SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ HỒI SỨC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SHOCK NHIỄM KHUẨNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PH[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn khi nhập khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Vinh.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: Là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng các cơ quan hoặc giảm tưới máu mô.
+ Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình giảm < 70 mmHg mặc dù bù đủ dịch)
+ Và giảm tưới máu mô hoặc tăng lactat ≥ 4 mmol/l hoặc thiểu niệu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt
- Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan
- Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu
- Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thư giai đoạn cuối, suy tim mạn
- Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Bệnh Viện Đa Khoa Thành PhốVinh.
Thiết kế nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân nhập khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Vinh trong thời gian từ 01/01/2022 đến 31/8/2022 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ.
Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi nhập khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Vinh trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 31/8/2022.
2.5 Các biến số nghiên cứu:
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Vinh Biến định tính:
Bảng 2 1 Định nghĩa biến định tính
Giới Nam/nữ Địa chỉ Nơi ở hiện tại
Lý do nhập viện Tự đến hay do cơ sở y tế khác chuyển đến Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát Nguồn nhiễm khuẩn biểu hiện trên lâm sàng đầu tiên Mức độ nặng nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng /Sốc nhiễm khuẩn
Sử dụng kháng sinh ở tuyến trước Ghi nhận việc sử dụng kháng sinh
(hỏi, ghi nhận từ giấy chuyển viện)
Sử dụng thuốc vận mạch Ghi nhận việc sử dụng thuốc vận mạch (hỏi, ghi nhận từ giấy chuyển viện)
Bảng 2 2 Định nghĩa biến dịnh lượng
Tên biến Định nghĩa Đơn vị
Thời gian điều trị Tính từ lúc nhập viện hay nhập khoa đến khi xuất viện hay chuyển khoa
Ngày/giờ Điểm APACHE II Thang điểm được ghi nhận lúc nhập viện Điểm Điểm SOFA Thang điểm được ghi nhận lúc nhập viện Điểm Điểm MEDS Thang điểm được ghi nhận lúc nhập viện Điểm
Cơ quan suy Biểu hiện chức năng suy giảm
Công thức máu Bạch cầu, hồng cầu,
Hemoglobin, tiểu cầu Xét nghiệm sinh hóa tổng quát
BUN/creatinine SGOT/SGPT Điện giải đồ Bilirubin(TP,TT,GT) Glucose
Khí máu động mạch mg/dl U/L mmol/l mg/dl mg/dl
INR aPTT CRP Procalcitonin Lactat giây mg/l ng/dl mmol/l
Mục tiêu 2: Tỷ lệ đạt mục tiêu theo hướng dẫn lâm sàng của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu:
− Biến định tính (có/không): Đo lactat máu, cấy máu, kháng sinh phổ rộng trong 1 giờ đầu sau khi cấy máu, kiểm soát ổ nhiễm, thuốc an thần, giảm đau, dobutamin, truyền máu.
Bảng 2 3 Định nghĩa biến định lượng
Tên biến Định nghĩa Đơn vị Phương pháp đo
Huyết áp tâm thu, tâm trương Áp lực tác động lên thành mạch máu vào thời kỳ tâm thu và tâm trương mmHg Monitor
Thể tích nước tiểu ml/kg/giờ Túi nước tiểu Áp lực tĩnh mạch trung tâm Áp lực tĩnh mạch trung tâm cmH2O Monitor
2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin:
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu:
- Bệnh nhân nhập khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm APACHE II, SOFA, MEDS lúc nhập viện.
- Đánh giá kết quả điều trị sau 6 giờ.
- Theo dõi, ghi nhận tình trạng bệnh nhân (xuất viện/tử vong) khi bệnh nhân kết thúc điều trị tại bệnh viện.
Xử lý và phân tích số liệu
- Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0
Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).
Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không có phân phối chuẩn.
So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện. Nếu không, dùng phép kiểm Fisher.
So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện Nếu không, dùng phép kiểm Mann-Whitney.
Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, tiến cứu, ghi nhận quá trình, diễn tiến của bệnh nhân, không can thiệp vào quá trình điều trị.
Các xét nghiệm cần thiết cho quá trình chẩn đoán và điều trị phù hợp theo các hướng dẫn lâm sàng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BÀN LUẬN
Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam (53,62%) nhiều hơn bệnh nhân nữ (46,38%) Điều này phù hợp với các nghiên cứu [4], [69], trong đó, nam chiếm tỷ lệ cao hơn.
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,3 ± 16,97, phù hợp với nghiên cứu của T T Trà [5] Nhóm trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm dưới 50 tuổi, phù hợp với đặc điểm bệnh thường thấp trong thanh thiếu niên, tăng nhiều sau 50 tuổi Nhóm tuổi 51- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phù hợp với đặc điểm bệnh học thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân
55 - 60 tuổi [44] và tương đồng với nghiên cứu [4], [69], [24], [50] Sau đó giảm dần ở các nhóm tuổi 61- 70; 71- 80; 81 - 90 Nhóm trên 60 tuổi chiếm 49,29%, tương đồng với kết quả của T T Trà [5] Nhóm trên 90 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,7%).
Nhóm bệnh nhân nhập viện do tự đến có tỷ lệ gấp cao hơn nhiều nhóm bệnh nhân chuyển viện đến Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh viện do Bệnh viện Thành Phố Vinh là bệnh viện đa khoa tuyến đầu nên lượng bệnh nhân chủ yếu là tự đến Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu của P T N. Thảo vào năm 2010 [3], tỷ lệ chuyển đến là 76% Có thể do nghiên cứu của
P T N Thảo thực hiện tại tuyến tỉnh, còn nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa bệnh viện tuyến huyện.
4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:
4.1.2.1 Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát:
Nguồn nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất Nguồn nhiễm khuẩn từ đường hô hấp và đường da, mô mềm chiếm tỷ lệ gần bằng nhau. Sau đó là nhóm nhiễm khuẩn tiết niệu và nhóm nhiễm khuẩn từ thần kinh trung ương chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Bảng 4 1 So sánh với các nghiên cứu khác về nguồn nhiễm khuẩn:
Có sự khác biệt với các nghiên cứu đã thực hiện Tỷ lệ nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao hơn đường hô hấp, tương đồng với nghiên cứu Kubler A [69], T T Trà [5] Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu, da, mô mềm và thần kinh vẫn thuộc nhóm có tỷ lệ thấp
Nhóm bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao gấp 9 lần nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng Điều này có thể do nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý diễn tiến nhanh, nặng.
Bảng 4 2 So sánh thang điểm APACHE II với các nghiên cứu khác
Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Phua J., ProCESS và Ogura; thấp hơn nghiên cứu của Nguyen, H.B; cao hơn nghiên cứu của ProMISE và T T Bình.
Bảng 4 3 So sánh thang điểm SOFA với các nghiên cứu khác
So với các nghiên cứu khác, điểm SOFA của chúng tôi cao hơn.
Bảng 4 4 So sánh thang điểm MEDS với các nghiên cứu khác
So với các nghiên cứu khác, điểm MEDS của chúng tôi cao hơn nghiên cứu ProMISe nhưng gần tương đương nghiên cứu của Nguyen, H B.
Bảng 4 5 So sánh số cơ quan suy với các nghiên cứu khác
So với các nghiên cứu khác, số cơ quan suy của chúng tôi gần tương đương.
4.1.2.4 Sự sử dụng kháng sinh ở tuyến trước:
Phần lớn bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh từ tuyến trước Tuy nhiên, vẫn còn 20,0% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ở tuyến trước chưa được sử dụng kháng sinh sau khi nhập viện Điều này, cần thiết có các nghiên cứu khác để khảo sát rõ hơn Theo nghiên cứu của Puskarich [59],Kumar [70], Wisdom A [60], điều này có thể gây gia tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn Còn theo nghiên cứu của Kumar [70], việc điều trị kháng sinh thích hợp trong 1 giờ đầu sau hạ huyết áp có liên quan đến tỷ lệ sống còn 79,9% Mỗi giờ chậm trễ kháng sinh làm giảm tỷ lệ sống còn 7,6%.
4.1.2.5 Thuốc vận mạch sử dụng ở tuyến trước:
● Số lượng thuốc vận mạch:
Có 10,0% nhóm bệnh nhân sử dụng kết hợp 3 loại thuốc vận mạch Điều này theo nghiên cứu của Prys-Picard C O., bệnh nhân cần 3 hay nhiều hơn
3 loại thuốc vận mạch thường tử vong nếu không được phẫu thuật can thiệp nguồn nhiễm khuẩn hoặc điều trị nguyên nhân nền tảng [61].
● Thành phần thuốc vận mạch:
Sử dụng dopamin khởi đầu làm tăng tỷ lệ tử vong [41] Noradrenalin hiệu quả hơn dopamin trong việc cải thiện kết quả lâm sàng [40], làm giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và sau 28 ngày [62] nên là lựa chọn đầu tiên trong việc điều trị sốc nhiễm khuẩn [63], [35] Nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, tăng huyết áp trung bình trên 65 mmHg bằng noradrenalin liên quan đến việc tăng cung lượng tim, cải thiện vi tuần hoàn và làm giảm nồng độ lactat [73] Đặc biệt, ở những bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào tiền tải qua nghiệm pháp nâng chân dương tính, noradrenalin làm tăng tiền tải, cải thiện chỉ số tim [64].
4.1.2.6 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước:
Phần lớn bệnh nhân không được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước Điều này có thể do tình trạng bệnh nhân muốn chuyển viện gấp hoặc thiếu trang thiết bị cũng như các phương pháp xử lý tai biến xảy ra (nếu có).
4.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:
- Bệnh nhân có bạch cầu tăng cao hơn mức bình thường, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, phù hợp nghiên cứu của T T Trà [5] Điều này phù hợp với triệu chứng viêm của bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết [24] và việc đã dùng kháng sinh trước đó Tuy nhiên, theo Coburn, B [30], không sử dụng chỉ số bạch cầu đơn độc để chẩn đoán viêm và tiên lượng bệnh do bạch cầu có thể tăng trong những trường hợp không nhiễm khuẩn. nghiên cứu của T T Bình, số lượng tiểu cầu là 160 K/mm 3 [1] Theo Alt E.
[11] và Thiolliere F [65], rối loạn chức năng tiểu cầu nặng thường xảy ra ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn Đây là dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh trong việc làm suy giảm chức năng các cơ quan hơn là gây bất thường đông máu đơn thuần.
- Tương tự, trong nghiên cứu, PT, aPTT tăng cao Điều này theo Joseph E. Parrillo [106], bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường có rối loạn đông máu do tăng các yếu tố đông máu và giảm các yếu tố chống đông.
- Theo kết quả thống kê, mức độ đường huyết nằm trong giới hạn điều trị của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (< 9,9 mmol/l) [38] Theo Bejan C [19], sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ đường huyết cao nhất và rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
- BUN, creatinin có giá trị trung bình cao hơn mức giới hạn trên So với nghiên cứu của T T Bình [1] thì giá trị creatinin này thấp hơn (1,65 mg/dl và 1,88 mg/dl) Điều này có thể do trong mẫu nghiên cứu của T T. Bình bao gồm các bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như suy thận mạn, suy tim mạn.
Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
Bảng 4 6 So sánh mục tiêu sau 3 giờ
Chúng tôi Đo nồng độ lactat máu
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
Kháng sinh trong 1 giờ đầu
- Dựa vào bảng trên, tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm lactat máu đã cao so với nghiên cứu trước đây So với nghiên cứu của T T Trà [7] vào những năm trước, tỷ lệ này cũng đã có sự gia tăng rõ rệt, phù hợp với nghiên cứu của Rhee cho thấy tỷ lệ xét nghiệm lactat máu tăng 37% trong 10 năm
(2003 – 2013) Điều này còn được giải thích do quá trình xét nghiệm lactat máu hiện tại khá lâu (>3 giờ) nên ảnh hưởng nhiều đến quá trình nhận và đọc kết quả của 2 cơ sở bệnh viện Thành phố Vinh.
- Tỷ lệ cấy máu trước khi dùng kháng sinh khi nhập viện đã cao Điều này cho thấy sự tuân thủ phác đồ của bác sĩ điều trị ngày càng tốt. hơn với nghiên cứu của Kumar [70] và nghiên cứu của Phua J, T.T. Bình, T.T Trà Điều này một phần do bệnh nhân vào viện là do bệnh nhân tự đến Theo Flaherty S K [45], việc dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng ban đầu ở khoa Cấp cứu có thể bao phủ 90% tác nhân gây bệnh.
Bảng 4 7 So sánh lượng dịch truyền
So với các nghiên cứu, lượng dịch truyền đã gần đạt mục tiêu, trung bình 10,83 ml/kg/giờ Cần phải có các phương tiện theo dõi huyết động ít xâm lấn và ít tốn thời gian cho tất cả bệnh nhân để các bác sĩ theo dõi tình trạng bệnh nhân khi truyền dịch tốt hơn [90].
Bảng 4 8 So sánh mục tiêu sau 6 giờ
- Dựa vào bảng thống kê, tỷ lệ bệnh nhân đạt mức huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg cao hơn gấp 2 – 3 lần các nghiên cứu của Phua J., T T Trà, gần tương đương với nghiên cứu của Permpikul, C [81] Điều này có thể cho thấy sự tiến bộ của việc theo dõi và điều chỉnh huyết động
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức CVP cao hơn các nghiên cứu trước và cao hơn một chút so với nghiên cứu của Li, Z Q [76] Những nghiên cứu này thấp hơn của chúng tôi có thể do số lượng bệnh nhân được thực hiện thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thấp hơn, phù hợp với các nghiên cứu củaMikkelsen, M E [30], Walkey, A J [40] Thực tế, nhiều bệnh nhân phục hồi huyết áp trước khi hồi sức dịch và đặt catheter do việc dùng thuốc vận mạch Ngoài ra, theo Marik P E [85], có mối liên hệ rất thấp giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và thể tích tuần hoàn trong việc đánh giá đáp ứng của dịch truyền ở bệnh nhân nặng Còn theo McGee D C [89], việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm có thể mang lại nhiều biến chứng như tràn khí màng phổi và nhiễm khuẩn (15%). tiêu: huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thể tích nước tiểu Bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất, kế tiếp là tỷ lệ về thể tích nước tiểu.
- Xét tỷ lệ đạt đầy đủ 3 mục tiêu cao hơn so với các nghiên cứu của châu Á và châu Âu [71], [76], [32], [42] Sở dĩ sự tuân thủ 3 mục tiêu của các nghiên cứu trước đây thấp do là do các yếu tố sau: Thứ nhất, có thể do xuất phát từ tình hình thực tế khi tiếp cận và điều trị bệnh nhân tại khoa cấp cứu. Các mục tiêu huyết áp, nước tiểu không đòi hỏi thời gian, kỹ thuật, nhân lực nhiều như đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, phù hợp nghiên cứu của O'Neill, R [33] Thứ hai, theo quan điểm của Gupta R G [54], việc theo dõi này không giúp cho việc cải thiện tiên lượng bệnh nhân Do vậy, theo nghiên cứu của Coen D [31], ngày nay các nhà lâm sàng có thể dùng siêu âm đánh giá đường kính tĩnh mạch chủ dưới và siêu âm phổi để hướng dẫn truyền dịch và theo dõi tưới máu mô Hoặc dùng phương tiện theo dõi cung lượng tim liên tục qua mạch đập để hồi sức dịch chính xác, giảm thời gian thở máy và nằm viện [80], [81].
Hạn chế của đề tài
Đề tài này được thực hiện trong thời gian khá ngắn (8 tháng) với phương pháp chủ yếu là thống kê mô tả cắt ngang và chỉ theo dõi bệnh nhân trong 6 giờ đầu nhập viện nên có thể không phản ánh hết thực trạng hiện tại.
Do đó, cần thiết có những nghiên cứu phân tích tiếp theo với thời gian dài để khảo sát rõ hơn các mối tương quan.