứng, gập góc, có hai kênh với hai cảm biến hình ảnh Olympus lại cung cấp hệ thống camera 3D HD có khớp nối Thơng thường, hệ thống 3D hiển thị với hệ thống sập, đưa hình ảnh đến mắt phải mắt trái theo tần suất định với hệ thống hiển thị hình ảnh PTV thường phải mang mắt kính phân cực Hệ thống Panasonic Healthcare (Osaka, Nhật Bản) lại sử dụng hệ thống hiển thị hình vịm với hai máy chiếu riêng biệt, đưa hình ảnh tới mặt phải trái lúc với 1.4 Kinh nghiệm sử dụng hệ thống PTNS 3D lâm sàng Trong năm 1990, nguyên hệ thống PTNS 3D sử dụng lâm sàng Vào thời điểm đó, có phẫu thuật đơn giản cắt túi mật thực PTNS 3D PTNS 3D sử dụng phẫu thuật đơn giản không giúp cải thiện kỹ hiệu công việc PTV có kinh nghiệm người khơng cần đến cảm nhận độ sâu để thực phẫu thuật Các hệ thống 3D có lẽ phát hiệu huy hiệu sử dụng phẫu thuật phức tạp, PTNS điều trị ung thư cần đến phẫu tích thao tác tỉ mỉ nạo vét hạch Hệ thống PTNS với hình ảnh độ phân giải cao hy vọng cho PTV hỉnh ảnh phóng đại, giúp cho PTV phẫu tích xác, chí với mức độ cao phẫu thuật mở Thật vậy, hệ thống PTNS 3D ứng dụng điều trị ung thư dày, đại trực tràng, tá tụy, u gan [1] Đối với PTV có kinh nghiệm mổ nội soi, họ sử dụng bóng cấu trúc thay đổi hình ảnh cấu trúc qua góc độ khác camera thay cho hỉnh ảnh lập thể Do đó, họ khơng phải cần hệ thộng 3D Các báo cáo cho 97% tai biến mổ cắt túi mật nội soi xảy nhận thức hình ảnh sai [6] Hofmeister CS [7] Chan CS [8] báo cáo hệ thống 2D tạo ảo giác thị giác, dẫn đến thao tác sai 1.5 Lợi ích hệ thống PTNS 3D Nạo vét hạch PTV nạo vét hạch ung thư sử dụng hệ thống PTNS 2D hệ thống 2D với độ phân giải cao cho PTV hình ảnh phóng đại cấu trúc giải phẫu cho phép nhìn rõ tổn thương để đặt diện cắt vị trí đảm bảo độ an tồn ung thư học Ngồi lợi ích hệ thống PTNS 2D, PTNS 3D cung cấp thêm cảm nhận chiều sâu Cảm nhận chiều sâu giúp PTV điều chỉnh tốt hướng lực kéo căng tổ chức, tổ chức bở dễ tổn thương Khâu nối ống tiêu hóa Khâu nối ống tiêu hóa PTNS kỹ thuật khó Các miệng nối vị- tá tràng, vị-hỗng tràng hay thực quản-hỗng tràng thực khâu tay stapler Để thực tốt miệng nối này, PTV người phụ phải dựa vào kinh nghiệm để chọn vị trí, hướng tốt cho stapler đường khâu Với hổ trợ PTNS 3D, thơng tin độ sâu hình ảnh lập thể cho phép PTV thực miệng nối cách chắn 1.6 Hình Nạo vét hạch phẫu thuật ung thư dày [1] Tương lai hệ thống PTNS 3D Các hệ thống PTNS 3D có độ phân giải tương đối thấp so với camera 3D phẫu thuật robot Tuy nhiên, kích thước trọng lượng camera phẫu thuật robot lớn nên cần phải có cánh tay robot giữ suốt phẫu thuật Ngược lại, trọng lượng kích thước camera 3D lại tương đương với hệ thống 2D nên dễ dàng sử dụng Các hệ thống camera 3D với chip mạnh hơn, độ phân giải tốt giúp cải thiện chất lượng hình ảnh, hạn chế tác dụng thị giác phụ buồn nôn, mỏi mắt, ảo giác gặp hệ thống trước [5] Các yếu tố ảnh hưởng lên kết phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực tràng Hiện có số nghiên cứu bao gồm hồi cứu, tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng phân tích tổng quan (metaanalysis) cố gắng so sánh PTNS 3D với PTNS 2D truyền thống PT robot để đánh giá kết tìm ưu nhược điểm PTNS 3D Các nghiên cứu thực các nhóm ung thư đại tràng, ung thư trực tràng hai Chúng tổng hợp kết nghiên cứu thành yếu tố sau: 2.1 Đặc điểm mổ 2.1.1 Thời gian phẫu thuật Sorensen CS (2016) [9] tập hợp thử nghiệm lâm sàng có 31 nghiên cứu so sánh thời gian gian phẫu thuật PTNS 3D 2D 22 nghiên cứu (71%) báo cáo thời gian mổ 3D giảm có ý nghĩa thống kê so với 2D nghiên cứu lại (29%) báo cáo khơng có khác biệt hai phương pháp Khơng có nghiên cứu báo cáo thời gian mổ 3D dài mổ 2D Nhìn chung, PTNS 3D dường làm tăng tốc độ phẫu thuật giảm số lượng thao tác lỗi so sánh với PTNS 2D Sinha CS nhận thấy thời gian phẫu thuật rút ngắn kỹ tăng cường, đường cong huấn luyện rút ngắn PTNS phụ khoa Riêng PTNS cắt đại tràng phải, Vettoreto (2018) [10], thực phân tích tổng hợp cho thấy thời gian mổ nhóm PTNS 2D dài nhóm PTNS 3D 11,81 phút (95% CI - 27, 27.90; P = 0.15) Mặc dù vậy, nghiên cứu không đồng kết (I2 = 79%, p = 0.03) Đối với tác giả Curro (2016) [11], thời gian thực miệng nối hồi đại tràng ngang bên bên thực nhanh PTNS 3D tổng thời gian phẫu thuật hai nhóm lại tương đương Tác giả Tao CS (2016) cho thấy thời gian phẫu thuật nhóm PTNS 3D rút ngắn [12] Các kết tương tự thấy nghiên cứu Pantolos (2020) Li (2018) ung thư trực tràng [13], [14] Hình Phân tích tổng hợp thời gian mổ nghiên cứu [10] Su CS (2020) so sánh phương pháp BN PTNS cắt đại tràng có thực miệng nối theo kiểu delta thấy thời gian làm miệng nối nhóm 3D ngắn 15,0 ± 3,0 phút so với nhóm 2D (p=0,004) Tác giả cho khác biệt PTNS 3D cho phép tăng mức độ xác, tỉ mỉ càm giác khơng gian thao tác [15] Sự khác biệt kết nghiên cứu khác biệt hệ thống PTNS 3D, thời gian PTV nghiên cứu làm quen với PTNS 3D, cỡ mẫu nghiên cứu Hình Phương pháp làm miệng nối hình delta sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng [15] 2.1.1 Đặc điểm khác mổ Nghiên cứu Su CS (2019), bệnh nhân PTNS hoàn toàn nối kiểu delta khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở Lượng máu mổ tương tự hai nhóm (54.7± 48.4 mL so với 48.0±45.5 mL, P=0.512) [15] Nghiên cứu Sorensen cho thấy 63% (12/19) nghiên cứu đưa vào phân tích tổng hợp, hệ thống 3D giúp giảm sai sót mổ, khơng có nghiên cứu cho thấy 3D làm tăng tỷ lệ sai sót [9] Một nhóm nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân cách dự phòng tai biến trình PTNS nhân thấy nguyên nhân thường gặp hiểu lầm thị giác (visual misperception) Kết xuất phát từ 252 trường hợp PTNS đường mật, có tới 97% nguyên nhân tổn thương hiểu lầm thị giác Do tăng cường cảm nhận độ sâu định hướng không gian hệ thống 3D góp phần nâng cao chất lượng PTNS cải thiện mức độ an toàn bệnh nhân [6] Nghiên cứu Yoon CS cho kết thời gian mổ lượng máu tương tự hai nhóm Tuy nhiên lượng máu nhóm 3D thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2D (50 mL [30–100 mL] so với 100 mL [50–100 mL]; P < 001) Khơng có trường hợp phải chuyển mổ mở hai nhóm [16] 2.2 Chất lượng hình ảnh Trong nghiên cứu Curro CS, ảnh hưởng chất lượng hình ảnh đánh giá chủ quan PTV thang điểm Likert điểm So sánh với PTNS 2D, độ xác chủ quan tốt có nghĩa thống kê (mean difference = 0,9) nhóm PTNS 3D (M = 4.2, = 4, max = 5) so với nhóm 2D (M = 3.3, = 3, max = 4) (p = 0.003) Đánh giá chủ quan định hình mặt phẳng tốt có nghĩa thống kê (mean difference = 1.1) nhóm 3D (M = 4.2, = 4, max = 5) so với nhóm 2D (M = 3.3, = 3, max = 4) (p =0.003) Đánh giá chủ quan cảm nhận độ sâu tốt có ý nghĩa thống kê (mean difference = 1.0) nhóm 3D (mean = 4.3, = 4, max = 5) so với nhóm 2D (mean 3.3, = 3, max = 4) (p = 0.002) [11] Tác giả Su CS (2020) cho việc thực miệng nối trong PTNS 2D khó khăn PTV làm PTNS hình ảnh lập thể dẫn đến việc xác định cấu trúc giải phẫu, đánh giá khoảng cách mơ, phẫu tích cấu trúc khó khăn PTNS 3D giúp cải thiện hạn chế này, giúp cho PTV có phối hợp tốt tay – mắt [15] Sorensen (2016) tổng hợp kết 19 nghiên cứu có báo cáo hiệu hệ thống 3D lên tần suất sai sót độ xác 12 nghiên cứu (63%) báo cáo tỷ lệ sai sót thấp sử dụng PTNS 3D nghiên cứu báo cáo thao tác xác số thao tác nghiên cứu báo cáo khác biệt khơng có nghĩa thống kê sai sót/độ xác khơng có nghiên cứu báo cáo PTNS 2D ưu [9] Khi so sánh tác dụng phụ PTNS, có 18/31 nghiên cứu có thống kê tác dụng phụ PTNS 3D lên PTV Một nửa nghiên cứu báo cáo tác dụng phụ, chủ yếu bao gồm cảm giác khó chịu, chóng mặt, mỏi mắt, buồn nơn, mệt mỏi Một nửa nghiên cứu báo cáo khơng có tác dụng phụ với PTNS 3D So sánh nhận thức khối lượng cơng việc PTV, có hai nghiên cứu sử dụng công cụ đánh giá khối lượng cơng việc chuẩn hóa (validated workload questionnaire) NASA NASA-TLX để so sánh PTNS 2D 3D Một nghiên cứu cho thấy khối lượng công việc giảm đáng kể PTNS 3D nghiên cứu cịn lại khơng tìm thấy khác biệt hai hệ thống nghiên cứu có đánh giá cảm giác chủ quan PTV (subjective evaluation) nhận thức khối lượng cơng việc Có 5/8 nghiên cứu cho kết ưu PTNS 3D Trong nhóm nghiên cứu RCT gần (2004 – 2014), có 80% nghiên cứu RCT cho kết ưu PTNS 3D, có 40% nghiên cứu RCT giai đoạn trước (1994 – 2004) báo cáo ưu nghiêng PTNS 3D Điều cải tiến chất lượng hình ảnh thiết bị giai đoạn sau hệ thống 3D Thêm vào đó, nhiều nghiên cứu quan sát cho kết tương tự RCT, với báo cáo thời gian gần có ưu PTNS 3D Một vài nghiên cứu khác đánh giá ảnh hưởng hệ thống 3D lên kết làm việc PTV phần lớn nghiên cứu cho thấy kết làm việc tăng Các tác giả cho PTV có kinh nghiệm mổ nội soi 2D nhiều biết cách vận dụng để bù trừ thiếu hụt cảm giác độ sâu nên ưu điểm PTNS 3D khơng rõ ràng nhóm Tuy vậy, nghiên cứu gần lại cho thấy chí PTV có kinh nghiệm cải thiện hiệu công việc nhờ vào PTNS 3D Thêm vào đó, ưu điểm khơng thể PTNS phức tạp mà PT đơn giản Theo Yoon CS (2019), hạn chế hệ thống PTNS thời kỳ đầu tối ưu hóa nhiều nhờ vào cải tiến công nghệ PTNS 3D trở nên thoải mái PTV, thực phẫu thuật khó nạo vét hạch D3 ung thư đại tràng, chí PTV có kinh nghiệm Đặc biệt, nạo hạch D3 quanh mạch máu lớn phía tĩnh mạch mạc treo tràng trên, thiếu hụt cảm giác độ sâu định hướng không gian gây khó khăn nhiều cho q trình phẫu tích Theo Pantolos (2020), Hiệp hội PTNS Châu âu (EAES) tổ chức hội nghị năm 2018 để nghiên cứu đưa đồng thuận việc sử dụng PTNS 3D Một ủy ban, dựa vào chứng sẵn có, đưa tuyên bố chung ủy ban nhiều chủ đề, có PTNS 3D đại trực tràng, thời điểm tỷ lệ biến chứng chu phẫu, đặc biệt với phẫu thuật có khâu nối nội soi Các lợi ích PTNS 3D rõ ràng PTV có kinh nghiệm vừa phải, làm việc trung tâm với số lượng BN Một lĩnh vực cần nghiên cứu thêm ảnh hưởng PTNS 3D lên việc giảng dạy phẫu thuật khả rút ngắn đường cong huấn luyện kỹ thuật PTNS nâng cao Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chất lượng cao với theo dõi ngắn hạn dài hạn cần thiết để đánh giá kết gần xa, mặt ung thư học [13] Trong báo Buch CS (2013), PTNS 3D coi bước chuyển tiếp lộ trình tiến tới phẫu thuật định vị hình ảnh (image-guided surgery) [17] Theo Storz CS, phát triển PTNS 3D bước tiến rõ rệt cách mạng Sự tích hợp PTNS 3D công cụ định vị thời gian thực (real-time navigation) mang lại cách mạng phẫu thuật nói chung Lên kế hoạch cho mổ, mô mổ, huấn luyện phẫu thuật bệnh nhân ảo ứng dụng Thú vị hơn, định vị thời gian thực khả thi an tồn mà cịn giúp ích phẫu thuật mở Trong lĩnh vực phẫu thuật tạng đặc cắt gan, nhu cầu định vị mổ lớn Tuy nhiên, nhiều rào cản tái tạo bề mặt, đồng hình ảnh cần phải cải thiện thời gian tới Hình Phẫu thuật nội soi 3D thăm dị di phúc mạc [17] Hình Phẫu thuật nội soi 3D cắt túi mật [17] Hình Tích hợp hệ thống nội soi hiển thị 3D phục vụ định hướng mổ 17] Bảng Mức độ khó bước phẫu thuật chủ quan theo phẫu thuật viên [18] Tác giả Curtis CS (2018) so sánh PTNS 3D điều trị ung thư trực tràng đặc điểm phẫu thuật đánh giá mức độ khó PTV Mức độ khó bước phẫu thuật so sánh liệt kê bảng Khơng có khác biệt đánh giá chủ quan PTV mức độ khó (28 mm (IQR 18–43) so với 31 mm (19–63), p = 0.399) Lượng máu (60 so với 90 ml, p = 0.618), tỷ lệ chuyển mổ mở (2 (4.9%) so với (4.8%), p = 0.981), tỷ lệ đưa hồi tràng da bảo vệ (89% so với 85%, p = 0.587) chiều cao miệng nối (3 so với cm, p = 0.829) khác biệt có ý nghĩa thống kê [18] 2.3 Mức độ thoải mái thao tác Mức độ thoải mái thao tác báo cáo nghiên cứu Currị CS (2016) Trong phân tích so sánh PTNS 3D 2D cảm giác chủ quan PTV, mức độ căng cứng cổ bàn tay (mean difference = 0.1) nhóm 3D (M = 2.7, =2, max = 3) so với nhóm 2D (M = 2.8, =2, max = 3), mức độ căng cứng cổ thấp có ý nghĩa thống kê nhóm 3D (mean difference = 0.5) (M = 1.4, = 1, max = 2) so với nhóm 2D (mean 1.9, = 1, max = 2) (p = 0.0241); mức độ căng cứng lưng thấp (mean difference = 0.1) nhóm 3D (M = 1.7, = 1, max =2) so với nhóm 2D (M = 1.8, = 1, max = 2) (p = 0.6279); mức độ mỏi mắt thấp (mean difference = 1.1) nhóm 3D (M = 2.9, = 2, max = 4) so với nhóm 2D (M = 3.8, = 3, max = 4) (p = 0.0006) [11] 2.4 Đặc điểm ung thư học bệnh phẩm Tác giả Tao CS (2016) báo cáo số lượng hạch nạo vét PTNS cắt đại tràng phải cho thấy nhóm PTNS 3D (M = 20.4, SD = 5.7) vét nhiều hạch so với nhóm 2D (M = 19.3, SD = 5.6) (mean difference = 1.1) [12] Su CS (2019) ngược lại lại báo cáo khơng có khác biệt có nghĩa thống kê chiều dài diện cắt gần (9.1±1.7 cm so với 9.3±2.0 cm, P=0.692) diện cắt xa (10.6±2.5 cm so với 10.2±3.3 cm, P=0.562) Khơng có khác biệt số lượng hạch nạo vét (21.1±7.7 so với 22.3±9, P=0.483), kích thước khối u (P=0.269) giai đoạn TNM (P=0.772) [15] Tác giả Yoon (2019) nghiên cứu đặc điểm ung thư học liên quan đến bệnh phẩm cắt đại tràng nạo vét hạch D3 bao gồm kích thước u, giai đoạn T, N cho thấy đặc điểm tương tự hai nhóm 2D 3D Tuy số lượng hạch nạo vét nhóm 3D cao nhóm 2D (n = 47.0 [37.5– 60.0] so với 41.0 [32.0– 51.5]; P = 001) [16] Số lượng hạch nạo vét phẫu thuật ung thư quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng sống phân giai đoạn xác bệnh nhân Do đó, cắt bỏ toàn mạc treo đại tràng thắt mạch máu tận gốc phổ biến nước phương Tây tương tự nạo vét hạch D3 nước châu Á phẫu thuật ung thư đại tràng Một số nghiên cứu so sánh khác chưa cho thấy vượt trội khả nạo vét hạch PTNS 3D trường hợp nạo hạch D2 đưa vào mẫu kích thước mẫu nhỏ Thực vậy, số lượng hạch trung vị nạo vét nghiên cứu Yoon 40 hai nhóm, số 21 nghiên cứu khác Các nghiên cứu dài hạn cần thực để chứng minh hiệu số lượng hạch nạo vét lên tiên lượng sống sau mổ [16] Tương tự ung thư đại tràng, nguyên tắc bệnh phẩm sau mổ nhấn mạnh ung thư trực tràng để đảm bảo bao gồm cắt bỏ toàn mạc treo với mạc treo trực tràng nguyên vẹn diện cắt xung quanh đủ rộng Việc chứng minh liên quan mật thiết với kết ung thư học sau phẫu thuật ung thư trực tràng Trong nghiên cứu Curtis vs CS, PTNS 3D có tần suất phẫu tích theo mặt phẳng mạc treo trực tràng cao hơn, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (77% so với 94%, OR 0.23 (95% CI 0.05–1.16), p = 0.059) Các đặc điểm khác mặt ung thư học bệnh phẩm khơng có khác biệt 94% bệnh phẩm TME 3D đánh giá phẫu tích theo mặt phẳng giải phẫu Con số vượt xa kết nhiều báo cáo tác giả khác bao gồm PTNS, mổ mở PTNS 2D Mặt phẳng TME tôn trọng dẫn tới giảm tái phát chỗ, giảm tỷ lệ biến chứng [18] 2.5 Đặc điểm sau mổ Nghiên cứu Su CS cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm thời gian hoạt động trở lại (1.2±0.4 ngày so với 1.3±0.5 ngày, P=0.222), thời gian trung tiện (3.1±0.7 ngày so với 3.3±0.9 ngày, P=0.277), thời gian đại tiện (5.3±0.9 so với 5.6±1.0 ngày, P=0.130), thời gian nằm viện sau mổ (6.9±1.1 ngày so với 6.6±0.9 ngày, P=0.096) [15] Thêm vào đó, thang điểm đau sau mổ VAS (visual analog scale) trung bình giống hai nhóm 3D 2D ngày hậu phẫu thứ (4.3±0.9 so với 4.5±1.0, P=0.155), thứ ba (2.9±0.7 so với 3.1±0.8, P=0.116) thứ năm (0.7±0.6 so với 0.8±0.7, P=0.280) Tỷ lệ biến chứng sau mổ nói chung tương tự nhóm (14.0% so với 11.1%, P=0.673) Bảng So sánh đặc điểm sau mổ nhóm 2D 3D [15] Khơng có biến chứng liên quan đến miệng nối chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối dò miệng nối, xảy bệnh nhân Có 04 bệnh nhân nhóm 3D 05 bệnh nhân nhóm 2D bị nhiễm trùng vết mổ 02 bệnh nhân nhóm 3D bị viêm phổi ảnh hưởng tuổi tiền sử hút thuốc Tất biến chứng điều trị nội khoa thành cơng Thêm vào đó, bệnh nhân nhóm 2D bị nhiễm trùng ổ bụng hậu dò dưỡng chấp Bệnh nhân điều trị thành công nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, somatostatin kháng sinh đường tĩnh mạch Bảng So sánh kết phẫu thuật hai nhóm 2D 3D [16] Kết sau mổ nghiên cứu Yoon CS tóm tắt bảng Thời gian trung tiện, thời gian ăn thức ăn lỏng trở lại, thời gian nằm viện sau mổ khơng khác biệt hai nhóm Tỷ lệ biến chứng sau 30 ngày tương tự hai nhóm (13 ca [7.8%] nhóm 2D so với ca [8.1%] nhóm 3D, P = 1.000) Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng (Clavien-Dindo nhóm qIIIb) khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Chỉ có hai bệnh nhân có biến chứng nặng nhóm Một bệnh nhân bị dò miệng nối phải phẫu thuật lại bệnh nhân viêm phổi điều trị nội khoa phải có thời gian nằm điều trị Khoa hồi sức tích cực Khơng có trường hợp tử vong hai nhóm Một nghiên cứu khác nghiên cứu Curtis CS PTNS điều trị ung thư trực tràng báo cáo 110 biến chứng 52 bệnh nhân ghi nhận 30 ngày sau phẫu thuật (tỷ lệ xuất biến chứng 61,2%, trung vị biến chứng/1 bệnh nhân, dao động 0-5 biến chứng/1 bệnh nhân) Khơng có khác biệt hai nhóm (59.5% so với 62.7%, odds ratio 1.2 (95% CI 0.5–2.9), p = 0.834) tỷ lệ theo phân loại Clavien-Dindo (p=0.899) Tỷ lệ dò miệng nối (5.9%, 4.8% so với 7%, p = 0.666) tỷ lệ phẫu thuật lại khoảng (7.1% so với 4.7%, p = 0.666) tương đương hai nhóm Khơng có khác biệt thời gian nằm viện (9 (IQR 6–18) so với (5–15) ngày, p = 0.203) tỷ lệ nhập viện trở lại (11.9% so với 25.6%, p = 0.109) Phân tích tổng hợp Pantolos CS (2020) nhận thấy tỷ lệ biến chứng tương tự hai nhóm mức độ nặng tần suất xảy Tuy nhiên nguy sai số báo cáo thấp số lượng biến chứng thực tế có thật nghiên cứu phần lớn nghiên cứu hồi cứu Nghiên cứu Curtis CS, phân loại theo Clavien-Dindo rõ ràng có chất lượng cao Mặc dù vậy, số lượng biến chứng hai nhóm tương đương (54 so với 56) nên ảnh hưởng của lên kết phân tích thấp Bảng So sánh kết phẫu thuật hai nhóm 2D 3D Tao CS [12] Trong nghiên cứu Tao CS (2016), khơng có trường hợp tử vong hai nhóm Số lượng hạch nạo vét tương đương hai nhóm (20.4 ± 5.7 nhóm 3D so với 19.3± 5.6 nhóm 2D, P = 0.455) Khơng có khác biệt hai nhóm thời gian trung tiện thời gian nằm viện sau mổ Tỷ lệ biến chứng tương tự hai nhóm: 14,8% (4/27) so với 9,7% (3/31) Có ca biến chứng nhóm 3D, bao gồm dị miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột, nhiễm trùng đường hơ hấp Có ca biến chứng nhóm 2D gồm dị miệng nối nhiễm trùng vết mổ Tất bệnh nhân hồi phục sau điều trị nội khoa bảo tồn Khơng có biến chứng có liên quan đặc hiệu tới việc sử dụng PTNS 3D Các nghiên cứu phân tích tổng hợp Pantolos có khơng đồng lớn (5 nghiên cứu tập hồi cứu có RCT) Thêm vào đó, tất nghiên cứu hồi cứu, có PTV có kinh nghiệm trung tâm có số lượng bệnh nhân lớn thực phẫu thuật Ngược lại, RCT thực Anh, có đến PTV tham gia vào phẫu thuật Do đó, kết luận phân tích phải đặt hạn chế phương pháp nghiên cứu thành phần Tuy vậy, việc thời gian phẫu thuật rút ngắn, lượng máu mổ giảm, số lượng hạch nạo vét nhiều điểm việc PTNS 3D góp phần cải thiện định hướng không gian, khả định vị độ khéo léo PTV cuối nâng cao kết điều trị bệnh nhân Các kết cần tái khẳng định nghiên cứu RCT thực tương lai Nếu chứng minh, PTNS 3D bước cải cách lớn phẫu thuật đại trực tràng cân lợi ích mang lại chi phí bỏ so với dụng cụ gập góc đắt tiền sử dụng PTNS robot Trong tương lai, cải tiến dụng cụ phẫu thuật để cải thiện độ tự động tác song song với việc cải thiện hệ thống thị giác củng cố cho chỗ đứng PTNS 3D Tài liệu tham khảo Ohuchida K (2013) New Advances in Three-Dimensional Endoscopic Surgery J Gastrointest Dig Syst, 03(04) Becker H., Melzer A., Schurr M.O cộng (1993) 3-D video techniques in endoscopic surgery Endosc Surg Allied Technol, 1(1), 40–46 Birkett D.H (1994) Three-dimensional laparoscopy in gastrointestinal surgery Int Surg, 79(4), 357–360 Yamauchi Y Shinohara K (2005) Effect of binocular stereopsis on surgical manipulation performance and fatigue when using a stereoscopic endoscope Stud Health Technol Inform, 111, 611–614 Ohuchida K., Kenmotsu H., Yamamoto A cộng (2009) The effect of CyberDome, a novel 3-dimensional dome-shaped display system, on laparoscopic procedures Int J Comput Assist Radiol Surg, 4(2), 125–132 Way L.W., Stewart L., Gantert W cộng (2003) Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective Ann Surg, 237(4), 460–469 Hofmeister J., Frank T.G., Cuschieri A cộng (2001) Perceptual aspects of two-dimensional and stereoscopic display techniques in endoscopic surgery: review and current problems Semin Laparosc Surg, 8(1), 12–24 Chan A.C., Chung S.C., Yim A.P cộng (1997) Comparison of twodimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery Surg Endosc, 11(5), 438–440 Sørensen S.M.D., Savran M.M., Konge L cộng (2016) Threedimensional versus two-dimensional vision in laparoscopy: a systematic review Surg Endosc, 30(1), 11–23 10 Vettoretto N., Reggiani L., Cirocchi R cộng (2018) Three-dimensional versus two-dimensional laparoscopic right colectomy: a systematic review and meta-analysis Int J Colorectal Dis, 33(12), 1799–1801 11 Currò G., Cogliandolo A., Bartolotta M cộng (2016) Three-Dimensional Versus Two-Dimensional Laparoscopic Right Hemicolectomy J Laparoendosc Adv Surg Tech, 26(3), 213–217 12 Tao K., Liu X., Deng M cộng (2016) Three-Dimensional Against 2Dimensional Laparoscopic Colectomy for Right-sided Colon Cancer: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 26(4), 324–327 13 Pantalos G., Patsouras D., Spartalis E cộng (2020) Three-dimensional Versus Two-dimensional Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer: Systematic Review and Meta-analysis In Vivo, 34(1), 11–21 14 Li L., Guo Y., Yang X cộng (2019) Meta-analysis of three-dimensional versus two-dimensional laparoscopic surgery for rectal cancer Ann Oncol, 30, ix41 15 Su H., Jin W., Wang P cộng (2019) Comparing short-time outcomes of three-dimensional and two-dimensional totally laparoscopic surgery for colon cancer using overlapped delta-shaped anastomosis OncoTargets Ther, Volume 12, 669–675 16 Yoon J., Kang S.I., Kim M.H cộng (2019) Comparison of Short-Term Outcomes Between 3D and 2D Imaging Laparoscopic Colectomy with D3 Lymphadenectomy for Colon Cancer J Laparoendosc Adv Surg Tech, 29(3), 340–345 17 Buchs N.C., Volonte F., Pugin F cộng (2013) Three-dimensional laparoscopy: a step toward advanced surgical navigation Surg Endosc, 27(2), 692–693 18 Curtis N.J., Conti J.A., Dalton R cộng (2019) 2D versus 3D laparoscopic total mesorectal excision: a developmental multicentre randomised controlled trial Surg Endosc, 33(10), 3370–3383  ... ( 28 mm (IQR 18? ??43) so với 31 mm (19–63), p = 0.399) Lượng máu (60 so với 90 ml, p = 0.6 18) , tỷ lệ chuyển mổ mở (2 (4.9%) so với (4 .8% ), p = 0. 981 ), tỷ lệ đưa hồi tràng da bảo vệ (89 % so với 85 %,... Semin Laparosc Surg, 8( 1), 12–24 Chan A.C., Chung S.C., Yim A.P cộng (1997) Comparison of twodimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery Surg Endosc, 11(5), 4 38? ??440... phẫu thứ (4.3±0.9 so với 4.5±1.0, P=0.155), thứ ba (2.9±0.7 so với 3.1±0 .8, P=0.116) thứ năm (0.7±0.6 so với 0 .8? ?0.7, P=0. 280 ) Tỷ lệ biến chứng sau mổ nói chung tương tự nhóm (14.0% so với 11.1%,