Đặt vấn đề 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Murine typhus (sốt chuột, sốt phát ban bọ chét truyền) là bệnh nhiễm từ động vật chân đốt cấp tính có tác nhân là Ricketsiae typhi[ 1, 9] Bệnh mới được phát hiện từ những năm đ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Murine typhus (sốt chuột, sốt phát ban bọ chét truyền) bệnh nhiễm từ động vật chân đốt cấp tính có tác nhân Ricketsiae typhi[ 1, 9] Bệnh phát từ năm đầu kỷ 20 trở nên phổ biến toàn giới: Châu Mỹ với cao điểm 5000 ca bệnh năm [ 1] ; châu Âu, châu Phi, châu Á, Australia … có ghi nhận ca bệnh sốt chuột hàng năm(1, 10,) Trong năm gần đây, bệnh thông báo từ Đông Nam Á như: Lào, Thái Lan, Myanma, Indonexia… Murine typhus (sốt chuột) bệnh chuột động vật có vú nhỏ Ổ bệnh đa dạng, bao gồm chuột thường chuột Rattus rattus, mèo, động vật có vú nhỏ… Trung gian truyền bệnh bọ chét chuột (Xenopsylla cheopis), ưa hút máu chuột động vật khác kể người Sự lây bệnh từ chuột sang chuột thông qua bọ chét Trong thể bọ chét, R.typhi phát triển ống tiêu hóa đào thải mơi trường theo phân R typhi lây sang chuột lành qua phân bọ chét có chứa mầm bệnh, mầm bệnh chui qua da, niêm mạc chuột Người bị bệnh bọ chét đốt, phân bọ chét chứa mầm bệnh dính vào vết đốt qua da bị sây xát phân bọ chét có chứa vi khuẩn rơi vào niêm mạc xâm nhập vào máu [ 1] Sốt chuột người có biểu lâm sàng đa dạng bao gồm sốt, phát ban biểu số quan phủ Bệnh cảnh lâm sàng sốt chuột thường nhẹ, điều trị dễ dàng tốn khơng chẩn đốn điều trị kịp thời làm ảnh hưởng đến sống bệnh nhân, có nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong từ đến 5% đặc biệt người cao tuổi [1,4, 5] Do giống với bệnh truyền nhiễm khác khơng có tiêu chuẩn vàng lâm sàng để chẩn đoán, sốt chuột xác định phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, miễn dịch chấm, ELISA, PCR, phân lập vi khuẩn từ tế bào nuôi cấy; xét nghiệm thường đắt tiền nà thực số phòng xét nghiệm Việt Nam nằm vùng dịch tễ sốt chuột, chuột Rattus rattus Rattus norvegicus vật chủ sốt chuột trung gian truyền bệnh ( bọ chét Xenopsylla cheopis) R typhi đa dạng phổ biến khắp nơi, mật độ phân bố dày đặc , rộng khắp vùng, miền Trong thực tế, gặp nhiều bệnh nhân sốt chưa xác định nguyên nhân có biểu lâm sàng đáp ứng với điều trị doxycyclin, chloramphenicol, azithromycin giống sốt chuột Trong nghiên cứu khảo sát huyết bệnh nhân sốt chưa rõ nguyên nhân nghi ricketsiose tiến hành Viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới vào cuối năm 1990 cho thấy có mặt sốt chuột Tuy nhiên chưa có nghiên cứu yếu tố dịch tễ biểu lâm sàng sốt chuột tiến hành thức Việt Nam từ trước đến Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu số yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, biến đổi cận lâm sàng kết điều trị bệnh murine typhus ( sốt chuột) bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2001 đến hết tháng năm 2002“ nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm dịch tễ sốt chuột Mô tả đặc điểm lâm sàng biến đổi cận lâm sàng sốt chuột Đánh giá kết điều trị sốt chuột CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát vài nét lịch sử sốt chuột Căn bệnh Murine typhus Wolbach Todd mô tả vào năm 1913 Mỹ với biểu sốt, phát ban.Từ năm 1920 trước năm 1943 có nhiều tranh cãi nguyên gây bệnh này, năm 1932, Do Amaral (Monteiro) gọi tên vi khuẩn Rickettsia typhi đến tận năm 1980 đưa vào danh pháp bệnh quốc tế [4,] Vai trò truyền bệnh đề cập đến chuột, động vật có vú nhỏ vector bọ chét Xenopsylla cheopis Trong chương này, tập hợp tài liệu liên quan đến dịch tễ học, biểu lâm sàng, biến đổi cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị bệnh murine typhus 1.1.1.Dịch tễ học bệnh murine typhus (sốt chuột) 1.1.1.1 Ricketsia typhi (R mooseri ), tác nhân gây bệnh murine typhus 1.1.1.2 Đặc điểm R typhi Vi khuẩn gây bệnh murine typhus vi khuẩn Gram âm, thuộc họ Rickettsiae, ký sinh nội bào, kích thước trung bình 0,4 µm x1,3µm, nhỏ hầu hết vi khuẩn khác [39] Cấu trúc tế bào vi khuẩn gồm lớp màng ngồi có chất Lipopolysacharid, tiếp đến lớp murein, chất mạch polymer , nhân tế bào không chứa plasmid Vi khuẩn phát triển mạnh mơi trường có nồng độ ion K cao, nồng độ Glucose thấp, thông thường nồng độ tế bào chất tế bào có nhân chuẩn Màng tế bào vi khuẩn sử dụng để lấy ATP, acid amin tế bào vật chủ Vi khuẩn khơng có khả trì nồng độ chất dinh dưỡng thiết yếu làm cho vi khuẩn gần không di động R typhi không sống môi trường nhân tạo phịng thí nghiệm mà phát triển mô tế bào tế bào thận khỉ hay tế bào phôi trứng gà R.typhi phát triển tốt nhiệt độ 32ºC 37,5ºC Vi khuẩn xâm nhập vào tế bào vật chủ thông qua chế thực bào, vào nguyên sinh chất, phát triển chủ yếu vùng cận nhân tế bào Vi khuẩn giải phóng khỏi tế bào vật chủ phương pháp nảy chồi, bao bọc lớp màng tế bào vật chủ, tương tự virus có vỏ, R.typhi nhân phương pháp chia đôi [] 1.1.1.3 Tính đa dạng chủng R.typhi Căn vào cấu trúc xếp acid nucleic phân tử 17kDa, người ta tìm loại R.typhi, Rt55F, Rt678R Rt640BP [12,] 1.1.2 Bọ chét Xenopsylla cheopis ổ bệnh trung gian truyền bệnh 1.1.2.1 Một số đặc điểm sinh học bọ chét X cheopis Bọ chét chuột phương Đông Phân loại khoa học Giới (regnum): Động vật Ngành (phylum): Chân đốt Lớp (class): Côn trùng Bộ (ordo): Bọ chét Họ (familia): Pulicidae Chi (genus): Xenopsylla Loài (species): X cheopis Tên hai phần Xenopsyllacheopis (Rothschild, 1903)[1] Bọ chét chuột phương Đông hay bọ chét chuột nhiệt đới hay (tên khoa học Xenopsylla cheopis), lồi trùng ký sinh động vật gặm nhấm chủ yếu chuột Rattus rattus đóng vai trị vector bệnh dịch hạch, bệnh sán dây chuột, murine typhus ( sốt chuột) Cấu trúc thể Bọ chét chuột phương Đơng khơng có hàm lược hàm ngực Đặc điểm dùng để phân biệt với lồi bọ chét mèo, bọ chét chó lồi bọ chét khác Bọ chét có kích thước khoảng 1,5x 3,3mm Cơ thể bọ chét chia làm ba phần: đầu, ngực, bụng có cấu trúc thích nghi với khả nhảy xa Hình ảnh bọ chét Chu kỳ môi trường sống bọ chét: Bọ chét loài ký sinh trùng biến thái hồn tồn Vịng đời bọ chét khoảng 20 đến 35 ngày phụ thuộc vào nhiệt độ độ ẩm môi trường Bọ chét phát triển điều kiện nóng ẩm, thích hợp nhiệt độ 21-35 oC độ ẩm70- 85% Gặp điều kiện không thuận lợi, nhiệt độ đột ngột hạ thấp bọ chét ngừng phát triển tồn kéo dài vài tháng đến năm Ở môi trường nhà bọ chét sinh sản quanh năm, trời phát triển vào tháng ấm. Ở miền Bắc nước ta bọ chét phát triển nhiều vào tháng tháng thời tiết chuyển từ mùa đơng sang mùa xn hè Vịng đời bọ chét có làm 03 giai đoạn: Giai đoạn ấu trùng, giai đoạn nhộng giai đoạn trưởng thành Vòng đời bọ chét đẻ trứng Điểm đặc biệt bọ chét trưởng thành có khả sinh sản chúng hút máu đẻ trứng sau hút máu Sau lần hút máu, bọ chét đẻ từ 2-20 trứng Suốt đời bọ chét đẻ khoảng 800 trứng Trứng dính da, lơng vật chủ rơi xuống đất Vì vậy, thường vùng đất mà vật chủ ngủ trú ngụ môi trường sống trứng để phát triển thành ấu trùng bọ chét Khoảng 2-14 ngày, tuỳ theo điều kiện môi trường, trứng nở thành ấu trùng khơng có chân Ấu trùng sống đất, phát triển cách thay lông lột xác lần vịng đến 24 ngày Ấu trùng kéo dài thời gian phát triển tháng điều kiện không thuận lợi Ấu trùng bọ chét sống kẽ sàn nhà, ga trải giường, thảm chỗ ngủ động vật Ấu trùng thích chỗ tối, ẩm uớt, chúng ăn mảnh chất hữu phân bọ chét trưởng thành, phân mảnh thức ăn thừa vật chủ Giai đoạn nhộng kéo dài từ 5- ngày tới năm điều kiện khơng thuận lợi Bọ chét trưởng thành tồn kén gặp vật chủ thích hợp Tuỳ theo điều kiện môi trường, bọ chét trưởng thành kén tới tháng để chờ vật chủ Trong kén, bọ chét trưởng thành nhận biết có mặt vật chủ thích hợp cảm nhận nóng, mùi thể vật chủ, luồng khí, dung động sàn mơi trường xung quanh Khi phát vật chủ thích hợp, bọ chét chui khỏi kén tìm đến vật chủ Đặc điểm sinh thái lý mà người ta thấy bọ chét trưởng thành xuất nhiều người ta trở nhà sau chuyến du lịch dọn đến nhà Khống chế phát triển bọ chét phức tạp Bởi vịng đời bọ chét có nhiều giai đoạn phát triển vật chủ 1.1.2.2 Vai trị truyền bệnh Bọ chét chuột phương Đơng đóng vai trò vector bệnh dịch hạch, murine typhus đóng vai trị ký chủ lồi sán dây Các bệnh truyền từ hệ bọ chét đến hệ thơng qua trứng Vật chủ chúng chuột Rattus rattus ( chuột đen), chuột cống ( Rattus norvergicus) chuột nhắt, mèo, động vật có vú nhỏ có xương sống… Các vật chủ phổ biến khắp nơi giới, phân bố khắp vùng miền, từ thành thị đến nông thôn, tập trung nhiều vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, vùng đồng cỏ, kho hàng, hầm tàu, thuyền [] Chuột khơng đóng vai trị vật chủ mà cịn cung cấp rickettsia sẵn có máu cho bọ chét ngược lại, bọ chét truyền rickettsia trở lại chuột suốt trình hút máu Vòng lây truyền chuột - bọ chét – chuột đường lây khắp giới Bọ chét chuột khơng thường xun đốt người làm vắng mặt vật chủ thường xuyên chúng [] Sự nhiễm rickettsia bọ chét xảy hút máu có chứa R typhi , R.typhi khỏi tế bào chủ phương thức nảy chồi, rickettsia xâm nhập vào tế bào biểu mô ruột, sau ngày kể từ nhiễm, rickettsia phát có nhóm nhỏ tế bào biểu mơ ruột, sau 3-5 ngày tiếp theo, tăng lên với số mũ lây lan từ vị trí bị nhiễm đến tồn tế bào biểu mơ ruột Sau 10 ngày, bọ chét bị nhiễm truyền rickettsia sang vật chủ khác nhạy cảm qua hút máu đào thải qua phân Trong suốt thời kỳ nhiễm rickettsia thể sống vật chủ, rickettsia tìm thấy tế bào biểu mơ dày bọ chét, phần tế bào máu, phần tế bào bạch cầu Tế bào máu bị phá hủy nhanh ruột bọ chét ( khoảng 6h) [ 23] Sự gây nhiễm không phụ thuộc vào số lượng rickettsia Khác biệt lớn R.typhi so với orentia thể vật chủ là, rickettsia không làm chết vật chủ, X.cheopis phát triển bình thường bị nhiễm rickettsia Ricketsia có khả xâm nhập vào trứng truyền cho hệ sau bọ chét [] 1.1.2.3 Sự phân bổ bọ chét X cheopis X.cheopis phân bổ rộng khắp nơi giới, đặc biệt vùng ôn đới, nhiệt đới, ven biển Một nghiên cứu Mỹ cho thấy tỷ lệ bọ chét gặp chuột lên tới 85,7% Nghiên cứu Indonexia, Thái Lan tỷ lệ [] [] Tỷ lệ bọ chét đạt đỉnh vào tháng đến tháng miền nam Texas tháng ấm áp mùa hè, đầu mùa thu địa điểm khác Một nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ gặp X.cheopis gây bệnh murine typhus chuột có 0,8%, mèo lớn hơn, tới ()[] 1.1.3 Nhiễm rickettsia động vật 1.1.3.1 Sự lây truyền R.typhi từ bọ chét sang động vật Bọ chét nhiễm rickettsia hút máu động vật, rickettsia thải qua phân bọ chét, sau vi khuẩn xâm nhập vào thể động vật qua vết đốt, vết xây sước da động vật da người gãi, số vi khuẩn tồn phân khơ bọ chét dễ bị hịa lẫn bụi nhà, khơng khí xâm nhập vào thể qua thức ăn, nước uống bị nhiễm khuẩn, qua niêm mạc đường hơ hấp hít phải, rơi vào niêm mạc mắt [2] [1] Vi khuẩn vào thể vật chủ theo chế thực bào, 1.1.3.2 Bệnh murine typhus động vật Ở động vật cấp thấp , khỉ, GP, chó, mèo,thỏ, chuột, sóc mức độ cảm nhiễm với bệnh khác Ở nhiều lồi số khơng sốt biểu xa nhiễm trùng tìm thấy, nhiên có nhiễm trùng có thời kỳ ủ bệnh dài ( tới 370 ngày chuột trắng) Hầu hết chuột GP gây bệnh thực nghiệm bị sốt khơng nặng Phản ứng tinh hồn xảy sau tiêm vào bụng, tình trạng sốt tổn thương não xảy tiêm chất chủng da [ 29] 1.1.4 Tình hình sốt chuột giới Murine typhus (sốt chuột) phân bổ khắp nơi giới Tại châu Mỹ, từ ca bệnh USA năm 1913 đến năm 1940, có 5000 ca bệnh báo cáo năm, chủ yếu bắc Mỹ California Năm 1945, số báo cáo < 100 ca/năm, nhờ vào kiểm soát ổ bệnh chuột Năm 1980 trở đây, ca bệnh báo cáo lẻ tẻ vùng ngoại ô Texas California Năm 2002, Hawaii báo cáo gặp 47 ca bệnh Báo cáo trung tâm chăm sóc sức khỏe Texas tổng hợp từ năm 1997 đến năm 2007 có 777 ca bệnh murine typhus, năm 2008 có 33 ca bệnh khẳng định vòng tháng, có 70% phải nằm điều trị bệnh viện, khơng có bệnh nhân tử vong [ 37] [ 39] [ 15]… Một ca bệnh murine typhus trẻ em thông báo nghiên cứu Murine typhus tiến hành năm 2007 Yucatan- Mexico[ 14] Ở Nepal, tiến hành nghiên cứu 756 người trưởng thành bị ốm sốt chưa rõ nguyên nhân, tỷ lệ chẩn đoán murine typhus 7% [ 15] Tại châu Phi, nghiên cứu Tusinia, Gabon, Etiopia xác định có mặt murine typhus[ 12, 28] Trước năm 1970, chưa có ca bệnh sốt chuột chẩn đoán Tunisia riêng đến năm 1993 có ca bệnh báo cáo [ 28] Tại châu Âu, murine typhus biết đến từ lâu Tây Ban Nha, coi bệnh phân bố rộng rãi khắp nước [ 30] Các nước khác Pháp, Anh, Cyprus gặp ca bệnh R.typhi lãnh thổ nước mình[ 32] Thổ Nhĩ Kỳ gặp ca bệnh sốt chuột vào năm 1932 với 1540 ca bệnh 17 bệnh nhân tử vong [ 5] , đến năm 1990, có nhiều ca bệnh murine typhus chẩn đoán Chania (Crete) [ 5] Ở Châu Á, nhiều ca bệnh murine typhus tìm thấy Nhật Bản từ năm 1940 đến năm 1950[ 10,] , năm 2003, Nhật Bản báo cáo ca bệnh ... biến đổi cận lâm sàng kết điều trị bệnh murine typhus ( sốt chuột) bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 20 01 đến hết tháng năm 20 02? ?? nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm dịch tễ sốt chuột Mô tả đặc điểm. .. Gan to 24 -29 [ 13, 30 , 31 , 33 ] Ho 15-40 [ 4, 13, 30 , 32 -34 ] Tiêu chảy 5-40 [ 4, 13, 30 -34 ] Lách to 5 -24 [ 13, 30 , 31 , 33 ] Vết đốt côn trùng 0 -39 [ 4, 30 -34 ] Buồn nôn/ nôn 3- 48 [ 4, 13, 30 -34 ] Đau... nghiên cứu yếu tố dịch tễ biểu lâm sàng sốt chuột tiến hành thức Việt Nam từ trước đến Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu số yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, biến