BÀI 7: TỔN THƯƠNG THẬN CẤP - SUY THẬN CẤP

BÀI 7: TỔN THƯƠNG THẬN CẤP - SUY THẬN CẤP

Bài 7: T N TH NG TH N C P- SUY TH N C P BsCKII Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa MỤC TIểU Hiểu chế bệnh sinh c a tổn thương thận cấp Chẩn đoán tổn thương thận cấp phân biệt với suy thận cấp Chẩn đoán nguyên nhân, biến ch ng, yếu tố nguy làm nặng thêm tổn thương thận cấp Dự đoán tiến triển tổn thương thận cấp Nhắc lại giai đoạn c a tổn thương thận cấp Nêu nguyên tắc xử trí xử trí cụ thể tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận, sau thận, thận (hoại tử ống thận cấp) Biết định lọc máu thận tổn thương thận cấp Nắm rõ phương pháp điều trị thay thận tổn thương thận cấp Đ I C NG Suy thận cấp (Acute renal failure) hay tổn thương thận cấp (Acute kidney injury) hội ch ng lâm sàng biểu b i giảm độ lọc cầu thận (vài ngày tới vài tuần), gây đọng sản phẩm đào thải chuyển hóa nitơ (ure, creatinine), gây ure huyết cao, rối loạn thể tích dịch ngoại bào, rối loạn nội mơ gây rối loạn nước điện giải thăng kiềm toan Tổn thương thận cấp chiếm 5% bệnh nhập viện 30% bệnh khoa săn sóc đặc biệt Tổn thương thận cấp cần nhận biết sớm xác định nguyên nhân gây bệnh Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, nhiên số trư ng hợp tiến đến bệnh thận mạn tính Hiện ngư i ta dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho suy thận cấp nhằm phát tổn thương thận giai đọan sớm Tổn thương thận cấp xảy ngư i trước có ch c thận bình thư ng hay có bệnh thận mạn Theo KDIGO 2012, tổn thương thận cấp(AKI) xác định có tiêu chuẩn sau:  Tăng creatinine huyết ≥ 0.3 mg% (26.5 umol/L) v̀ng 48 gi HỌC  Tăng creatinine huyết ≥ 1.5 lần m c creatinine v̀ng ngày HỌC  Thể tích nước tiểu < 0.5 ml/kg/gi ḱo dài v̀ng tiếng Để xử trí hiệu đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp (AKI) cần chẩn đoán giai đoạn sớm xác định nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây tử vong thư ng gặp AKI nhiễm trùng bệnh gây tổn thương thận cấp, tử vong suy thận (trừ khơng có lọc máu) Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, nhiên số trư ng hợp tiến đến bệnh thận mạn tính Hiện ngư i ta dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho tổn thương thận cấp nhằm phát tổn thương thận giai đọan sớm, nh chất điểm sinh học KIM, Cystatine C, NGAL…, chưa có biến ch ng lâm sàng sinh hóa quan trọng, nh điều trị kịp th i ph̀ng ngừa bệnh diễn tiến đến tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp xảy ngư i trước có ch c thận bình thư ng hay có bệnh thận mạn PHỂN ĐỘ T N TH TH NG TH N C P) NG TH N C P (GIAI ĐO N T N Ngư i ta phân tổn thương thận cấp làm m c độ nặng hệ lâm sàng theo tiêu chuẩn RIFLE Risk Injury Failure Loss ERSD  nguy  tổn thương thận  suy thận  ch c thận  bệnh thận giai đoạn cuối Bảng 7.1: Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO) RISK Creatinine máu x 1.5; độ lọc cầu thận giảm > 25% Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h x 6h INJURY Creatinine máu x ; độ lọc cầu thận giảm > 50% Thể tích nước tiểu75% hay creatinine máu ≥ 4mg/dl Thiểu niệu thể tích nước tiểu tuần, (ARF) ERSD Bệnh thận giai đoạn cuối Bảng 7.2: Phân độ tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO) Giai đoạn Creatinine huyết Thể tích nước tiểu 1,5-1,9 lần so với creatinine tăng 1L/24h) Tùy nguyên nhân tổn thương thận cấp mà có biểu lâm sàng khác nhau: 4.1.1 T n th ng th n c p tr ớc th n  Dấu thiếu nước: khát nước, chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, mạch nhanh, niêm mạc khô, dấu v́o da(+), tĩnh mạch cổ xẹp, rối loạn tri giác  Số lượng nước tiểu giảm  Nên theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn để phát th i điểm tụt huyết áp đặc biệt nhân hậu phẩu, chấn thương, nhiễm trùng 4.1.2 T n th bệnh ng th n c p t i th n  Bệnh cầu thận: phù, tiểu máu, tiểu đạm, tăng huyết áp Hỏi tiền nhiễm trùng da, viêm họng  Hoại tử ống thận cấp thiếu máu độc chất chiếm 90% trư ng hợp tổn thương thận cấp thận: o Thiếu máu thận nguyên nhân gây tổn thương thận cấp trước thận ḱo dài nặng gây tổn thương thận o Độc chất: tìm hiểu thuốc kháng sinh sử dụng, hóa trị liệu ung thư, thuốc cản quang, ly giải (chấn thương, bất động nằm lâu), truyền máu  Bệnh ống thận mô kẻ: sốt, đau khớp, phát ban kèm ng a sẩn sau dùng thuốc 4.1.3 T n th ng th n c p sau th n Thư ng thấy dấu hiệu tắc nghẽn đư ng tiểu như:     Đau quặn thận, đau điểm niệu quản, tiểu máu nghĩ sỏi thận, hay sỏi niệu quản Tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu khó: uxơ tiền liệt tuyến( thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to) Triệu ch ng c a bàng quang: đau t c hạ vị, đái buốt, đái dắt Tiền phẩu thuật phụ khoa, u ác tính vùng bụng nghĩ đến bệnh lý tắc nghẽn, xâm lấn Triệu ch ng ure máu tăng  Tiêu hóa: có ói, buồn nôn, nôn, chán ăn, liệt ruột ; Thần kinh có dấu hiệu ng gà, lơ mơ, rung vẫy, kích thích, hội chưng chân khơng n, dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh ; Tim mạch có viêm màng màng tim, suy tim chèn ́p tim Tổn thương thận cấp thể điển hình (hoại tử ống thận cấp) diễn tiến qua giai đoạn     Giai đoạn kh i phát: giai đoạn công c a tác nhân gây bệnh, diễn biến tùy theo nguyên nhân Nếu can thiệp kịp th i hồi phục giai đoạn Giai đoạn tiểu ít- vơ niệu: vơ niệu từ từ đột ngột trư ng hợp ngộ độc Có thể ḱo dài 1-2 ngày, có 1-6 tuần Biểu phù, urê, creatinine máu tăng nhanh, rối loạn nước điện giải, tăng K+ máu, toan chuyển hóa, acid uric máu tăng; Biểu c a hội ch ng urê máu cao Giai đoạn tiểu tr lại: ḱo dài 5-7 ngày, bệnh bắt đầu có lại nước tiểu, tiểu đến 4-5 lít/24h Bệnh nhân có nguy tăng urê, tăng creatinine, tiểu nhiều dễ gây nước, rối loạn điện giải khơng điều trị tích cực Giai đoạn hồi phục: tùy theo nguyên nhân tổn thương thận cấp th i gian hồi phục khác Các rối loạn sinh hóa tr bình thư ng, ure, creatinine máu tr bình thư ng 4.2 C n lơm sƠng 4.2.1 Xét nghi m n ớc ti u  Phân tích nước tiểu không thấy protein, hồng cầu, tế bào trụ gợi ý nguyên nhân trước thận sau thận không biến ch ng ; nước tiểu thấy bạch cầu ưa acid gợi ý viêm ống thận mô kẻ dị ng ; phân tích nước tiểu thấy tinh thể oxalate, urat gợi ý bế tắc ống thận tinh thể 4.2.2 Xét nghi m máu  Tổn thương thận cấp tán huyết, xuất huyết… bệnh nhân thiếu máu  Ure, creatinine máu tăng; acid uric, K+ máu tăng, toan chuyển hóa kèm 4.2.3 Siêu âm Kích thước thận c̀n bảo tồn, phân biệt t y vỏ rõ (chẩn đốn bệnh thận mạn có hay khơng); Phát nguyên nhân tắc nghẽn (thận to nước, dãn đài bể thận, dãn niệu quản) tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận 4.2.4 X Quang h ni u Có thể phát sỏi tổn thương thận cấp sau thận bế tắc 4.2.5 CT- Scanner Giúp ích việc tìm ngun nhân tổn thương thận cấp số trư ng hợp khơng tìm thấy nguyên nhân 4.2.6 D u n sinh h c giúp ch n đoán sớm t n th ng th n c p Bảng 7.4: Một số dấu ấn sinh học dùng chẩn đoán tổn thương thận cấp (Nguồn: Clinical guidelines for management of AKI, 2013, KDIGO) Dấu ấn sinh học Tổn thương thận phối hợp KIM-I Hoại tử ống thận cấp thiếu máu ngộ độc NGAL Hoại tử ống thận cấp thiếu máu ngộ độc NHE3 Hoại tử ống thận cấp thiếu máu, tổn thương thận cấp trước thận sau thận Cytokins(IL-6, IL-8, IL-18) Tổn thương thận cấp thải gh́p muộn Cyr 61 Hoại tử ống thận cấp thiếu máu Cystatin C Tổn thương ống gần Bảng 7.5: Một số số phân biệt tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận với tổn thương thận cấp nguyên nhân thận gây hoại tử ống thận cấp (Nguồn: Acute Renal Failure” Harison’s Principles of Internal Medicine International Ed, 15 th Ed, vol 2, K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner.) Tổn thương thận cấp trước thận Tổn thương thận cấp thận > 500 < 400 Natri niệu(mmol/l) 40 Ure/ creatinine huyết tương >0.1 40 1.5 >1 FE Na (%) 2 FE Ure (%) 25 Độ thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg) U/P: tỉ lệ nồng độ chất nước tiểu huyết tương FE: phân số lọc cầu thận FE Na (%)= [(Nau /Nap) / (Creau/ Creap)]x 100 Bảng 7.6: Tóm tắt chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp (Nguồn: Acute Renal Failure” Harison’s Principles of Internal Medicine International Ed, 15 th Ed, vol 2, K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner.) Protein niệu Hồng cầu/ nước tiểu FE Na Cặn lắng Trước thận 0 1 Trụ hạt nâu, tế bào biểu mô trụ Viêm vi cầu thận cấp ++ ++ 1 BC toan, trụ BC, gặp trụ HC Viêm đài bể thận cấp + Có thể >1 BC, trụ BC, cấy nước tiểu (+) Có thể Có thể >1 HC đồng dạng, gặp tinh thể BC Nguyên nhân Sau thận NGUYểN T C X TRệ  Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây tổn thương thận cấp (trước thận, sau thận, thận thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận)  Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu Duy trì thể tích dịch bình thư ng cung cấp oxy tới mô thật tốt cách hồi s c tích cực Nguyên nhân tổn thương thận cấp trước thận sau thận thư ng phục hồi bồi hoàn đầy đ nước điện giải giải bế tắc kịp th i  Điều trị bảo tồn: cân nước điện giải, đảm bảo dinh dư ng hợp lý, điều chỉnh liều thuốc điều trị, thận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, ngăn ngừa xử trí kịp th i biến ch ng  Điều trị phù hợp với giai đoạn c a bệnh; Điều trị thay thận th i điểm kịp th i  Điều trị tổn thương kết hợp X TRệ CỤ TH 6.1 T n th ng th n c p nguyên nhơn tr ớc th n Mục tiêu: điều trị ngun nhân, trì thể tích tuần hồn, đảm bảo tưới máu thận tốt  Thiếu nước bù nước  Thiếu máu bù máu  Choáng chống choáng  Đảm bảo tưới máu thận đầy đ  tăng lượng nước tiểu Khi có dấu hiệu nước, máu gây giảm thể tích tuần hồn cần phải cung cấp bù đ thể tích tuần hồn, đảm bảo tưới máu thận đầy đ (truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu) Cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn bù dịch (trừ trư ng hợp có chống định rối lọan đơng máu, bệnh nhân có bệnh tim, phổi nặng) Bù dịch cần thực sớm đầy đ v̀ng 6h c a tổn thương thận cấp trước thận Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăng urê máu có tình huống:  Suy tim: trư ng hợp nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis làm gia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận c chế men chuyển, c chế beta, nitrate cải thiện ch c c a tim  Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, nước nhập, lợi tiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểu furosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu  Hội ch ng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng giảm Albumin máu, điều trị corticosteroids ± c chế miễn dịch tùy theo thể hội ch ng thận hư chẩn đóan qua sinh thiết thận 6.2 T n th ng th n c p nguyên nhơn sau th n Phần lớn trư ng hợp cần phải can thiệp ngoại khoa  Loại bỏ tắc nghẽn (phối hợp điều trị triệu ch ng), có cầu bàng quang cần đặt thơng tiểu tìm ngun nhân gây bế tắc đư ng niệu thấp (bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem x́t định ngoại khoa ; Nếu có tắc đư ng niệu cao (niệu quản, bể thận) điều trị cấp c u đặt thông JJ để dẫn lưu nước tiểu giải áp thận Khi bệnh nhân ổn định, ví dụ sỏi, u phẩu thuật lấy sỏi hay tán sỏi có định  Sau nguyên nhân bế tắc giải quyết, bệnh nhân tiểu nhiều, ý bù nước điện giải  Trong số trư ng hợp bệnh nhân bệnh cảnh phù phổi hay tăng kali máu đe dọa tử vong lọc máu tạm th i Khi tình trạng bệnh nhân ổn định giải nguyên nhân bế tắc  Trong tổn thương thận cấp nguyên nhân bế tắc, thận phục hồi hồn tồn siêu âm cho thấy: thận lớn bình thư ng, phân biệt t y vỏ c̀n tốt, nước độ 1-2, khơng có nhiễm trùng kèm) 6.3 T n th ng th n c p nguyên nhơn t i th n (ho i t ống th n c p) Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu ch ng Tránh thuốc gây độc thận (thuốc cản quang nên ý sử dụng, thuốc c chế men chuyển, c chế thụ thể, thuốc kháng viêm non-steroid không nên cho) Tổn thương thận cấp khơng thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt Một số trư ng hợp gây lợi niệu thuốc Trư ng hợp dùng lợi tiểu: ch yếu nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều 5001000mg/24h, chế tác dụng ch yếu qua prostaglandins chổ, c chế hoạt động bơm Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào ống thận, nh tiết kiệm lượng, c̀n giúp đẩy trôi xác tế bào giải thoát tắc nghẽn  Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi tắc nghẽn, nên dùng cách thận trọng để ph̀ng ngừa hay suy thận bắt đầu, thân manitol gây suy thận Kh i đầu 12.5g(50ml dịch 25%), ch 30 phút có đáp ng nước tiểu tăng 40ml/h, trì dịch truyền 5% manitol Nếu khơng đáp ng điều trị lập lại manitol liều kh i đầu Nếu manitol khơng đáp ng dùng lợi tiểu furosemide Do lượng dịch để đưa manitol vào thể nhiều gây tải tuần h̀an nên liệu pháp định bệnh cảnh vô niệu với phù, suy thận > 24 gi  Đáp ng lợi tiểu ḱm tổn thương thận cấp ḱo dài 36h, nước tiểu