CHƯƠNG I 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch thường gặp Các biến chứng và hậu quả của bệnh là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở người lớn tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gi[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh tim mạch thường gặp Các biến chứng hậu bệnh nguyên nhân gây tử vong tàn phế hàng đầu người lớn tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng: Tần suất tăng huyết áp nói chung giới khoảng 41% nước phát triển 32% nước phát triển Theo nghiên cứu Burt VL cộng rõ có nửa người từ 60-69 tuổi xấp xỉ 3/4 người ≥ 70 tuổi bị THA[67,68] Năm 2002 nghiên cứu Framingham cho thấy nguy THA người khơng có THA độ tuổi từ 55 trở lên nam từ 65 tuổi trở lên nữ khoảng 90% Thậm chí sau điều chỉnh nguy THA 86-90% nữ 81-83% nam [69] Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp người cao tuổi ngày gia tăng Trong năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 1%, năm 1992 11,2%, năm 2001 16,3% năm 2005 18,3% [5,6] Một nghiên cứu khác Phạm Gia khải năm 1999, có tới 53,1% người từ 65 tuổi trở lên bị THA[26] Theo điều tra gần (2008) Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành người lớn (≥ 25 tuổi) tỉnh thành phố nước ta thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên đến 25,1% Trong số nghiên cứu cho thấy trị số HA đo phịng khám thường cao đo ngồi sở y tế đến 20-50mmHg HATT 1020mmHg HATTR Sự gia tăng yếu tố tâm lý cịn gọi hiệu ứng áo chồng trắng Do số bệnh nhân cao huyết áp kiểm soát tốt với thuốc hạ áp bị quy kết cao huyết áp đáp ứng với điều trị dựa vào trị số HA phòng khám, Kỹ thuật đo huyết áp 24 áp dụng nước châu âu Hoa Kỳ từ thập kỷ 80 KT phổ biến nước phát triển Tuy nhiên Việt Nam Holter HA sử dụng trung tâm tim mạch lớn Theo dõi HA Holter ghi lại HA 24 giờ, cung cấp thơng tin xác trị số hình thái biến đổi HA ngày, trị số HA đạt mục tiêu điều trị chưa xác định thời điểm HA cao có tụt HA không để điều chỉnh thuốc hạ áp thời điểm Sử dụng KT theo dõi huyết áp 24 (ABPM) đánh giá hiệu điều trị THA cho thấy KT theo dõi huyết áp 24 khẳng định nhiều nghiên cứu chứng tỏ ưu việt hẳn phương pháp đo HA thời điểm phòng khám người ta nhận thấy số người kiểm soát tốt HA theo trị số huyết áp 24 khơng đạt kết kiểm sốt HA tốt mà cịn dự đốn nguy cố tim mạch tốt dựa vào trị số HA đo phòng khám (37,3% so với 26,6%) dự đoán nguy số tim mạch tốt trị số HA phòng khám bệnh nhân điều trị THA kỷ thuật giúp số bệnh nhân có hiệu ứng áo chồng trắng tránh việc tăng liều thuốc khơng cần thiết.[41.42] Với mục đích đưa HA số HA mục tiêu bệnh nhân cao tuổi bị THA đặc biệt người có yếu tố nguy tim mạch, giúp người cao tuổi sống khoẻ mạnh chung sống hồ bình với bệnh THA, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Khảo sát biến đổi HA 24 người cao tuổi không THA có THA ngun phát Holter Mơ tả mối liên quan số yếu tố nguy biến đổi HA 24 BN THA CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP: 1.1.1 Định nghĩa: Tổ chức y tế giới (World Health Organization – WHO) Hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension – ISH) thống [30], [32], [10] với định nghĩa - Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ huyết áp tâm trương ≥ 95mmHg - Tăng huyết áp tâm thu đơn độc huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 90mmHg - Tăng huyết áp tâm trương đơn độc huyết áp tâm thu < 140mmHg huyết áp tâm trương ≤ 90mmHg 1.1.2 Phân loại tăng huyết áp: 1.1.2.1 Phân loại theo JNC, WHO-ISH, ESH/ESC Việc phân loại THA làm sở cho chẩn đoán điều trị bệnh THA ln thay đổi Theo Uỷ ban phịng chống huyết áp Mỹ (Joint National Committee – JNC), JNC IV (1988) phân loại THA theo mức độ: nhẹ, vừa, nặng tiến triển ác tính Năm 1993, JNC V chia lại cách phân độ mức độ nặng, nhẹ bệnh THA thành THA giai đoạn 1, 2, 3, Về giai đoạn THA quy định theo số HA tâm thu tâm trương giai đoạn nặng [33] Từ JNC V đến ngồi việc phân loại THA nêu cịn tính tới tổn thương “cơ quan đích” yếu tố nguy Năm 1997, JNC VI phân loại THA đến giai đoạn THA chia làm giai đoạn [11], [34], [40] (Bảng 1.2) Bảng 1.2 Phân loại HA người lớn ≥ 18 tuổi (theo JNC VI, 1997) Phân loại THA HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 85 – 89 HA bình thường cao 130 - 139 Tăng huyết áp THA giai đoạn 140 – 159 và/ 90 – 99 THA giai đoạn 160 – 179 và/ 100 - 109 THA giai đoạn ≥ 180 và/ ≥ 110 Theo JNC VI, giai đoạn THA đánh giá với tổn thương quan đích yếu tố nguy THA chia thành nhóm A, B, C mặt chiến lược điều trị (Bảng 1.3) Bảng 1.3 Phân giai đoạn THA kết hợp với phân nhóm nguy hướng điều trị THA theo JNC VI Giai đoạn THA Bình thường cao (130 – 139/90-99) THA giai đoạn (140-159/90-99) THA GĐ – (≥ 160/≥100) Nhóm nguy A Nhóm nguy B Nhóm nguy C Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Điều trị thuốc Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống (theo dõi tới 12 (theo dõi tới Điều trị thuốc tháng) tháng) Điều trị thuốc Điều trị thuốc Điều trị thuốc * Nhóm A: Là bệnh nhân THA nhẹ THA mà khơng có tổn thương quan đích, khơng có nguy bệnh mạch vành biểu bệnh tim lâm sàng * Nhóm B: Là bệnh nhân THA chưa có tổn thương quan đích biểu bệnh tim lâm sàng kèm theo có YTNC bệnh tim mạch nói khơng phải ĐTĐ * Nhóm C: Là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo có tổn thương quan đích ĐTĐ có khơng kèm YTNC bệnh tim mạch Theo cách phân loại JNC VI có giá trị thực tế mặt chiến lược điều trị, định cần dùng thuốc Ngoài việc đánh giá tổn thương quan đích, yếu tố nguy xem xét nên điều trị toàn diện có ý nghĩa thực tiễn hơn, YTNC bệnh THA ngày gia tăng như: Xơ vữa động mạch, ĐTĐ, hút thuốc lá, tuổi đời kéo dài [12] Theo JNC VII (2003) phân loại THA người lớn có hai giai đoạn Tuy nhiên, có thêm nhóm tiền THA đề xuất nhận thấy bệnh nhân HA bình thường cao có nguy THA thực gấp lần người HA bình thường Nhiều chứng cho thấy tầm quan trọng HATT nguy chủ yếu bệnh tim mạch Sự gia tăng HATT tiếp tục tăng theo thời gian, ngược với HATTR, tính đàn hồi thành động mạch JNC VII, chủ yếu dựa chứng nghiên cứu Framingham Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy kiểm soát tốt huyết áp làm giảm nguy tử vong toàn thể, tử vong tim mạch, đột quị biến cố tim [30] Phân loại THA cụ thể là: Bảng 1.4 Phân loại HA người lớn ≥ 18 tuổi (theo JNC VII, 2003) HA bình thường HA tâm thu (mmHg) < 120 HA tâm trương (mmHg) < 80 GĐ tiền THA 120 - 139 80 – 90 THA giai đoạn 140 – 159 và/ 90 - 99 THA giai đoạn ≥ 160 ≥ 100 Tăng huyết áp Phân độ THA theo Hội THA Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) năm 2007 [43], dùng độ 1, 2, thay cho dùng từ “nhẹ, vừa nặng” phân loại ESH 2003 WHO/ISH 1999 để tránh nhầm lẫn với tình trạng thực bệnh nhân THA Khi hai trị số HA (tâm thu tâm trương) rơi vào độ lấy độ trị số cao (có khái niệm “và/hoặc” Cách phân loại tạo linh hoạt ngưỡng THA đích THA cần điều trị, dựa đánh giá tổng kết nguy tim mạch Qua nghiên cứu lớn cho thấy có khác biệt rõ nguy tim mạch nhóm HA từ 130 – 139/85 – 89 mmHg so với nhóm HA 120 – 129/80 – 84 mmHg, khơng gộp hai nhóm Phân loại THA cụ thể là: Bảng 1.5 Phân loại HA người lớn ≥ 18 tuổi (theo ESH/ESC, 2007) Tăng huyết áp HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 – 84 HA bình thường cao 130 - 139 và/ 85 – 89 THA độ 140 – 159 và/ 90- 99 THA độ 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ ≥ 180 và/ ≥ 100 - Cơn tăng Huyết áp: Bao gồm tăng huyết áp cấp cứu khẩn cấp [13] + THA cấp cứu: Là tình trạng huyết áp tăng trầm trọng (HA > 180/120 mmHg) gây biến chứng rõ tiến triển suy chức quan đích + THA khẩn cấp: Là tình trạng THA nặng mà khơng có tiến triển suy chức quan đích 1.1.2.2 Phân loại THA theo mức độ tổn thương quan đích [14], [11], [30] * Tổn thương quan đích THA: Theo JNC VII, tổn thương quan đích gặp THA là: - Tim: Phì đại thất trái từ vừa đến nặng, suy chức tâm thu tâm trương, suy tim có triệu chứng, nhồi máu tim, đau thắt ngực, bệnh tim thiếu máu cục - Mạch: Bệnh mạch ngoại biên, bệnh mạch cảnh, phình tách động mạch chủ - Thận: Tiểu Albumin (< 300mg/ngày), bệnh thận mạn tính (tốc độ lọc cầu thận < 60ml/phút), suy thận giai đoạn cuối - Não: Đột quị, tai biến mạch não thoáng qua * Phân loại THA theo mức độ tổn thương quan đích - THA giai đoạn 1: Khơng có tổn thương quan đích - THA giai đoạn 2: Có biểu tổn thương sau + Phì đại thất trái (trên X quang, điện tâm đồ, siêu âm tim) + Hẹp phần toàn động mạch vành + Protein niệu vi thể, protein niệu tăng nhẹ Creatinin huyết tương (1,2 – 2,0mg/dl) + Mảng xơ vữa động mạch chủ động mạch cảnh, động mạch chậu động mạch đùi, phát siêu âm Dopplep mạch - THA giai đoạn 3: Có đủ biểu thực thể tổn thương quan đích, bao gồm + Tim: Đau thắt ngực, nhồi máu tim, suy tim + Não: Tai biến mạch máu não, đột quỵ thoáng qua, bệnh não THA, rối loạn tâm thần tổn thương mạch não + Mắt: xuất huyết võng mạc xuất tiết kèm theo phù gai thị biểu THA ác tính THA tiến triển nhanh + Thận: Creatinin huyết tương > 2,0mg/dl, suy thận + Mạch máu: Phình tách động mạch, tắc động mạch có biểu * Phân loại THA theo thể lâm sàng [17.] Năm 1935 Page B Menender chia THA thành nhóm: +THA nguyên phát: trường hợp THA không xác định nguyên nhân, chiếm khoảng 90-95% số BN có THA + THA thứ phát: trường hợp THA xác định thứ phát số nguyên nhân Nguyên nhân thứ phát THA nghĩ đến THA trầm trọng khởi đầu trẻ tuổi, kháng với điều trị Là vấn đề sử dụng ngày 1.1.2.3 Các yếu tố nguy bệnh tim mạch phân tầng THA [15], [16], [11] * Các yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân THA: - Lớn tuổi (Nam > 55 tuổi nữ > 65 tuổi) - THA ( ≥ 140/90mmHg) - Thừa cân/béo phì (BMI ≥ 24kg/m2) - Rối loạn lipid: Tăng LDL – C (≥ 130mg/dl); giảm HDL – C (< 40mg/dl nam < 50mg/dl nữ); Tăng Triglycerides (≥ 150mg/dl) - Tăng đường máu đói (≥ 100mg/dl), kháng insulin đái tháo đường (ĐTĐ) - Tiền sử gia đình có người huyết thống bị bệnh ĐMV, bệnh tim mạch sớm (< 50 tuổi nam < 60 tuổi nữ) - Lối sống tĩnh tại, hoạt động - Hút thuốc - Microalbumin niệu mức lọc cầu thận < 60ml/phút * Phân tầng yếu tố nguy bệnh nhân THA Việc phân tầng yếu tố nguy bệnh nhân THA tổ chức THA Quốc tế, đặc biệt JNC VI thống đánh giá tổn thương quan đích Có nhóm nguy là; - Nhóm A: Là bệnh nhân THA nhẹ THA mà tổn thương quan đích, khơng có nguy bệnh mạch vành, khơng có biểu bệnh tim mạch - Nhóm B: Là bệnh nhân THA chưa có tổn thương quan đích khơng có bệnh tim mạch kèm theo mà có yếu tố nguy bệnh tim mạch nói khơng phải ĐTĐ - Nhóm C: Là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo có tổn thương quan đích ĐTĐ có khơng kèm theo yếu tố nguy bệnh tim mạch 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH THA 1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh THA [17]: Tổn thương giải phẫu bệnh thay đổi quan, tổ chức khác nhau, phụ thuộc vào mức độ THA - Phì đại thành thất trái - Thành động mạch (thận, não, tim) dày lớp áo, sớm lớp áo nội mạc động mạch, gây hẹp lòng mạch dẫn đến tắc mạch - THA thúc đẩy vữa xơ động mạch phát triển, gây hẹp, tắc mạch, hoại tử quan, nhồi máu tim, xuất huyết não 1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh THA [17], [11]: Hai yếu tố tạo thành huyết áp cung lượng tim sức cản ngoại biên: Huyết áp = cung lượng tim x Sức cản ngoại biên Huyết áp trung bình: (HATB) lưu lượng tim nhân với sức cản ngoại biên, sức cản ngoại biên thuộc vào mức độ co tiểu động mạch HATB tương tự tất Cung lượng tim tạo thành yếu tố: Sức co tim, tần số tim, tiền gánh, hệ thần kinh tự động toàn vẹn van tim Sức cản ngoại biên tạo thành độ quánh máu, độ dài động mạch đường kính lịng mạch Hai yếu tố đầu thường khơng thay đổi, sức cản ngoại biên phụ thuộc phần lớn vào đường kính động mạch nhỏ (≤ 1mm) Độ cứng động mạch lớn ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu, hai yếu tố cung lượng tim sức cản ngoại biên tăng làm THA Cung lượng tim phụ thuộc vào thể tích máu lưu thông hoạt động hệ thần kinh giao cảm Sức cản ngoại biên tăng có tượng co mạch TK giao cảm Co TM Tiểu ĐM Ion Natri Giữ nước Tăng mẫn cảm thành mạch với Amin co mạch Hệ renin/Angiotensin/ Aldosteron Co mạch Giữ nước Tăng co bóp tim tần số tim Tăng cung lượng tim Tăng tái hấp thu Na+ Tăng sức cản ngoại biên Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây THA ... nghĩa - Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ huyết áp tâm trương ≥ 95mmHg - Tăng huyết áp tâm thu đơn độc huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 90mmHg - Tăng huyết áp tâm trương... Lan nghiên cứu 285 bệnh nhân THA điều trị Bệnh viện 108, thấy tỷ lệ bệnh nhân rối loạn mỡ máu 70,63% [7] Năm 1998, Nguyễn Thị Dung nghiên cứư 1160 bệnh nhân tăng huyết áp? ?iều trị nội trú Bệnh. .. THA độ ≥ 180 và/ ≥ 100 - Cơn tăng Huyết áp: Bao gồm tăng huyết áp cấp cứu khẩn cấp [13] + THA cấp cứu: Là tình trạng huyết áp tăng trầm trọng (HA > 180/120 mmHg) gây biến chứng rõ tiến triển suy