Bé y tÕ 1 ®Æt vÊn ®Ò Viªm khíp d¹ng thÊp (VKDT) lµ mét bÖnh toµn th©n cã biÓu hiÖn khíp vµ lµ bÖnh thêng gÆp nhÊt trong c¸c bÖnh khíp viªm m¹n tÝnh BÖnh biÓu hiÖn ë nhiÒu c¬ quan Tæn th¬ng c¬ b¶n lµ t[.]
1 đặt vấn đề Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh toàn thân có biểu khớp bệnh thờng gặp bệnh khớp viêm mạn tÝnh BƯnh biĨu hiƯn ë nhiỊu c¬ quan Tỉn th¬ng tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch (MHD) khớp Bệnh gặp tất quốc gia, chủng tộc, miỊn khÝ hËu TØ lƯ bƯnh tõ 0,5-1,5% t theo chủng tộc (ở Pháp, tỉ lệ bệnh 0,5% [54] Việt nam, theo Trần Ngọc Ân [3], bệnh VKDT chiếm 0,5% nhân dân chiếm 20% số bệnh nhân điều trị sở điều trị bệnh khớp) Bệnh gặp chủ yếu nữ giới, tuổi trung niên Nguyên nhân chế bệnh sinh dù đà đợc nghiên cứu song cha rõ, đợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với sù tham gia cđa nhiỊu u tè [2], [3] BƯnh biểu lâm sàng đợt tiến triển khó dự đoán xen kẽ đợt thuyên giảm, cã biĨu hiƯn hƯ thèng Tuy bƯnh Ýt gây tử vong, song tiến triển ngày nặng dần dẫn đến huỷ hoại khớp, gây tàn phế, ảnh hởng nhiều đến chức vận động chất lợng sống bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình xà hội Hiện bệnh đợc chẩn đoán dựa theo tiªu chn cđa héi thÊp khíp häc Mü (ACR) 1987, bao gồm tiêu chuẩn [2], [3] Điều trị VKDT hiƯn ë trªn thÕ giíi cịng nh ë Việt nam gặp nhiều khó khăn, đà có nhiều nghiên cứu, song đến cha có phác đồ hay loại thuốc đem lại kết tuyệt đối Hiện nay, việc điều trị nội khoa bao gồm hai loại thuốc: Các thuốc chống viêm (Steroid không Steroid), giảm đau thuốc chèng thÊp khíp t¸c dơng chËm SAARD's (slow – acting antirheumatic drugs) hay gọi thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh DMARD's (disease modifying antirheumatic drugs) thuốc điều trị (traitement de fond) Ngoài có biện pháp điều trị khác nh phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp giả,giáo dục bệnh nhân, điều trị y học cổ truyền phục hồi chức Trong điều trị nội khoa, thuốc điều trị bản, việc dùng thuốc chống viêm, đặc biệt Corticoid chiếm vai trò quan trọng, giúp đẩy lùi đợt tiến triển bệnh Trên giới, từ năm 1949 Hench cộng đà nghiên cứu dùng cortison điều trị thấp khớp đem lại kết khả quan [13] Từ đến nay, đà biết rõ vai trò tác dụng corticoid, ngời ta đà sử dụng corticoid để điều trị nhiều chuyên nghành khác nhau, đem lại hiệu tốt với nhiều bệnh, bệnh mà phản ứng viêm phản ứng miễn dịch trung gian đóng vai trò quan trọng Tuy vậy, việc sử dụng corticoid, tác dụng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch, corticoid gây nên nhiều tác dụng không mong muốn nh: loÃng xơng, teo cơ, béo trung tâm, tăng cân, đái tháo đờng, loét chảy máu tiêu hoá, khởi phát nhiễm trùng, tăng huyết áp [19],[53] Việt nam, điều kiện kinh tế nhiều khó khăn, việc cung cấp thuốc men điều trị không đợc đầy đủ, nên nhiều trờng hợp không khống chế đợc bệnh Điều dẫn tới việc sử dụng corticoid cách bừa bÃi, gây nhiều hậu đáng tiếc Theo Nguyễn Đình Khoa [12], nghiên cứu 54 bệnh nhân mắc bệnh khớp đợc điều trị corticoid kéo dài, tỉ lệ loÃng xơng 42,6%, teo tứ chi: 46,2%,béo trung tâm, tăng cân:20,3% nhiều tác dụng không mong muốn khác gặp với tỉ lệ đáng kể Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoide đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển VKDT nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển VKDT Đánh giá tác dụng không mong muốn Corticoid sau liệu pháp Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng bệnh VKDT tiến điều trị vkdt 1.1.1 Đại cơng viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp chiếm khoảng 0,5-1% dân số [3], [42] Bệnh diễn biến mạn tính để lại hậu nặng nề với 90% bệnh nhân tiến triển nặng chức vận động vòng 20 năm [29] Nguyên nhân bệnh cha rõ ràng Cơ chế bệnh sinh bệnh ngày đợc sáng tỏ Ngời ta đà biết rõ ràng vai trò trung tâm tế bào miễn dịch tham gia chế bệnh sinh VKDT nh thể tế bào T, tế bào B, đại thực bào vai trò cytokin [45] Sự hiểu biết chế bệnh sinh đà đa đến cách mạng điều trị với đời hàng loạt chế phẩm sinh học nhằm đích cytokin, tế bào T, tế bào B số đích khác Bên cạnh đó, số kỹ thuật chẩn đoán sớm đời nh xét nghiệm tìm kháng thể kháng cyclic citrullin peptitde (CCP) Đây xét nghiệm có độ đặc hiệu cao tới 90-95% độ nhạy 70-80%, có giá trị chẩn đoán sớm tiên lợng bệnh [24], [37] Một phơng pháp có giá trị chẩn đoán sớm chụp cộng hởng từ khớp tổn thơng, cho phép phát tổn thơng khớp cao lần so với XQ thờng, nhiên giá thành cao, đặc biệt điều kiện nớc ta [37] 1.1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh Đầu tiên tế bào T đợc hoạt hoá (chủ yếu TCD4 dới tác động kháng nguyên) tiết cytokin Các cytokin tế bào T tiết gây nên tác động nh sau: - Hoạt động đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Màng máu màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm giàu tế bào Các tế bào cấu tạo nên màng tiết chất đặc biệt làm cho tế bào màng hoạt dịch dễ dính vào sụn gây tổn thơng bào mòn thứ phát, chúng sản sinh osteopontin tạo thuận lợi cho xâm lấn sụn tế bào màng hoạt dịch Màng máu màng hoạt dịch (Pannus sylnovial) chứa tế bào màng hoạt dịch tăng sinh kiểu đơn dòng (monoclonal) Sự phá huỷ khớp tế bào màng hoạt dịch giải phóng enzym nh collagenase, stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp - Hoạt hoá tế bào B sản xuất yếu tố thấp có chất Immunoglobulin từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thơng khớp Các tế bào B tăng sinh theo kiểu đơn dòng Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng men tiêu protein, prostaglandin ion superoxyd độc gây viêm huỷ hoại mô Đặc tính viêm mạn tính VKDT nhân lên đơn dòng tế bào lymphô TCD4, không kìm hÃm đợc, bình thờng đợc ức chế lymphô TCD8, VKDT tế bào TCD8 thiếu hụt nguyên nhân thiếu hụt cha đợc xác định [3], [45] 1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [3], [16] - Các biểu khớp + Vị trí viêm khớp: thờng gặp khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng + Tính chất viêm: sng đau, hạn chế vận động chủ yếu, nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm gần sáng + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thờng kéo dài + Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp dần bị huỷ hoại, dính biến dạng - Triệu chứng toàn thân khớp + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh + Hạt dới da: đợc coi nh dấu hiệu đặc hiệu + Tổn thơng cơ, gân, dây chằng, bao khớp + Nội tạng: gặp, thờng gặp đợt tiến triển bệnh 1.1.3.2 TriƯu chøng xÐt nghiƯm - XÐt nghiƯm biĨu hiƯn ph¶n ứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng + Protein C phản ứng (CRP- C Reactive Protein) tăng - Các xét nghiệm miễn dịch + Điện di protein: albumin giảm, gam ma globuline tăng +Yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân, anti-CCP, anti-APF, anti- AKA dơng tính - Các xét nghiệm dịch khớp Dịch khớp tăng khối lợng, thờng màu vàng nhạt đục, giảm độ nhớt, lợng mucin giảm rõ rệt, số lợng bạch cầu tăng cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào thoái hoá Có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes ) 10% trờng hợp Yếu tố dạng thấp dịch khớp dơng tính với tỷ lệ cao sớm huyết 1.1.3.3 Hình ảnh Xquang - Chụp X quang qui ớc giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thờng thấy sng mô mềm chất khoáng đầu xơng khớp viêm Muộn hình ảnh bào mòn cạnh khớp vị trí bám MHD Muộn nữa, tổn thơng bào mòn xt hiƯn ë ®Ưm sơn khíp, hĐp khe khíp Giai đoạn di chứng: bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái ho¸ thø ph¸t, cøng khíp [3], [21] Thêng xt hiƯn tổn thơng sớm khối xơng cổ bàn tay Theo tiêu chuẩn đánh giá cuả Stein Brocker tổn thơng khớp Xquang đợc chia thành giai đoạn + Giai đoạn 1: Xquang cha có thay đổi, có hình ảnh chất vôi đầu xơng + Giai đoạn 2: Hình bào mòn, hình hốc xơng, khe khớp hẹp nhẹ + Giai đoạn 3: Khe khíp hĐp, nham nhë, dÝnh khíp mét phÇn + Giai đoạn 4: Dính khớp biến dạng trầm trọng: b¸n trËt khíp, lƯch trơc khíp - Céng hëng tõ ( MRI): có vai trò quan trọng việc phát tổn thơng khớp cổ tay bệnh nhân VKDT, đặc biệt giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, Xquang cha phát đợc tổn thơng BN VKDT mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua tăng tín hiệu hình ảnh T2 weighted, hình ảnh rõ bơm thuốc cản từ gadolinium - DTPA Thêm tợng phù tuỷ xơng dới mặt khớp cho biết tợng bào mòn xơng đà bắt đầu [21] - Siêu âm với độ phân giải cao: kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, phát sớm đợc tổn thơng sụn đầu xơng 1.1.3.4 Siêu âm Trong VKDT mắc siêu âm với độ phân giải cao phát hiện tợng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch,tổn thởng vỏ xơng, tổn thơng bào mòn xơng cha tới mức có biểu lâm sàng hay Xquang thông thờng Kỹ thuật cho thấy hình ảnh gân mô mềm quanh khớp [21] Siêu âm đợc sử dụng để hớng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, tránh tiêm mô, khớp sâu nh khớp háng, khớp vai 1.1.3.5 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT Tiêu chuẩn ACR 1987 gåm tiªu chn sau [27]: - Cøng khíp bi sáng kéo dài - Sng đau (viêm) 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên - Sng đau (viêm) vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay - Sng đau (viêm) có tính chất ®èi xøng - Cã h¹t díi da - Ỹu tè dạng thấp huyết dơng tính - Xquang cổ- bàn tay điển hình (hình bào mòn; vôi đầu xơng thành dải) Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn, thời gian viêm khớp diễn biến từ tuần trở lên 1.1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Dựa vào chức vận động Xquang Stein Brocker chia thành bốn giai đoạn bệnh - Giai đoạn 1: tổn thơng khu trú màng hoạt dịch, sng đau phần mềm, Xquang xơng khớp cha có thay đổi, bệnh nhân vận động gần nh bình thờng - Giai đoạn 2: tổn thơng đà ảnh hởng phần đến đầu xơng, sụn khớp Trên Xquang có hình bào mòn, hẹp khe khớp Khả vận động bị hạn chế ít, tay nắm đợc, chân lại đợc - Giai đoạn 3: tổn thơng nhiều đầu xơng, sụn khớp, dính khớp phần Khả vận động ít, bệnh nhân tự phục vụ sinh hoạt, không lại đợc - Giai đoạn 4: dính biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn 1.1.3.7 Chẩn đoán đợt tiến triển bệnh * Các yếu tố đánh giá - Thời gian cứng khớp buổi sáng: 45 phút, thời gian dài mức độ hoạt động bệnh nặng - Số khớp sng, số khớp đau: mức độ hoạt ®éng cđa bƯnh tû lƯ thn víi sè lỵng khíp sng, đau - Chỉ số Ritchie: Đợc đánh giá cách ấn đầu ngón tay lên diện khớp với lực vừa phải, tính điểm 26 vị trí khíp gåm: + Khíp vai, khíp khủu, khíp cỉ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp sên hộp (khớp bàn cổ chân) - có 22 vị trí khớp (tính hai bên) + Khớp thái dơng hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm vai (cả hai bên tính vị trí), cột sống cổ - có vị trí khớp Cách tính điểm cho vị trí khớp nh sau: điểm: Không đau điểm: Đau ít, bệnh nhân nói thao tác gây ®au ... tài: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoide đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển VKDT nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển VKDT Đánh giá tác... drugs) thuốc điều trị (traitement de fond) Ngoài có biện pháp điều trị khác nh phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp giả,giáo dục bệnh nhân, điều trị y học cổ truyền phục hồi chức Trong điều trị nội khoa,... máu lắng, protein C phản ứng (CRP) tăng cao đợt bệnh tiến triển * Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động bệnh - Tiêu chuẩn ACR Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển bệnh : có khớp sng đau tiªu chuÈn sau: