Đánh giá kết quả điều trị tiêm corticosteroid nội khớp cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân vkdt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính chưa rõ nguyên nhân, hay gặp bệnh khớp [1] Mặc dù bệnh không gây chết người lại dẫn đến chức vận động khớp gõy ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Tổn thương sớm bệnh viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, thường biểu khớp nhỏ nhỡ, đặc biệt khớp cổ tay Tổn thương khớp cổ tay triệu chứng xuất sớm điển hình bệnh VKDT Ở giai đoạn toàn phát viêm khớp cổ tay thường gặp chiếm 80-100% trường hợp.Nghiên cứu Lê thị Liễu tổn thương khớpcổ tay lõm sàng, X quang siêu õm 76 bệnh nhõn VKDT điều trị khoa khớp bệnh viện Bạch Mai thấy lõm sàng có 51,3 % bệnh nhõn khởi phát bệnh viêm khớp cổ bàn tay Siêu õm phát 100% bệnh nhõn có tổn thương viêm màng hoạt dịch Trong điều trị bệnh VKDT, thuốc diều trị bản,tiêm corticoid chỗ có vai trị quan trọng Việc xác định vị trớ tiờm xác nhằm đạt hiệu cao, tránh tổn thương thờm gõn, dây chằng, thần kinh dễ dàng khớp cổ tay có cấu trúc giải phẫu phức tạp Với phát triển kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát bệnh lý khớp cổ tay mang lại hiệu định Siêu âm phát cách dễ dàng tổn thương gân, dây chằng đơn độc có can xi hóa kết hợp, viêm bao dịch, tràn dịch ổ khớp Siêu õm hướng dẫn đưa kim vào vị trí tránh tổn thương mạch mỏu dõy chằng, thần kinh Trên giới có nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu kỹ thuật tiêm corticoid nội khớp hướng dẫn siêu âm điều trị viêm khớp ( khớp vai, khớp háng ) Riêng khớp cổ tay dường chưa có nghiên cứu tác dụng tốt thuốc điều trị (DMARs), thuốc sinh học khác : Rituximab Ở Việt Nam kỹ thuật tiêm corticoid hướng dẫn siêu âm điều trị viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay chưa thực phổ biến đề tài ứng dụng siêu âm nghiên cứu tổn thương khớp cổ tay bệnh nhân VKDT, dường chưa có đề tài đánh giá hiệu kỹ thuật tiêm corticoid chỗ hướng dẫn siêu âm Vì tiến hành đề tài "Đỏnh giá kết điều trị tiêm corticosteroid nội khớp cổ tay hướng dẫn siêu âm bệnh nhân VKDT” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phương pháp tiêm corticoid nội khớp (dưới hướng dẫn siêu âm) điều trị viờm khớp cổ tay bệnh nhân VKDT Nhận xét tính an tồn phương phỏp tiờm corticoid nội khớp cổ tay hướng dẫn siêu âm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh VKDT 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tồn thân có biểu viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa biết rõ Những đặc điểm bệnh tổn thương khớp nhỏ nhỡ ngoại biên tổn thương khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng Sự huỷ hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối dẫn đến tàn phế [1] Bệnh VKDT biết từ lâu gần có thống tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán chế bệnh sinh Các nhà khoa học nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ xưa cho VKDT tồn Bắc Mỹ cách 3000 năm Năm 1819, Brondie mô tả VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp cỏc gõn, dây chằng [68] Năm 1853, Charcot phân biệt gút, sốt thấp, loãng xương VKDT Năm 1858, Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp, theo ụng dựng thuật ngữ VKDT vừa diễn tả đặc điểm viêm khớp lại vừa nêu đặc điểm bệnh thấp Năm 1896, Bannatyne lần mô tả đặc điểm hình ảnh X quang khớp VKDT, sau Steinbrocker mô tả chi tiết Năm 1909, Nichols Richardson phân biệt viêm khớp tăng sinh (mà khởi đầu viêm màng hoạt dịch sau ảnh hưởng tới sụn khớp) với viêm khớp thoái khớp (mà tổn thương ban đầu sụn khớp) Tuy nhiên ông không đưa mối liên hệ phát với bệnh VKDT bệnh loãng xương Sự phát yếu tố dạng thấp giả thiết Billings năm 1912 coi bệnh VKDT đáp ứng thể với tình trạng nhiễm trùng chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler sau năm 1947 Rose chứng minh giả thiết phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [68] Năm 1958, Hội Thấp Khớp Mỹ đề tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958: American Collegue of Rheumatology) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mơ bệnh học màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch huyết Đến năm 1987, hội hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến lại đưa tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày ứng dụng rộng rãi [18], [68]) Điều hạn chế tiêu chuẩn áp dụng thể khớp 1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT VKDT gặp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số [1],[28], [40], [68] Theo nghiên cứu tổ chức kiểm tra sức khoẻ quốc gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT 0,3% người lớn 35 tuổi 10% người lớn 65 tuổi Ở Việt Nam tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1], [8] Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% bệnh khớp, chủ yếu nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 lứa tuổi chiếm đa số từ 36- 65 (72,6%) Cú thể nói VKDT bệnh phụ nữ tuổi trung niên 70-80% nữ 60-70% có tuổi lớn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [1], [2], [70] 1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT Nguyên nhân bệnh chưa biết rõ Gần người ta coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố Có giả thuyết cho số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường (nhiễm trùng không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1], [43], [68], [70] - Các tác nhân nhiễm trùng  Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus  Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột - Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình Trong năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Có khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố người bình thường có 15% có HLA- DR4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trị then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng (lúc đầu khớp nhỏ, khớp nhỡ sau khớp lớn) giải phóng cytokin Vai trị cytokin tác động lờn cỏc tế bào khác, có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trờn, cỏc tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hoá đại thực bào sản xuất cytokin khỏc gõy kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng mỏu Cỏc tế bào trên, đến lượt giải phóng loạt enzym collagenase, stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp, xương Các cytokin tế bào lympho T tiết cịn hoạt hoỏ cỏc tế bào nội mơ mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm đến lượt lại giải phóng cytokin khác Hậu trình hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hoỏ, dớnh biến dạng khớp Sơ đồ chế bệnh sinh bệnh VKDT Kháng nguyên MHC lớp II T CD4 Cytokin Tế bào LymphoB hoạt hố tế bào nội mơ Đại thực bào hoạt hố Yếu tố dạng thấp Lắng đọng PHMD Tổn thương khớp Cytokin Tế bào MHD Nguyên bào xơ Tế bào sụn Giải phóng enzym Phân tử kết dính Tập trung tế bào viêm Tăng sinh Hình thành màng máu Huỷ xương, sụn Xơ hố, dính khớp (MHD: màng hoạt dịch PHMD: phức hợp miễn dịch) 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng - Các biểu khớp + Vị trí viêm khớp: thường gặp khớp nhỏ, nhỡ có khớp cổ tay, bàn ngón tay ngón gần, có tính chất đối xứng + Tính chất viêm: sưng đau hạn chế vận động chủ yếu, nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm (gần sáng) + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), thời gian cứng khớp buổi sáng 1h đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm thời gian cứng khớp kéo dài đến vài + Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thờm cỏc khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp dần bị dính biến dạng Triệu chứng toàn thân khớp  Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh  Hạt da: coi dấu hiệu đặc hiệu  Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp Nội tạng: hiếm, thường gặp đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi, màng tim 1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm chung biểu phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP-C reaction protein) tăng, điện di protein:  globuline tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược - Các xét nghiệm miễn dịch + Phát yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid factor) phản ứng Waaler- Rose latex Gần định lượng nồng độ RF + Anti CCP xác định kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết Enzym với que thử hãng Axis - Shield Corp Scotland - Các xét nghiệm khỏc ớt sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể giảm, tế bào Hagraves, kháng thể khỏng nhõn - Các xét nghiệm dịch khớp + Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ nhớt, lượng Muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm 3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes)  10% [1] Yếu tố dạng thấp dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao sớm huyết - Sinh thiết màng hoạt dịch Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn thương màng hoạt dịch bao gồm:  Tăng sinh hỡnh lụng màng hoạt dịch  Giãn mạch phù nề màng hoạt dịch  Hiện tượng tăng sinh lớp liên bào phủ hỡnh lụng từ 1-2 lớp trở thành nhiều lớp  Lắng đọng chất tơ huyết chất giống tơ huyết mặt hỡnh lụng lớp liên bào phủ  Thâm nhập nhiều lympho bào tương bào, kết đặc thành nang thật sự, gọi nang thấp  Tăng sinh mạch máu tân tạo Phần màng hoạt dịch bám chỗ ranh giới sụn đầu xương gọi màng máu (Pannus) Pannus cấu tạo màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt giầu tế bào, khu trú ranh giới sụn- màng xương- màng hoạt dịch, màng máu huỷ hoại xương gây nên bào mòn khởi đầu vựng rỡa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh ăn sâu vào đầu xương gây nên huỷ bề mặt khớp gây nên bào mòn áp lực vùng xương xốp tạo thành giả nang tích lũy dịch rỉ viêm Hanerman (1969) kết luận: enzym tiêu thể giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực tiếp với sụn gây hủy sụn khuôn sụn thay pannus, pannus lại tiếp tục phát triển lan rìa khớp gây nên bào mũn vựng rỡa khớp bệnh tiến triển liên tục nặng lên [1] 1.1.7 Hình ảnh X quang - Mất chất khống đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần mềm quanh khớp chứng tỏ cú viờm phần mềm - Hình bào mịn xương (erosion): tổn thương dạng khuyết xuất bờ rìa khớp, đầu xương sụn, tổn thương dạng giả nang (hình hốc xương) - Khe khớp hẹp tình trạng khoảng cách khe khớp bị hẹp lại Đây triệu chứng phổ biến, gây nên phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp VKDT có dấu hiệu đặc trưng khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương sụn nguyên vẹn, điều giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn - Dính biến dạng khớp Tổn thương X quang chia thành giai đoạn theo Steinbrocker [2], [44], [75]: - Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, có hình ảnh lỗng xương - Giai đoạn II: hình bào mịn xương, hình hốc xương, khe khớp hẹp - Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần - Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp 10 Trong VKDT, thường tổn thương sớm khối xương cổ tay 1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT - Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm yếu tố sau [1], [18], [40], [78]):  Cứng khớp buổi sáng kéo dài  Sưng đau (viêm) 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên  Sưng đau (viêm) vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay  Sưng đau có tính chất đối xứng  Có hạt da  Yếu tố dạng thấp huyết dương tính  X quang điển hình khối xương cổ tay  Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn (với điều kiện thời gian diễn biến bệnh từ tuần trở lên) 1.1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Steibrocker dựa vào chức vận động, tổn thương X quang chia thành giai đoạn [1], [2], [75]: - Giai đoạn I: tổn thương khu trú màng hoạt dịch, sưng đau phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân cịn vận động gần bình thường - Giai đoạn II: tổn thương ảnh hưởng phần đến đầu xương, sụn khớp Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả vận động bị hạn chế ít, tay cịn nắm được, lại