ĐỀ TÀI VỀ VIÊM GAN B

Cho đến nay, nhiễm HBV vẫn là một vấn đề y tế công cộng cần được đặc biệt quan tâm do tỉ lệ người nhiễm cao và hậu quả lâu dài của bệnh. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization-2017) ước tính có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính [1], một nửa trong số đó là ở vùng dịch tễ lưu hành cao: phía Tây Thái Bình Dương, vùng Đông Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi [2], [3]. Nhiễm HBV mạn tính có thể dẫn tới viêm gan mạn tiến triển, tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Hàng năm ước tính có tới hàng triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến HBV (riêng năm 2015 có tới 887000 người chết do các bênh liên quan đến viêm gan B) [1]. Việt Nam nằm trong số những nước có tỉ lệ nhiễm virus cao dao động từ 10% đến 25% tùy từng khu vực dân cư và tỉ lệ lưu hành HBsAg giảm dần theo thời gian. Con đường lây truyền HBV chủ yếu là lây truyền dọc (từ mẹ sang con). Các bệnh nhân bị nhiễm trong thời kì chu sinh hoặc khi tuổi còn nhỏ dẫn tới khả năng trở thành viêm gan B mạn tính cao. Những bệnh nhân này chịu đựng suốt đời sự tương tác với vi rút nên dẫn tới tỉ lệ xơ gan và ung thư gan cao. Hiện nay, với sự ra đời của nhiều thuốc kháng virus: thuốc điều hòa miễn dịch (IFN/ PegIFN), thuốc uống nucleosit có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus như lamivudine (LMV), entecavir (ETV), adefovir (ADV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF) đã góp phần khống chế bệnh và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân của bệnh, giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên lựa chọn thuốc nào để điều trị đạt hiệu quả cao, tránh sự đề kháng virus và giảm các tác dụng không mong muốn vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Tenofovir disoproxil fumarate là một chất tương tự nucleosid và là tiền chất của tenofovir. Liên quan chặt chẽ với chất ức chế men sao chép ngược thường được sử dụng, cung cấp khả năng vận chuyển hoạt chất tới tế bào gan, làm giảm nồng độ TDF toàn thân [4]. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là thuốc được dùng phổ biến nhất trên toàn thế giới vì nó dễ sử dụng, ít độc tính, hiệu quả ức chế siêu vi B cao. Ở Việt Nam, TDF được đưa vào sử dụng từ năm 2008, tại Bệnh viện ĐKTP Vinh được đưa vào điều trị từ năm 2014 và đã được BHYT đưa vào danh mục thanh toán cho người bệnh. Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của TDF trong điều trị viêm gan virus B mạn tính. Tuy nhiên, tại Bệnh viện ĐKTP Vinh hiện nay chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về thuốc TDF trong điều trị VGB mạn tính.

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH Chủ nhiệm đề tài: Hồ Thị Thảo Vinh, 2021 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH Chủ nhiệm đề tài: Hồ Thị Thảo Cộng sự: Vinh, 2021 Ngô Thị Thanh Huyền DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the study of Liver Diseases- ADV ALT Anti- HBc Anti- HBe Anti- HBs APASL Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ Adefovir Alanine Amino Transferase Kháng thể kháng HbcAg Kháng thể kháng HbeAg Kháng thể trung hòa HbsAg The Asian Pacific Association for the study of the Liver - AST BN EASL Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương Asparate Transaminase Bệnh nhân Euro Association for the study of Liver diseases- Hiệp hội ETV FDA nghiên cứu bệnh gan Châu Âu Entecavir Food and drug administration- Cơ quan quản lí thuốc GGT HbcAg HbeAg HbsAg HBV HBV-DNA HBV genotypes HCC HIV thực phẩm Hoa Kỳ Gamma Glutamyl Transaminase Kháng nguyên lõi virus viêm gan B Kháng nguyên e virus viêm gan B Kháng nguyên bê mặt virus viêm gan B Virus viêm gan B Hepatitis B virus- Deoxy Nucleotid Acid Kiểu gen virút viêm gan B Ung thư biểu mô tế bào gan Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm IFN LAM NA PCR miễn dịch người Interferon Lamivudine Nucleotid analogue Polymerase Chaine Reaction- Phản ứng khuyếch đại TAF TDF VGB VGVR B chuỗi gen Tenofovir alafenamid fumarate Tenofovir disoproxyl fumarate Viêm gan B Viêm gan virus B MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 Bảng 3.2 Tiền sử gia đình (n= 105) 24 Bảng 3.3 Một số số cận lâm sàng trước điều trị (n = 105) 24 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân VGB mạn tính theo HBeAg (n=105) .25 Bảng 3.5 Phân bố số số cận lâm sàng theo tình trạng HBeAg (n=105) 25 Bảng 3.7: So sánh đáp ứng sinh hóa nhóm HbeAg (+) HbeAg(-) (n=105) 27 Bảng 3.8 Đáp ứng huyết bệnh nhân có HbeAg(+) .27 Bảng 3.9 Diễn biến tải lượng HBV-DNA theo thời gian (n=105) 28 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng vi rút tháng thứ với HbeAg ban đầu (n = 105)29 3.2.4 Một số tác dụng không mong muốn TDF .29 Bảng 3.12: Diễn biến Creatinin theo thời gian 29 Nhận xét: Thuốc TDF điều trị viêm gan B mạn tính khơng làm giảm bạch cầu 30 Bảng 3.14: Một số tác dụng không mong muốn khác 30 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU .5 DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng ĐẶT VẤN ĐỀ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 Bảng 3.2 Tiền sử gia đình (n= 105) 24 Bảng 3.3 Một số số cận lâm sàng trước điều trị (n = 105) 24 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân VGB mạn tính theo HBeAg (n=105) .25 Bảng 3.5 Phân bố số số cận lâm sàng theo tình trạng HBeAg (n=105) 25 Bảng 3.7: So sánh đáp ứng sinh hóa nhóm HbeAg (+) HbeAg(-) (n=105) 27 Bảng 3.8 Đáp ứng huyết bệnh nhân có HbeAg(+) .27 Bảng 3.9 Diễn biến tải lượng HBV-DNA theo thời gian (n=105) 28 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng vi rút tháng thứ với HbeAg ban đầu (n = 105)29 3.2.4 Một số tác dụng không mong muốn TDF .29 Bảng 3.12: Diễn biến Creatinin theo thời gian 29 Nhận xét: Thuốc TDF điều trị viêm gan B mạn tính khơng làm giảm bạch cầu 30 Bảng 3.14: Một số tác dụng không mong muốn khác 30 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU .5 Biểu ĐẶT VẤN ĐỀ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 Bảng 3.2 Tiền sử gia đình (n= 105) 24 Bảng 3.3 Một số số cận lâm sàng trước điều trị (n = 105) 24 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân VGB mạn tính theo HBeAg (n=105) .25 Bảng 3.5 Phân bố số số cận lâm sàng theo tình trạng HBeAg (n=105) 25 Bảng 3.7: So sánh đáp ứng sinh hóa nhóm HbeAg (+) HbeAg(-) (n=105) 27 Bảng 3.8 Đáp ứng huyết bệnh nhân có HbeAg(+) .27 Bảng 3.9 Diễn biến tải lượng HBV-DNA theo thời gian (n=105) 28 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng vi rút tháng thứ với HbeAg ban đầu (n = 105)29 3.2.4 Một số tác dụng không mong muốn TDF .29 Bảng 3.12: Diễn biến Creatinin theo thời gian 29 Nhận xét: Thuốc TDF điều trị viêm gan B mạn tính khơng làm giảm bạch cầu 30 Bảng 3.14: Một số tác dụng không mong muốn khác 30 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU .5 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, nhiễm HBV vấn đề y tế công cộng cần đặc biệt quan tâm tỉ lệ người nhiễm cao hậu lâu dài bệnh Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO: World Health Organization-2017) ước tính có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính [1], nửa số vùng dịch tễ lưu hành cao: phía Tây Thái Bình Dương, vùng Đơng Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi [2], [3] Nhiễm HBV mạn tính dẫn tới viêm gan mạn tiến triển, tiến tới xơ gan ung thư tế bào gan ngun phát (HCC) Hàng năm ước tính có tới hàng triệu người tử vong bệnh liên quan đến HBV (riêng năm 2015 có tới 887000 người chết bênh liên quan đến viêm gan B) [1] Việt Nam nằm số nước có tỉ lệ nhiễm virus cao dao động từ 10% đến 25% tùy khu vực dân cư tỉ lệ lưu hành HBsAg giảm dần theo thời gian Con đường lây truyền HBV chủ yếu lây truyền dọc (từ mẹ sang con) Các bệnh nhân bị nhiễm thời kì chu sinh tuổi nhỏ dẫn tới khả trở thành viêm gan B mạn tính cao Những bệnh nhân chịu đựng suốt đời tương tác với vi rút nên dẫn tới tỉ lệ xơ gan ung thư gan cao Hiện nay, với đời nhiều thuốc kháng virus: thuốc điều hòa miễn dịch (IFN/ PegIFN), thuốc uống nucleosit có tác dụng ức chế nhân lên virus lamivudine (LMV), entecavir (ETV), adefovir (ADV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF) góp phần khống chế bệnh cải thiện chất lượng sống bệnh nhân bệnh, giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên lựa chọn thuốc để điều trị đạt hiệu cao, tránh đề kháng virus giảm tác dụng không mong muốn vấn đề nhiều tranh cãi Tenofovir disoproxil fumarate chất tương tự nucleosid tiền chất tenofovir Liên quan chặt chẽ với chất ức chế men chép ngược thường sử dụng, cung cấp khả vận chuyển hoạt chất tới tế bào gan, làm giảm nồng độ TDF toàn thân [4] Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) thuốc dùng phổ biến toàn giới dễ sử dụng, độc tính, hiệu ức chế siêu vi B cao Ở Việt Nam, TDF đưa vào sử dụng từ năm 2008, Bệnh viện ĐKTP Vinh đưa vào điều trị từ năm 2014 BHYT đưa vào danh mục toán cho người bệnh Ở Việt Nam có vài nghiên cứu đánh giá hiệu TDF điều trị viêm gan virus B mạn tính Tuy nhiên, Bệnh viện ĐKTP Vinh chưa ghi nhận nghiên cứu thuốc TDF điều trị VGB mạn tính Xét từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét bước đầu kết điều trị tenofovir disoproxil fumarate bệnh nhân viêm gan virus b mạn tính bệnh viện đa khoa thành phố vinh giai đoạn 2019 -2020” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính Nhận xét kết điều trị Tenofovir disoproxil fumarate bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề tình hình nhiễm virus viêm gan B 1.1.1 Lịch sử phát virus viêm gan B Năm 1947, MacCallum đề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ máu viêm gan B viêm gan nhiễm qua đường tiêu hóa gây dịch lớn viêm gan A Các thuật ngữ Uỷ ban củ tổ chức Y tế Thế giới viêm gan Virus chấp nhận Viêm gan B không phân biệt rõ với viêm gan A thấp niên 1940-1950, khác biệt rõ rệt kháng nguyên sinh học chứng minh nghiên cứu gây nhiễm thực nghiệm người tình nguyện Năm 1963, Bruch Blumberg, nghiên cứu protein huyết đa hình phát protein máu thổ dân Australia (gọi kháng nguyên Au - ngày gọi kháng nguyên bề mặt HBsAg) [5] Đến năm 1970, Dane, J Camero cộng phân lập HBV hồn chỉnh gọi tiểu thể Dance [6] Từ trở người ta phát nhiều dấu ấn khác HBeAg, anti HBe, anti HBs, HBcAg, anti-HBc 1.1.2 Sự phân bố HBV giới Việt Nam * Sự phân bố HBV giới Tỷ lệ nhiễm HBV khác nước giới thường chia thành mức cao, trung bình thấp tùy theo mức độ dịch lưu hành Tỷ lệ nhiễm HBV đa dạng có liên quan đến khác biệt lứa tuổi bị nhiễm, nguy tiến triển thành mạn tính Tỷ lệ nhiễm HBV từ cấp tính thành mạn tính giảm dần theo tuổi: khoảng 90% tiến triển thành mạn tính nhiễm HBV giai đoạn chu sinh giảm xuống 5% thấp nhiễm HBV tuổi trưởng thành * Tình hình nhiễm HBV Việt Nam Bệnh Nhiệt đới Trung ương, tỉ lệ bệnh nhân có HbeAg (+) 69,2%, tải lượng HBVDNA nhóm HbeAg (+) cao có ý nghĩa so với nhóm HbeAg (-) [19] 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Đáp ứng sinh hóa Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ ALT bình thường tăng theo thời gian điều trị: sau tháng điều trị 69,5% sau tháng điều trị 93,3% Sau 03 tháng tháng điều trị, nồng độ ALT trở bình thường nhóm HbeAg (+) 56,7% 93.3%; nhóm HbeAg (-) 73,8% 93,3% Kết bình thường hóa ALT nghiên cứu cao so với tác giả Huỳnh Thị Kim Yến nghiên cứu bệnh nhân viêm gan B điều trị TDF, sau tháng tháng 73,3% 76,9% [8] Tác giả Trần Thị Phương Thúy cộng nghiên cứu điều trị viêm gan B mạn tính 3TC + ADV cho kết bình thường hóa ALT thời điểm tháng, tháng 53% 62%, thấp nghiên cứu [19] Khi so sánh đáp ứng bình thường hóa ALT theo nhóm HbeAg (+) HbeAg (-) thấy sau tháng điều trị tỷ lệ bình thường hóa ALT nhóm HbeAg (-) cao nhóm HbeAg (+) với p