SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài Nguyễn Thanh Hải Tp Vinh, 2022[.]
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thanh Hải Tp Vinh, 2022 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thanh Hải Cộng sự: Lê Việt Hưng Tp Vinh, 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PLDTT: Polyp đại trực tràng ĐT: Đại tràng ĐTT: Đại trực tràng UTĐTT: Ung thư đại trực tràng RLTH: Rối loạn tiêu hóa BN: Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu đại trực tràng liên quan đến nội soi 1.2 Polyp đại trực tràng 1.3 Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng 1.4 Các phương pháp cắt polyp đại trực tràng 11 1.5 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4.Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 18 2.5 Các biến số nghiên cứu 19 2.6 Công cụ phương pháp thu thập thông tin 21 2.7 Xử lý phân tích số liệu 23 2.8 Hạn chế khống chế sai số 23 2.9 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh polyp nội soi 25 3.2 Nhận xét kết cắt polyp đại trực tràng 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh polyp nội soi 33 4.2 Nhận xét kết cắt polyp đại trực tràng 38 KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 25 Bảng 3.2 Thời gian xuất triệu chứng lâm sàng 27 Bảng 3.3 Số lượng polyp bệnh nhân 28 Bảng 3.4 Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp 28 Bảng 3.5 Kích thước polyp 29 Bảng 3.6 Các type mô bệnh học 30 Bảng 3.7 Phương pháp cắt polyp qua nội soi 30 Bảng 3.8 Các tai biến sau cắt polyp 31 Bảng 3.9 Tình trạng chảy máu sau cắt 31 Bảng 3.10 Kết cắt polyp 32 Bảng 4.1: Tỷ lệ theo hình dạng polyp ĐTT số tác giả 36 Bảng 4.2 So sánh kích thước polyp số tác giả 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 26 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 26 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ polyp theo vị trí 27 Biểu đồ 3.4 Bề mặt polyp 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng (PLĐTT) bệnh lý phổ biến nhóm bệnh đường tiêu hóa Polyp khối u lồi vào lịng đại trực tràng, hình thành tăng sản mức lớp niêm mạc Triệu chứng lâm sàng bệnh thường kín đáo, khơng điển hình khơng đặc hiệu, bệnh thường diễn biến thời gian dài khơng có triệu chứng với dấu hiệu mà bệnh nhân thường quan tâm đến đau bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, ngồi máu khơng thường xun, việc phát chẩn đốn PLĐTT thường khó khăn chủ yếu phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đốn So với polyp khác, PLĐTT tràng có nguy ác tính cao Nó trở thành ung thư kích thước đặc tính mơ bệnh học bị biến đổi, có nhiều nghiên cứu cho thấy: 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp [10] Ung thư đại trực tràng ung thư phổ biến, có tỉ lệ tử vong cao nước Châu Á Châu Âu, Châu Mỹ [21], [26] Yếu tố gen tác động môi trường sống làm biến đổi lớp biểu mơ bình thường đại trực tràng thành PLĐTT (adenoma) hậu cuối đưa đến ung thư biểu mơ tuyến Do đó, việc loại trừ PLĐTT chiến lược quan trọng dự phịng ung thư đại trực tràng Thêm vào đó, nghiên cứu đồng ý rằng, việc cắt bỏ u tuyến làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ung thư đại trực tràng [21] Nội soi cắt polyp (polypectomy) thủ thuật thường áp dụng để loại bỏ PLĐTT Đây kỹ thuật xâm lấn, tránh việc phải mổ hở, hạn chế tình trạng viêm nhiễm nặng, không gây đau phẫu thuật thông thường nhanh hồi phục Tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm triển khai năm gần đã tiến hành cắt polyp qua nội soi cho nhiều bệnh nhân bị mắc bệnh PLĐTT Vì để đánh giá kết cắt PLĐTT qua nội soi bệnh viện đa khoa thành phố Vinh tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết cắt polyp đại trực tràng Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2022” nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng bệnh nhân bệnh viện đa khoa thành phố Vinh thời gian từ 1/2022 đến 9/2022 Nhận xét kết cắt mô bệnh học polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Sơ lược giải phẫu đại trực tràng liên quan đến nội soi Nhìn ngồi tồn khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng ống hậu mơn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng góc lách đại tràng sigma, vị trí thường khó khăn việc đưa đèn soi qua - Trực tràng ống hậu môn: đoạn ống tiêu hóa, dài khoảng 15- 20cm Trực tràng chia làm hai phần: phần bóng trực tràng tiếp nối với đại tràng, phần trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-5 cm Trong lịng trực tràng có nếp niêm mạc lồi vào lòng gọi van Houston, thường có van: van bên trái, van bên phải - Đại tràng sigma: đoạn sau ĐT xuống, thay đổi độ dài (1360 cm) đường ĐT sigma nằm tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên sau gập góc xuống Vì ĐT sigma dài lại nằm khung chậu chật hẹp gấp góc khó khăn cho q trình nội soi - Đại tràng xuống: góc lách, chạy xuống vào để tiếp nối với đại tràng sigma ĐT xuống đoạn cố định góp phần làm cho ống soi qua góc lách gặp khó khăn Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT có hình ống hình tam giác, nếp niêm mạc đại tràng không rõ nét - Đại tràng ngang: từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm võng xuống ngang qua phần ổ bụng So với góc gan, góc lách sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di động thường khó khăn soi Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT ngang có hình tam giác xếp liên tiếp với - Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng lên tới mặt gan đại tràng lên quặt ngang tạo thành góc góc đại tràng phải hay góc gan ĐT lên dài khoảng 12- 15cm Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT có hình tam giác, nếp niêm mạc dày - Manh tràng: manh tràng nằm hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên góc gan Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải dọc tập trung gốc ruột thừa Đây mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng nội soi [5], [24] 1.2.Polyp đại trực tràng 1.1.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng Polyp khối u lồi vào lịng ĐTT hình thành tăng sinh mức niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Trước thuật ngữ polyp dùng để khối u lồi từ niêm mạc, khối u bề ngồi mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp, mô bệnh học polyp [2], [28], [30], [35] 1.1.2 Hình ảnh đại thể PLĐTT 1.1.2.1 Hình dạng polyp PLĐTT có hình thể đa dạng Người ta quy ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi chân cuống polyp, phần xa so với chân hay cuống gọi đỉnh polyp, phần lại đỉnh polyp với cuống đầu polyp Cuống polyp ngắn hay dài, chân polyp nhỏ to đầu polyp Polyp có nhiều đỉnh [28], [39] Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm loại sau: 36 polyp (p>0,05) Trong nghiên cứu không gặp trường hợp có polyp dạng dẹt mơ tả số tác giả [18], [19] Bảng 4.1: Tỷ lệ theo hình dạng polyp ĐTT số tác giả P có P khơng P nửa cuống cuống cuống Phạm Văn Nhiên [18] 41,3% 43,0% 11,1% 4,6% Lê Minh Tuấn [6] 47,4% 24,2% 28,4% Nguyễn Thị Chín [17] 52,2% 21,7% 26,1% Đỗ Nguyệt Ánh [4] 47,7% 22,0% 30,3% Chúng 40,7% 38,4% 20,9% Tác giả P dạng dẹt Bảng 4.1 cho thấy tỷ lệ polyp có cuống tương đương với nghiên cứu tác giả Phạm Văn Nhiên, Lê Minh Tuấn Đỗ Nguyệt Ánh thấp so với kết tác giả Nguyễn Thị Chín Trong đó, tỷ lệ polyp không cuống lại cao so với kết tác giả Lê Minh Tuấn, Đỗ Nguyệt Ánh Nguyến Thị Chín 4.1.5.4 Kích thước polyp Chúng tơi thống lấy đường kính polyp vị trí lớn để đánh giá kích thước Có 68,6% polyp có đường kính 10mm, 25,6% polyp có đường kính từ 10mm đến 20mm, 5,8 % polyp đường kính 20mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Hầu hết polyp có kích thước nhỏ vừa (93,8%), điều kiện thuận lợi để cắt bỏ polyp qua nội soi ống mềm, kết phù hợp với nghiên cứu Lê Minh Tuấn [6], Đỗ Nguyệt Ánh [4] 37 Bảng 4.2 So sánh kích thước polyp số tác giả ĐK polyp ĐK polyp ĐK polyp 20mm Lê Minh Tuấn [6] 67,3% 21% 11,7% Đỗ Nguyệt Ánh [4] 61,6% 24,4% 14,0% Nguyễn Thị Chín [17] 60,9% 32,6% 6,5% Nguyễn Ngọc Tuấn [15] 73,9% 17,2% 8,9% Chúng 68,6% 25,6% 5,8% Tác giả Bảng 4.2 cho thấy kích thước loại polyp nghiên cứu với Lê Minh Tuấn Đỗ Nguyệt Ánh tương đương tỷ lệ polyp kích thước từ 10- 20mm thấp Nguyễn Thị Chín Việc đánh giá kích thước hình dạng polyp quan trọng để tiên lượng nguy đưa phương pháp cắt polyp phù hợp 4.1.5.5 Bề mặt polyp Bề mặt polyp quan sát nội soi: có 53 polyp (61,6%) có bề mặt nhẵn, màu sắc gần giống màu sắc niêm mạc ĐTT, 33 polyp (38,4%) có bề mặt sần sùi, số polyp có dạng múi hình súp lơ Khơng có bệnh nhân có lt bề mặt polyp nghiên cứu tác giả Lê Minh Tuấn [6], Nguyễn Thị Chín [17], Phạm Văn Nhiên [18] Ranh giới tất phân biệt rõ với niêm mạc ĐTT xung quanh, điều tạo điều kiện thuận lợi cho q trình cắt polyp nguy tái phát 4.1.5.6 Đặc điểm mô bệnh học Phần lớn type mô bệnh học polyp polyp tuyến, polyp truyến ống loạn sản độ thấp chiếm tỷ lệ cao (60,4%) Polyp tăng sản chiếm tỷ lệ thấp với 10,4% Có 01 trường hợp polyp thuộc nhóm carcinoma chỗ (2,1%) Kết tương tự với kết tác giả Đỗ Nguyệt Ánh với 96,5% polyp tuyến [4] Từ ta thấy polyp tuyến chiếm tỷ lệ cao, 38 nhiều cơng trình nghiên cứu khẳng định rằng: Polyp loại u tuyến có khả ung thư hố cao loại Non- Neoplastic [7] Do việc nội soi đại trực tràng cắt polyp làm giảm nhiều nguy tiến triển thành ung thư đại trực tràng 4.2 Nhận xét kết cắt polyp đại trực tràng 4.2.1 Phương pháp cắt polyp qua nội soi Trong tổng số 86 polyp 48 bệnh nhân nghiên cứu, phần lớn polyp cắt đốt nhiệt điện cao tần (83,7%) Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Tuấn [15] Kỹ thuật cắt đốt nhiệt điện cao tần kỹ thuật mới, cho phép cắt gọn hết tổn thương, giảm thiểu nguy chảy máu sớm sau cắt polyp Đặc biệt kỹ thuật có nhiều ưu điểm polyp lớn polyp có cuống có nguy chảy máu cao Tuy nhiên, kỹ thuật có nhược điểm tăng nguy gây thủng thành đại trực tràng Do chúng tơi thường sử dụng kỹ thuật tiêm niêm mạc, hay EMR (Endoscopic Mucosal Resection) để giảm nguy gây thủng thành đại trực tràng Đối với polyp có cuống, vị trí cắt polyp vùng gốc cuống Chúng dùng máy cắt đốt cường độ trung bình sử dụng chức đốt - cắt luân phiên đồng thời thắt thòng lọng từ từ để cắt polyp Khi polyp rời đốt phần cuống có màu trắng vừa đủ, khơng đốt q mức gây bỏng sâu dẫn đến hoại tử thủng Khi cắt đốt nên kéo cuống polyp lên cao để tránh bỏng nhiệt xuyên thành Đối với polyp khơng có cuống cuống to, vị trí khó thành ruột mà máy soi khó tiếp cận, vùng có nhiều túi thừa, bị che nếp niêm mạc dùng kỹ thuật tiêm niêm mạc trước cắt polyp Tuy nhiên polyp áp dụng phương pháp Kỹ thuật tiêm niêm thực 39 Rosenberg năm 1955 sau Deyhle năm 1973 [23] Đây kỹ thuật để cắt niêm mạc nội soi để cắt niêm mạc sang thương đường tiêu hóa bao gồm adenoma đại tràng dạng phẳng không cuống Vào thập niên 1980, người Nhật áp dụng kỹ thuật để cắt niêm mạc điều trị ung thư dày giai đoạn sớm Sau tiêm chúng tơi dùng thịng lọng nhiệt (hot snare) cắt đốt khối polyp Nếu polyp to cuống rộng khơng cắt hết lúc cắt đốt nhiều lần đến hết polyp Mỗi miếng cắt nên giới hạn kích thước d # 1cm để kiểm sốt chảy máu Kỹ thuật tiêm niêm có thuận lợi sau: cắt bỏ hoàn toàn hơn, xác định tổn thương có xâm lấn dính vào lớp niêm lớp khơng (nếu có xâm lấn khơng thích hợp cho định cắt niêm mạc nội soi), nâng tổn thương dạng phẳng thành dạng vịm khơng cuống để dễ dàng cắt thòng lọng, nâng tổn thương lên khỏi lớp nhằm giảm nguy bỏng xuyên thành gây thủng 4.2.2 Các tai biến cắt polyp Trong tổng số 48 bệnh nhân nghiên cứu, có bệnh nhân có tai biến chảy máu sau cắt polyp (6,3%) Khơng có tai biến thủng, nhiễm trùng, bỏng, điện giật Trong 48 bệnh nhân chúng tơi, khơng có trường hợp có tai biến thủng, nhiễm trùng, bỏng niêm mạc, điều chứng tỏ, q trình làm thủ thuật chúng tơi tuân thủ bước tiến hành cắt polyp cách xác Tỷ lệ chảy máu sau cắt polyp tương đối thấp kết tương đồng với kết tác giả Phạm Văn Nhiên (7,2%) [18] Nguyên nhân chảy máu trường hợp polyp có cuống lớn nên mạch máu cuống polyp lớn gây chảy máu nhiều sau cắt hemo clip dự phòng chảy máu kẹp sau cắt bị tuột khỏi vị trí miệng cắt Các trường hợp chảy máu chúng tơi gặp xảy 24 sau cắt polyp Các trường hợp xử trí 40 cách nội soi kiểm tra kẹp hemo clip cầm máu, kết cầm máu tốt không trường hợp phải mổ 4.2.3 Kết cắt polyp Đánh giá chung kết cắt polyp, phần lớn bệnh nhân có kết tốt (93,7%), có bệnh nhân có kết cắt trung bình (6,3%), khơng có bệnh nhân có kết cắt xấu Đa số bệnh nhân sau cắt polyp ổn định, khơng có triệu chứng đau bụng, sốt Chỉ có bệnh nhân có triệu chứng chảy máu sau cắt, nhiên cầm máu kịp thời kết cầm máu tốt Kết tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Phạm Văn Nhiên [18] 41 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng hình ảnh polyp nội soi - Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều >60 (41,7%), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp ≤30 - Tỉ lệ nam cao nữ nam chiếm 58,3% với 28 bệnh nhân - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp rối loạn tiêu hóa (56,3%), đại tiện phân máu (25,0%) - Số bệnh nhân có thời gian xuất triệu chứng 5 polyp □ Polyp có cuống □ Polyp nửa cuống □ - Hình dnagj polyp: P không cuống □ P Dạng dẹt □ - Vị trí polyp: Trực tràng □ ĐT lên □ + Kích thước polyp: ĐT sigma □ manh tràng□ < 10 mm □ + Bề mặt polyp: nhẵn □ + Các type polyp: Polyp tăng sản □ ĐT xuống □ nhiều vị trí□ 10- 20 mm □ sần sùi □ loét □ Polyp u tuyến □ Polyp thiếu niên □ - Nhận xét kết polyp đại trực tràng + Phương pháp cắt polyp qua nội soi ĐT ngang □ Polyp viêm >20 mm □ 50 Bằng kìm sinh thiết □ Bằng snare nguội □ Bằng nhiệt điện cao tần □ + Các tai biến cắt polyp Bỏng niêm mạc □ Điện giật □ Nhiễm trùng □ Thủng thành trực tràng □ Đi ngồi máu □ + Tình trạng chảy máu sau cắt Chảy nhiều □ Chảy □ Khơng chảy □ + Kết cắt polyp Tốt □ Trung bình □ Xấu □ ... hoạch điều trị, quản lý, theo dõi PLĐTT ung thư đại trực tràng [1], [9], [12] 1.3.3.3 Siêu âm nội soi Siêu âm qua nội soi ĐTT có giá trị trường hợp xác định khối u đại tràng có phải polyp khơng polyp... soi 3.1.5.1 Vị trí polyp 18 18 16 14 12 10 10 6 4 2 TRỰC TRÀNG ĐT SIGMA ĐT XUỐNG ĐT NGANG ĐT LÊN Số BN Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ polyp theo vị trí MANH TRÀNG NHIỀU VỊ TRÍ 28 Nhận xét: Trong 48 BN nghiên... van bên trái, van bên phải - Đại tràng sigma: đoạn sau ĐT xuống, thay đổi độ dài (1360 cm) đường ĐT sigma nằm tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên sau gập góc xuống Vì ĐT sigma dài lại nằm khung