Đánh giá hiệu quả liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp

1 đặt vấn đề Viêm khớp dạng thấp bệnh có tổn thơng tình trạng viêm không đặc hiệu có tính chất mạn tính màng hoạt dịch Tổn thơng xảy nhiều khớp Bệnh gặp tất quốc gia, chủng tộc, mäi miỊn khÝ hËu TØ lƯ bƯnh dao ®éng tõ 0,5-1,5% [2.], [59.], [91.] Bệnh gặp chủ yếu nữ giới, tuổi trung niên Nguyên nhân chế bệnh sinh dù đà đợc nghiên cứu song cha rõ, viêm khớp dạng thấp đợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch [1.], [2.] Về lâm sàng, sở diễn biến mạn tính, bệnh biểu đợt tiến triển, sng đau nhiều khớp, kèm biểu toàn thân Sau đợt tiến triển, khớp thờng chức vận động nhanh chóng [30.] Hiện việc điều trị viêm khớp dạng thấp gặp nhiều khó khăn Mặc dù đà có nhiều nghiên cứu, nhiều loại thuốc khác nhau, song đến cha có phác đồ hay loại thuốc đem lại kết tuyệt đối Trong điều trị nội khoa, thuốc chống viêm, đặc biệt corticoid đợc định nhằm kiểm soát trình viêm đợt tiến triển Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chËm SAARD's (slow - acting antirheumatic drugs) hay cßn gäi thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh (DMARD's: disease modifying antirheumatic drugs) thuốc điều trị (traitement de fond) đợc định nhằm ổn định bệnh Các biện pháp hỗ trợ bao gồm phục hồi chức năng, y học cổ truyền Các phơng pháp phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp giả đợc thực nhằm phục hồi chức khớp bệnh nhân Ngay từ năm 1949, corticoid đà đợc sử dụng để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp [11.] chứng tỏ khả cải thiện nhanh chóng triệu chứng khớp nh toàn thân đợt tiến triển Đặc biệt định corticoid điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm tránh đợc hủy khớp (đợc chứng minh X quang) [48.] Từ năm 80 kỷ trớc, corticoid liều cao đợc định để kiểm soát đợt tiến triển kháng điều trị [38.], [46.], [67.] Liệu pháp đợc gọi bolus corticoid pulse steroid therapy, thờng dùng methylprednisonlon liỊu cao (700-1000 mg/ ngµy), trun 3-5 ngµy liên tiếp [67.], [88.] Gần đây, với sử dụng rộng rÃi thuốc thuộc nhóm DMARD's, bệnh đợc kiểm soát tốt hơn, có đợt tiến triển nặng cần sử dụng corticoid liều cao nh Mặt khác, qua nhiều năm sử dụng, ngời ta nhận thấy corticoid thờng gây tác dụng không mong muốn, đặc biệt sử dụng liều cao, vËy xu híng hiƯn ngêi ta sư dơng corticoid với liều thấp đợc, mà đạt đợc hiệu lâm sàng [70.] Tại khoa xơng khớp Bệnh viện Bạch mai, từ nhiều năm nay, liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch đà đợc ứng dụng điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp, với liều trung bình từ 80-125mg/ngày 3-5 ngày liên tiếp Tuy nhiên, cha có nghiên cứu đánh giá hiệu liệu pháp Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp Đánh giá tác dụng không mong muốn liệu pháp Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp quan điểm điều trị viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh toàn thân có biểu khớp bệnh thờng gặp bệnh khớp viêm mạn tính BƯnh biĨu hiƯn ë nhiỊu c¬ quan Tỉn th¬ng c¬ tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch khớp Bệnh gặp tất quốc gia, chủng tộc, miền khí hËu TØ lƯ bƯnh tõ 0,51,5% t theo chđng téc [2.], [59.], [91.] Bệnh diễn biến mạn tính để lại hậu nặng nề với 90% bệnh nhân tiến triển nặng chức vận động vòng 20 năm [30.] Nguyên nhân bệnh cha rõ ràng Cơ chế bệnh sinh bệnh ngày đợc sáng tỏ Ngời ta đà biết rõ ràng vai trò trung tâm tế bào miễn dịch tham gia c¬ chÕ bƯnh sinh cđa VKDT nh tế bào T, tế bào B, đại thực bào vai trò cytokin [64.] Sự hiểu biết chế bệnh sinh đà đa đến cách mạng điều trị với đời hàng loạt chế phẩm sinh học nhằm đích cytokin, tế bào T, tế bào B số đích khác Bên cạnh đó, số kỹ thuật chẩn đoán sớm đời nh xét nghiệm tìm kháng thể kháng cyclic citrullin peptitde (CCP) Đây xét nghiệm có độ đặc hiệu cao tới 90-95% độ nhạy 7080%, có giá trị chẩn đoán sớm tiên lợng bệnh [22.], [51.] Một phơng pháp có giá trị chẩn đoán sớm chụp cộng hởng từ khớp tổn thơng, cho phép phát tổn thơng khớp cao lần so với XQ thờng, nhiên giá thành cao, đặc biệt điều kiện n ớc ta [51.] 1.1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh Khởi đầu có mặt đại thực bào M, thực bào kháng nguyên mà đợc giả thiết lympho bào T4 bổ trợ Các tế bào T đợc hoạt hoá (chủ yếu tế bào TCD4 dới tác động kháng nguyên) tiết cytokin Các cytokin tế bào T tiết gây nên tác động nh sau: - Hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Màng máu màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm giàu tế bào Các tế bào cấu tạo nên màng tiết chất đặc biệt làm cho tế bào màng hoạt dịch dễ dính vào sụn gây tổn thơng bào mòn thứ phát, chúng sản sinh osteopontin tạo thuận lợi cho xâm lấn sụn tế bào màng hoạt dịch Màng máu màng hoạt dịch (Pannus sylnovial) chứa tế bào màng hoạt dịch tăng sinh kiểu đơn dòng (monoclonal) Sự phá huỷ khớp tế bào màng hoạt dịch giải phóng enzym nh collagenase, stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp - Hoạt hoá tế bào B sản xuất yếu tố thấp có chất Immunoglobulin từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thơng khớp Các tế bào B tăng sinh theo kiểu đơn dòng Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng men tiêu protein, prostaglandin ion superoxyd độc gây viêm huỷ hoại mô Đặc tính viêm mạn tính VKDT nhân lên đơn dòng tế bào lympho TCD4, không kìm hÃm đợc, bình thờng đợc ức chế bëi lympho TCD8, VKDT tÕ bµo TCD8 thiÕu hơt nguyên nhân thiếu hụt cha đợc xác định [2.], [64.] 1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng - Các biểu khớp + Vị trí viêm khớp: vị trí khớp tổn thơng thờng gặp khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, có tính chất đối xứng Tại thời điểm toàn phát, vị trí khớp viêm thờng gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%), có tổn thơng khớp háng + Tính chất viêm: sng đau, nóng, hạn chế vận động chủ yếu, đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm gần sáng + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thờng kéo dài đợt tiến triển Thời gian tăng giảm tuỳ theo mức độ viêm + Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp dần bị huỷ hoại, dính biến dạng với dạng gợi ý nh bàn tay gió thổi, cổ tay hình lng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay ngời thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thờng gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú - Biểu toàn thân khớp + Hạt dới da: đợc coi nh dấu hiệu đặc hiệu tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Có thể có nhiều hạt, vị trí thờng gặp xơng trụ gần khuỷu, xơng chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay Hạt chắc, không vỡ Các bệnh nhân Việt Nam gặp hạt (chỉ có khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dới da) [14.] + Viêm mao mạch: biểu dới dạng hồng ban gan bàn chân, bàn tay Có thể có hoại tử vô khuẩn tắc mạch lớn thực gây hoại th Triệu chứng báo hiệu tiên lợng nặng + Tổn thơng cơ, gân, dây chằng, bao khớp: teo cạnh khớp giảm vận động Có thể gặp viêm gân (thờng gặp gân Achile), có đứt gân Các dây chằng co kéo lỏng lẻo Thờng gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén thoát xuống cẳng chân + Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim (hiếm gặp), thờng gặp đợt tiến triển bệnh [2.], [14.] + Các triệu chứng khác: thiếu máu (có đặc điểm thiếu máu viêm), rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hoả ), hội chứng đờng hầm cổ tay, cổ chân, viêm mống mắt, nhiễm bột (thận) 1.1.3.2 Triệu chứng xét nghiệm Thờng có biểu viêm đợt tiến triĨn - XÐt nghiƯm biĨu hiƯn héi chøng viªm + Tốc độ máu lắng tăng, mức độ tuỳ thuộc vào tình trạng viêm khớp, đợt tiiến triển tốc độ lắng máu đầu thờng tăng 28mm + Tăng Protein viêm: Protein C phản ứng (CRP- C Reactive Protein) tăng sợi huyết tăng, gamma-globulin tăng + Thiếu máu viêm: thiếu máu nhợc sắc hồng cầu nhỏ, ferritin tăng, không đáp ứng với điều trị sắt - Các xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp(Rheumatoid factor-RF): chất globulin miễn dịch IgM có khả ngng kết với globulin (IgG), phát phản ứng Waaler-Rose và/hoặc Latex Nếu dùng hồng cầu ngời cừu tiến hành phản ứng phản ứng Waaler- Rose, dùng hạt nhựa Latex gọi test Latex Phản ứng Waaler-Rose dơng tính ngng kết với độ pha loÃng huyết bệnh nhân < 1/16; test Latex d¬ng tÝnh ngng kÕt víi ®é pha lo·ng huyÕt < 1/32 [2.], [14.] RF dơng tính khoảng 60 - 80 % bệnh nhân VKDT, nhng đợc phát nhiỊu bƯnh tù miƠn kh¸c (héi chøng Sjogren, Lupus ban ®á hƯ thèng ), nhiỊu bƯnh nhiƠm trïng m¹n tÝnh (viªm gan virus C, lao ) ThËm chÝ RF xuất 3-5% ngời khoẻ mạnh có hệ miễn dịch bình thờng, đặc biệt tỉ lệ lên đến 10-30% ngời già khoẻ mạnh [69.] + Anti-CCP antibodies (kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide): kháng thể đặc hiệu có huyết bệnh nhân VKDT Giá trị chúng xuất sớm, chí trớc có viêm khớp có giá trị tiên lợng VKDT có huỷ hoại khớp Chỉ có mét tØ lƯ rÊt nhá anti- 10 CCP d¬ng tÝnh ngời khoẻ mạnh ngời có bệnh khớp khác, chứng tỏ có mặt kháng thể anti-CCP đặc hiệu cho VKDT [26.] Kết số nghiên cứu cho thấy anti-CCP có giá trị cao dự báo xuất bệnh Bệnh nhân VKDT có kháng thể anti-CCP có nhiều tổn thơng Xquang bệnh nhân VKDT kháng thể anti-CCP, dự báo tình trạng huỷ hoại khớp dẫn đến tàn phế Kháng thể anti-CCP phối hợp RF yếu tố tiên lợng mức độ nặng bệnh tốt [78.], [80.] - Các xét nghiệm dịch khớpbiểu hội chứng viêm đợt tiến triển cã thĨ cã héi chøng miƠn dÞch + Héi chøng viêm: dịch khớp tăng khối lợng, thờng màu vàng nhạt đục, giảm độ nhớt, lợng mucin giảm rõ rệt, số lợng bạch cầu tăng cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào thoái hoá + Hội chứng miễn dịch: phát tế bào hình nho dịch khớp (Ragocytes ) 10% trờng hợp Yếu tố dạng thấp dịch khớp dơng tính với tỷ lệ cao sớm huyết 1.1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh tổn thơng khớp - Hình ảnh X quang qui ớc giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thờng thấy sng mô mềm chất khoáng đầu xơng khớp viêm Muộn hình ảnh bào mòn cạnh khớp vị trí bám màng hoạt dịch Muộn nữa, tổn thơng bào mòn arthritis reveals a high prevalince of erosions at four months after symptom onset Ann Rheum Dis 1998; 57:350 52 Messer J, Reitman D, Sacks HS, Smith HJ, Chalmers TC: Association of adreno corticosteroid therapy and peptit-ulcer disease N engl J Med 1983; 309: 21-4 53 Miller SE, Neilson JM: Clinical features of the diabetic syndrome apperaring after steroid therapy Postgrad Med J 1964; 40:660 54 Moreland, LW, Haverty, TP, Wacholtz, MC, et al Nondepleting humanized anti-CD4 monoclonal antibody in patients with refractory rheumatoid arthritis J Rheumatoid 1998;25:221 55 Neu mann L, Sukenik S, Bolotin A, Abu-Shakra M The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrom Clin Rheumatol.2001;20(1): 15-9 56 Norriss S H Surgery for the rheumatoid wrist and hand Annals of the Rheumatoid Dieaws 1990; 49:863-870 57 Oliver SJ, Cheng, TP, Banquerigo, ML, Brahn, E The effect of thalidomideand analogs on collagen induced arthritis J Rheumatol 1998; 25:964 58 Paliard, X, West, SG, Lafferty, J et al Evidence for the effects of a superantigen in rheumatoid arthritis Science 1991; 253:325 59 Paul Emery Treatment of RA BMJ 2006; 322:152-155 60 Piel L.C.M Van Riel, David LS (2004): EULAR Hanbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis, the third edition, p - 50 61 Reid IR, Ibbetson HK: Evidence for decreased tubular reabsorption of calcium in glucocorticoid – treated asthmatics Horm Res 1987; 27: 200 – 62 Ruderman, EM, Weinblatt, ME, Thurmon, Lm, et al Synovial tissue response to treatment with CAMPATH-1H Arthritis Rheum 1995; 38:254 63 Sam Gidwani and Adrian Fairbank; The orthopaedic approach to managing osteoarthritis of the knee; BMJ 2004; 329; 1220-1224 64 Scheinecker C, Smolen JS Essential of pathogenesis of Rheumatoid arthritis-the role of T cells Published by current medicine group Ltd; 2005: 9-17 65 Schellekens GA, Visser H, de Jong BA, van den Hoogen FH, Hazes JM, Breedveld FC, et al (2000) “The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide.” Arthritis Rheum (43) : 155–163 66 Silverman, GJ, Goodyear, CS, Siegel, DL mechanism of staphylococcal On the protein A immunomodulation Transfusion 2005; 45:274 67 Smith M.D, (1988) arthritis: Ahern M.J, Roberts-Thomson Pulse steroid theraphy in can prednisolone equivalent give similar doses clinical P.J rheumatoid of results oral to intravenous methylprednisolone?Ann Rheum Dis; 47(1): 28-33 68 Smith M.D, Ahern M.J, Roberts-Thomson P.J Pulse methylprednisolone therapy in rheumatoid arthritis: inproved therapy, unjustified therapy, or effective adjunctive treatment? Ann Rheum Dis 1990;49;265-267 69 Smolen, JS (1996) “Autoantibodies in rheumatoid arthritis.” In Manual of Biological Markers of Disease Edited by van Venrooij WJ & Maini RN Dordrecht: Kluwer Academic Publishers pp 1–18 70 Snowden, JA, Passweg, J, Moore, JJ, et al Autogous hemopoietic stem cell transplantation in severe rheumatoid arthritis: a report from the EBMT and ABMTR J Rheumatol 2004; 31: 482 71 Stein CM, Pincus T: Glucocorticoids In Ruddy S and Harris ED JR (Eds): Text book of Rheumatology, 5th ed., Philadelphia, WB Saunders 2001: 823-40 72 Steinbuch M, Youket TE, Cohen S : Oral glucocorticoids use is associated with an increased risk of fracture Osteoporosis Int 2004; 15: 323 – 73 Strand, V, Simon, LS Low dose glucocorticoids in early rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 186 74 Stuck A, Minder C, Frey F: Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroid Rev Infect Dis 1989; 11: 954-63 75 Townsend H.B, Sang K.G (2004): Glucocorticoid use in rheumatoid arthritis: benefits, mechanims, and risks Clin Exp Rheumatol; 22(suppl.35): S77-S82 76 Van Everdingen AA, Jacobs JWG, van Reesema DR, Bulsma JWJ: Low dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid athritis: clinical efficacy, disease modifying properties and side effects A doubleblind placebo-controlled clinical trial Ann Intern Med 2002; 136: 1-12 77 Van Riel PL (2000) “The EULAR handbook of clinical assessments in rheumatoid arthritis.” The Netherlands: Van Zuiden 34-38 78 Van Gaalen FA, Visser H, Huizinga TW (2005) “A comparison of the diagnostic accuracy and prognostic value of the first and second anti-cyclic citrullinated peptides (CCP1 and CCP2) autoantibody tests for rheumatoid arthritis.” Ann Rheum Dis (64) : 1510–1512 79 Van Venrooij WJ, et al (2002) “Antibodies to cyclic citrullinated peptides (anti-CCP) are specipic for the diagnosis and prognosis of early rheumatoid arthritis.” EliA Journal, 2-6 80 Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, Kafkova J, Gatterova J, Pesakova V, et al (2003) “Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis.” Ann Rheum Dis (62): 427–430 81 Jackson SHD, Beevers DG, Myers K Does long-term low-dose corticosteroid therapy cause hypertension ? Clin Sci 1981; 61: 381s-383s 82 Ward IE, Slocumb CH, Polley HF, Lowman EW, Hench PS Clinical effects of cortisone administered orally to patients with rheumatoid arthritis Proc Staff Meetings Mayo Clinic 1951; 26: 361-70 83 Ward IE, Polley HF, Power MH, Mason HL, Slocumb CH, Hench PS Prednisone in rheumatoid arthritis: metabolic and clinical effects Ann Rheum Dis 1958; 17: 145-59.   84 Weiss, MM Corticosteroids in rheumatoid arthritis Semin Arthritis Rheum 1989; 19: 85 Whitworth JA: Mechanisms of glucocorticoid-induced hypertension Kidney Int 1987; 31: 1213-24 86 Williams I A, Baylis E M, Shipley M E A double-blind placebo controlled trial of methylprednisolone pulse therapy in active rheumatoid arthritis Lancet 1982; ii: 237- 40 87 Wolfe F, Furst D, Lane N et al: Substantial increases in important adevrse events follow low dose prednisone therapy of rheumatoid Rheum1995; 38: S312 arthritis (RA) Arthritis TiÕng ph¸p 88 Atzenhoffer Y, Sibilia J Les bolus de glucocorticoїdes dans la polyarthrite rhumatoїde La lettre du rhumatologue.2001 ;n 269, pp.23-31 89 Bertrand Dautzenberg (1999), Guide pratique de l’asthme, MMI p.6-11 90 Flouvat B Hugues F (1998), La corticotherapie en pratique, Paris, p.42-43 91 Kahn MF et coll Les maladie sustemiques P.143-194 Flammarion-1991-Paris, France Bộ y tế Trờng đại học y hà nội - Bùi việt quý Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển viêm khớp dạng thấp Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Hà nội - 2009 Bộ y tế Trờng đại học y hµ néi -  Bïi viƯt q Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển viêm khớp dạng thấp Chuyên ngành : Nội - xơng khớp Mà số: 62722010 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Ngời hớng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan Hà nội 2009 chữ viết tắt luận văn ACR DAS DMARD's tình trạng bệnh) EULAR GC HAQ NSAIDs SAARD's VAS VAS VAS VAS VKDT XN XQ American College of Rheumatology (Héi ThÊp Khíp Häc Mü) Disease activity score (Điểm mức độ hoạt động bệnh) Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi European League Agains Rheumatism (Hội Chống Thấp Khớp Châu Âu) Glucocorticoid Heal Assessment Questionaire (Câu hỏi đánh giá chức vận động) Anti-Inflammatory Drugs-none steroid (Thuốc chống viêm không Steroid) Slow – acting antirheumatic drugs (Thc chèng thÊp khíp t¸c dụng chậm) Visual analog scale (Thang nhìn) Mức độ đau theo đánh giá bệnh nhân thang nhìn mô Mức độ hoạt động bệnh theo đánh giá bệnh nhân thang nhìn mô Mức độ hoạt động bệnh theo đánh giá thầy thuốc thang nhìn mô Viêm khớp dạng thấp Xét nghiệm X quang Mục lục Đặt vấn đề Ch¬ng Tỉng quan .3 1.1 Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp quan điểm điều trị viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh .4 1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT 1.1.4 Sù thay ®ỉi vỊ quan ®iĨm ®iỊu trị 12 1.1.5 Các phơng pháp điều trị 13 1.2 Vµi nÐt vỊ Corticoid vµ nghiên cứu corticoid điều trị VKDT 16 1.2.1 Vµi nÐt vỊ corticoid 16 1.2.2 T¸c dơng cđa corticoid 20 1.2.3 Tác dụng không mong muốn corticoid 23 1.2.4 Tình hình nghiên cứu bệnh VKDT ë ViƯt Nam vµ ThÕ giíi 24 Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 30 2.1 Đối tợng nghiên cøu 30 2.2 Ph¬ng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Phơng pháp nghiên cứu 31 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.2.3 Néi dung nghiªn cøu .31 2.3 Xử lý kết nghiên cứu 34 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 35 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 Chơng Kết nghiên cứu 37 3.1 Đặc ®iĨm chung cđa nhãm nghiªn cøu 37 3.2 Đánh giá hiệu điều trị 40 3.2.1 Thêi gian cøng khíp bi s¸ng 40 3.2.2 Sè khíp sng .42 3.2.3 Sè khíp ®au 43 3.2.4 ChØ sè Ritchie 45 3.2.5 Đánh giá bệnh nhân mức độ đau thang nhìn .46 3.2.6 Đánh giá bệnh nhân mức độ hoạt động bệnh thang nhìn .48 3.2.7 Đánh giá bác sĩ mức độ hoạt động bệnh thang nhìn .50 3.2.8 Đánh giá cải thiện chức vận động theo câu hỏi HAQ .52 3.2.9 Tèc ®é máu lắng 53 3.2.10 Chỉ sè CRP 54 3.2.11 Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện 20% tiêu đánh giá 56 3.2.12 Đánh giá cải thiện theo tiêu chuẩn ACR 57 3.2.13 Đánh giá cải thiện mức độ hoạt ®éng bƯnh theo tiªu chn EULAR 57 3.3 Tác dụng không mong muốn Corticoid 60 3.3.1 Lâm sàng .60 3.3.2 XÐt nghiÖm 62 Chơng Bàn luận 64 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 64 4.2 Hiệu điều trị 68 4.3 Tác dụng không mong muốn Corticoid 77 KÕt luËn 85 KiÕn nghÞ 87 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục bảng Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu .37 Bảng 3.2: Đặc điểm thời gian mắc bệnh giai đoạn bệnh 38 Bảng 3.3: Mức độ bệnh thời điểm trớc điều trị 39 Bảng 3.4: Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình thời điểm nghiên cứu .40 Bảng 3.5 Số khớp sng trung bình thời điểm nghiên cøu 42 B¶ng 6: Số khớp đau trung bình thời ®iĨm nghiªn cøu 43 Bảng 3.7: Chỉ số Ritchie trung bình thời điểm nghiên cứu 45 Bảng 3.8: Mức độ đau trung bình theo đánh giá bệnh nhân thang nhìn (VAS 1) thời điểm nghiên cứu .46 Bảng 3.9 Hoạt động bệnh theo đánh giá bệnh nhân thang nhìn (VAS 2) thời điểm nghiên cứu .48 Bảng 3.10: Hoạt động bệnh theo đánh giá bác sĩ thang nhìn (VAS 3) thời điểm nghiên cøu 50 B¶ng 3.11: Chức vận động trung bình đánh giá theo câu hỏi (HAQ) thời điểm nghiên cứu 52 B¶ng 3.12: Tốc độ lắng máu trung bình thời điểm nghiên cứu .53 Bảng 3.13: Chỉ số CRP trung bình thời điểm nghiên cøu 54 B¶ng 3.14: Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện 20% tiêu đánh giá .56 Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ACR 57 B¶ng 3.16: ChØ sè DAS 28 trung bình thời điểm nghiên cứu 57 B¶ng 3.17: Tû lƯ bƯnh nhân cải thiện mức độ hoạt đông bệnh .58 Bảng 3.18: Tác dụng không mong muốn Corticoid lâm sàng 60 Bảng 3.19: Chỉ số huyết áp tối đa trung bình thời điểm nghiên cứu .60 B¶ng 3.20: ChØ sè huyÕt áp tối thiểu trung bình thời điểm nghiên cứu .61 Bảng 3.21: Những thay đổi huyết học 62 Bảng 3.22: Những thay đổi sinh hoá 63 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới tính .38 Biểu đồ 3.2.Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình thời điểm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.3 Số khớp sng trung bình thời điểm nghiên cứu 43 BiĨu ®å 3.4 Số khớp đau trung bình thời điểm nghiªn cøu 44 Biểu đồ 3.5 Chỉ số VAS trung bình thời điểm nghiên cứu .47 Biểu đồ 3.6 Chỉ số VAS trung bình thời điểm nghiên cứu .49 BiĨu ®å 3.7 ChØ sè VAS trung bình thời điểm nghiên cứu .51 Biểu đồ 3.8 Tốc độ lắng máu trung bình thời điểm nghiên cứu .54 BiĨu ®å 3.9 ChØ sè CRP trung bình thời điểm nghiên cứu 55 BiĨu ®å 3.10 Tû lệ bệnh nhân cải thiện số DAS 28 theo mức độ hoạt động bệnh 59 ... liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng. .. thấp Đánh giá tác dụng không mong muốn liệu pháp 4 Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp quan điểm điều trị viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp. .. sử dụng để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp [11.] chứng tỏ khả cải thiện nhanh chóng triệu chứng khớp nh toàn thân đợt tiến triển Đặc biệt định corticoid điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn