Chương1 PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính, thường gặp nhất trong các bệnh về khớp Trên thế giới chiếm khoảng 0 5 3% dân[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính xen kẽ đợt viêm cấp tính, thường gặp bệnh khớp Trên giới chiếm khoảng 0.5-3% dân số, Việt Nam theo Trần Ngọc Ân bệnh có tỷ lệ 0,5% nhân dân, chủ yếu gặp phụ nữ tuổi trung niên [1] Mặc dù bệnh không gây chết người lại dẫn đến tàn phế nặng nề khơng chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời Chính tàn phế để lại gánh nặng cho gia đình, xã hội thân người bệnh Tổn thương sớm bệnh viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, thường biểu khớp nhỏ nhỡ, đặc biệt khớp cổ tay Ở giai đoạn đầu viêm màng hoạt dịch phù nề xung huyết sau q trình tăng sinh phì đại màng hoạt dịch dẫn đến tình trạng phá huỷ sụn khớp huỷ hoại đầu xương sụn Dần dần tổ chức xơ phát triển thay tổ chức viêm đưa đến dớnh biến dạng khớp Hậu làm cho bệnh nhõn tàn phế, chí khơng tự phục vụ chớnh thõn Hiện VKDT chẩn đoán theo tiêu chuẩn hội khớp học Mỹ (ACR 1987) Trong viêm khớp cổ tay, bàn ngún tay, ngún gần chiếm vị trí quan trọng, tớnh hai bảy yếu tố chẩn đoán cần yếu tố chẩn đoán xác định X quang quy ước yếu tố tiêu chuẩn chẩn đoán Tuy nhiên phát tổn thương giai đoạn muộn bệnh Thiếu mỏu hội chứng thường gặp lõm sàng,có thể thấy nhiều tình trạng bệnh lý Thiếu mỏu ảnh hưởng nghiêm trọng đến phát triển thể lực, tõm lý, trí tuệ khả lao động người Nó góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong chung thiếu mỏu nặng kéo dài Thiếu máu thường gặp bệnh mạn tính, có bệnh VKDT: xảy khoảng 31,5% bệnh nhõn bị VKDT, cao lần so với tỷ lệ thiếu mỏu chung [35] Hiện có nhiều cách phõn loại thiếu mỏu, đặc biệt việc phõn loại thiếu mỏu theo hình thái, đơn giản dễ thực đồng thời giúp định hướng nguyên nhõn thiếu mỏu tuỳ theo đặc tớnh hồng cầu nhỏ, hồng cầu bình thường hay hồng cầu to Chẩn đoán nguyên nhõn thiếu mỏu cần dựa chế bệnh sinh, phép tiến hành bước bản, sử dụng số tối thiểu xét nghiệm mà đáp ứng yêu cầu chẩn đoán Trong bệnh lý viêm khớp mạn tớnh VKDT xét nghiệm ferritin mỏu có giá trị chẩn đoán nguyên thiếu mỏu (ferritin kho dự trữ sắt thể) Trước đõy thiếu máu viêm mạn tớnh cho thiếu sắt Ngày nhiều nghiên cứu có hai loại thiếu mỏu chớnh: thiếu mỏu rối loạn mạn tớnh (chiếm 77%), thiếu mỏu thiếu sắt (chiếm 23%) Để chẩn đốn đơi khó khăn, thiếu mỏu thiếu sắt feritin mỏu thường giảm, thiếu mỏu rối loạn mạn tớnh ferritin tăng cao [22], [23], [25], [32] Nhằm để hạn chế tàn phế nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân, ngồi điều trị bệnh đồng thời điều trị bệnh liên quan Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu VKDT chưa có cụng trỡnh đề cập đến hội chứng thiếu máu bệnh VKDT Vì tiến hành đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm hội chứng thiếu máu số yếu tố liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp"nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu bệnh nhõn viêm khớp dạng thấp Tỡm hiểu số yếu tố liên quan đến thiếu mỏu bệnh VKDT Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh VKDT 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT Bệnh VKDT biết từ thời Hyppocrate Sau Sydenham T(1683) có mô tả Chacot J.M(1853) gọi “viêm khớp teo đét Charcot”để phân biệt với di chứng tổn thương thần kinh Năm 1854 Garrot A.B mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng gọi “viờm khớp dạng thấp”[1],[2],[3] Năm 1896, Bannatyne lần mô tả đặc điểm hình ảnh X quang khớp VKDT, sau Steinbrocker mô tả chi tiết Năm 1909, Nichols Richardson phân biệt viêm khớp tăng sinh (khởi đầu viêm màng hoạt dịch sau ảnh hưởng tới sụn khớp) với viêm khớp thoái khớp (tổn thương ban đầu sụn khớp) Sự phát yếu tố dạng thấp giả thiết Bilings năm 1912 coi bệnh VKDT đáp ứng thể với tình trạng nhiễm trùng mạn tính chỗ Năm 1940, Waaler sau năm 1947 Rose chứng minh giả thiết phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [27] Năm 1958, Hội Thấp Khớp Mỹ (American Collegue of Rheumatology:ACR) đề chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mơ bệnh học màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch huyết Đến năm 1987, hội đề xuất bảng chẩn đoán bệnh VKDT đơn giản gồm tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày áp dụng rộng rãi [17], [27] Điều hạn chế tiêu chuẩn áp dụng với thể khớp Hiện đa số nước gọi VKDT, riêng số tác giả Pháp vẩn giữ tờn viờm đa khớp dạng thấp Ở Việt Nam, Hội nghị toàn quốc lần thứ ba bệnh thấp khớp họp Đà Lạt tháng 3-1996, thống tên gọi VKDT tồn quốc thức sử dụng y văn 1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT VKDT gặp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số [1], [6], [18], [20], [27].Ở Việt Nam tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân [1].Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% bệnh khớp,trong nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 lứa tuổi chiếm đa số từ 36-65 (72,6% ) [6] Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [1], [2], [28] 1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT Nguyên nhân bệnh chưa biết rõ Gần người ta coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiốu yếu tố Có giả thuyết cho rằngmột số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường (nhiễm trùng không nhiễm trùng) Làm khởi phát bệnh [1], [27], [28] - Các tác nhân nhiễm trùng: + Virus: Epstein-Barr virus, parvo virus, lenti virus, Rubella virus + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột -Yếu tố di truyyền: Từ lâu người ta nhận thấy yếu tố dạng thấp có tính chất gia đình Trong năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA – DR4 Có khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố người bình thường có 15% có HLA – DR4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh VKDT Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuổi phản ứng miễn dịch, tế bào lymphoT đóng vai trò then chốt Các tế bào lymphoT sau tiếp xúc với kháng nguyên, tiếp xúc nhiều với yếu tố bị ảnh hưởng (lúc đầu khớp nhỏ, khớp nhỡ sau khớp lớn) giải phóng cytokin Vai trị cytokin tác động lờn cỏc tế bào khác, có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất Immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokin khỏc gõy kớch thớch tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng mỏu Cỏc tế bào đến lượt giải phóng loạt enzym Collagenase, Stromelysin, Elastase gây hủy hoại sụn khớp, xương Các Cytokin tế bào lympho T tiết cịn hoạt hóa tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào đến lượt lại giải phóng cytokin khác Hậu trình hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ húa, dớnh biến dng khp Kháng nguyên MHC lớp II T CD4 Cytokin Tế bào LymphoB hoạt hoá tế bào nội mô Đại thực bào hoạt hoá Cytokin Yếu tố dạng thấp Tế bào MHD Nguyên bào xơ Tế bào sụn Lắng đọng PHMD Tổn thơng khớp Giải phóng enzym Phân tử kết dính Tập trung tế bào viêm Tăng sinh Hình thành màng máu Huỷ xơng, sụn Xơ hoá, dính khíp Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT (MHD: màng hoạt dịch PHMD: phức hợp miễn dịch) 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng - Các biểu khớp + Vị trí viêm khớp: thường gặp khớp nhỏ, nhỡ Trong có khớp cổ tay, bàn ngón tay ngón gần, có tính chất đối xứng + Tính chất viêm: sưng đau hạn chế vận động chủ yếu, nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm (gần sáng) + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), Khi thời cứng khớp buổi sáng đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm, thời gian cứng khớp kéo dài đến vài + Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thờm cỏc khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp bị dính biến dạng - Triệu chứng toàn thân khớp + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh + Hạt da: coi dấu hiệu đặc hiệu + Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp thành kén màng hoạt dịch + Nội tạng: hiếm, thường gặp đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi, màng tim) + Rối loạn dinh dưỡng vận mạch, gõy loột vơ khuẩn chõn, phự đoạn chi + Gan bàn tay chân giãn mạch đỏ hồng + Viêm mống mắt thể mi, viêm giác mạc Giảm tiết nước mắt, nước bọt gây khô mắt khô miệng + Thần kinh: Viêm xơ cứng phần mềm quanh khớp chèn ép vào thần kinh ngoại biên + Thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật 1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm chung biểu phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP-C riactive protein) tăng, điện di protein: γ globuline tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược - Các xét nghiệm miễn dịch + Phát yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid factor) phản ứng Waaler-Rose latex dương tính 70-80% trường hợp Hiện định lượng nồng độ RF + Anti CCP xác định kỷ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết Enzym - Các xét nghiệm khỏc ớt sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể giảm, tế bào Hagraves, kháng thể khỏng nhõn, kháng thể kháng AND - Các xét nghiệm dịch khớp + Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng,màu vàng nhạt, giảm độ nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test muxin dương tính), số lượng bạch cầu dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm³) chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1] Yếu tố dạng thấp dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao sớm huyết - Sinh thiết màng hoạt dịch Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn thương màng hoạt dịch bao gồm: + Tăng sinh hỡnh lụng màng hoạt dịch + Giãn mạch phù nề màng hoạt dịch + Hiện tượng tăng sinh lớp liên bào phủ hỡnh lụng từ 1-2 lớp trở thành nhiều lớp + Lắng đọng chất tơ huyết chất giống tơ huyết mặt hỡnh lụng lớp liên bào phủ + Thâm nhập nhiều lympho bào tương bào, kết đặc thành nang thực gọi nang thấp + Tăng sinh mạch máu tân tạo Phần màng hoạt dịch bám chỗ ranh giới sụn đầu xương gọi màng máu (Pannus) Pannus cấu tạo màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt giàu tế bào, khư trú ranh giới sụn- màng xương- 10 màng hoạt dịch Màng máu hủy hoại xương gây nên bào mòn khởi đầu vựng rỡa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh ăn sâu vào đầu xương gây nên hủy bề mặt khớp bào mòn áp lực vùng xương xốp tạo thành giả nang tích lũy dịch rỉ viêm Hanerman (1969) kết luận: enzym tiêu thể giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực tiếp với sụn gây hủy sụn khuôn sụn thay pannus, pannus lại tiếp tục phát triển rìa khớp gây nên bào mũn vựng rỡa khớp phát triển liên tục nặng lên [1] 1.1.7 Hình ảnh X quang - Mất chất khống đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần mềm quanh khớp chứng tỏ cú viờm phần mềm - Hình bào mịn xương (erosion): tổn thương dạng khuyết xuất bờ rìa khớp, đầu xương sụn, tổn thương dạng giả nang (hình hốc xương) - Khe khớp hẹp tình trạng khoảng cách khe khớp bị hẹp lại Đây triệu chứng phổ biến, gây nên phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp VKDT có dấu hiệu đặc trưng hẹp đồng đều, mép vỏ xương sụn nguyên vẹn, điều giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn - Dính biến dạng khớp Tổn thương X quang chia làm giai đoạn theo Steinbrocker [2], [21], [29] - Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, có hình ảnh lỗng xương - Giai đoan II: hình bào mịn xương, hình hốc xương, khe khớp hẹp - Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần - Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp 1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT + Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm yếu tố sau [1], [17], [20], [30]: