(Luận văn tốt nghiệp) khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ HOA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2022 Luan van ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ HOA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: QH.2017.Y Người hướng dẫn: ThS BS Vũ Vân Nga ThS BS Đỗ Thị Quỳnh Hà Nội - 2022 Luan van LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin bày tỏ kính trọng lịng biết ơn sâu sắc đến ThS BS Vũ Vân Nga ThS BS Đỗ Thị Quỳnh tận tình hướng dẫn cho tơi nhận xét quý báu, chỉnh sửa sai sót trình thực đề tài việc hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo trường, thầy cô trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội đặc biệt thầy cô Bộ mơn Y Dược học Cơ sở dìu dắt, giúp đỡ dạy học quý giá suốt năm học vừa qua Bên cạnh đó, tơi xin gửi cảm ơn đến khoa Bệnh Nhiệt Đới - Bệnh viện E toàn thể cán bộ, viên chức khoa tạo điều kiện cho tơi thực đề tài khóa luận Qua đây, tơi xin dành lời cảm ơn tới gia đình thân yêu người bạn nguồn động lực, ủng hộ tơi q trình học tập nghiên cứu Do thời gian trình độ cịn hạn chế, khóa luận khơng thể tránh khỏi thiếu sót Kính mong thầy bảo đóng góp ý kiến để khóa luận hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng năm 2022 Sinh viên Phạm Thị Hoa Luan van DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BYT Bộ Y Tế BMI Chỉ số thể (Body Mass Index) DENV Virus Dengue DHCB Dấu hiệu cảnh báo HCT Hematocrit SXHD Sốt xuất huyết Dengue SXH Sốt xuất huyết WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) TC Tiểu cầu ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng huyết áp Luan van DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân bố theo địa lý trường hợp sốt xuất huyết báo cáo toàn giới năm 2017 Hình 1.2 Cấu trúc Virus Dengue bốn kiểu huyết Hình 1.3 Muỗi Ae Aegypti Ae Albopictus Hình 1.4 Các giai đoạn tiến triển bệnh sốt xuất huyết Dengue Hình 3.1 So sánh việc sử dụng thuốc hạ sốt theo phân loại chẩn đoán BYT 2019 22 Hình 3.2 So sánh việc sử dụng dung dịch đẳng trương theo phân loại BYT 2019 24 Hình 3.3 So sánh tổng lượng dịch truyền đẳng trương theo ngày theo phân loại BYT 2019 27 Hình 3.4 Mối liên quan mức giảm tiểu cầu số loại dung dịch đẳng trương sử dụng 28 Luan van DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 18 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 19 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng tham gia nghiên cứu 20 Bảng 3.4 Thực trạng sử dụng nhóm thuốc hạ sốt dung dịch đẳng trương đối tượng nghiên cứu 21 Bảng 3.5 Mối liên quan dặc điểm dịch tễ thực trạng sử dụng hạ sốt 23 Bảng 3.6 Mối liên quan đặc điểm sốt tổng liều dùng paracetamol 23 Bảng 3.7 Mối liên quan đặc điểm dịch tễ thực trạng sử dụng dung dịch đẳng trương 25 Bảng 3.8 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng sử dụng dung dịch đẳng trương ……………………………………………………………………………….26 Bảng 3.9 Mối liên quan mức giảm tiểu cầu tổng liều dung dịch đẳng trương …………………………………………………………………………………… 28 Bảng 3.10 Mối liên quan mức tăng Hematorit đến tổng liều dung dịch đẳng trương 29 Luan van MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét tình hình dịch sốt xuất huyết giới Việt Nam 1.2 Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue 1.2.1 Virus Dengue 1.2.2 Phương thức lây truyền 1.3 Sinh lý bệnh chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue 1.4 Diễn biến lâm sàng cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue 1.4.1 Giai đoạn sốt .6 1.4.2 Giai đoạn nguy hiểm 1.4.3 Giai đoạn hồi phục 1.4.4 Dấu hiệu bất thường biến chứng sốt xuất huyết Dengue 1.5 Chẩn đoán 1.5.1 Chẩn đoán mức độ bệnh 1.5.2 Chẩn đoán xác định 10 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt .10 1.6 Điều trị 10 1.6.1 Nguyên tắc chiến lược điều trị sốt xuất huyết Dengue 10 1.6.2 Phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue 11 1.6.3 Vai trò nhóm hạ sốt dung dịch đẳng trương điều trị Sốt xuất huyết Dengue 12 1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Các biến số, số, tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu .16 2.2.3 Các bước tiến hành 17 2.2.4 Phương pháp xử lí phân tích số liệu 17 2.4 Đạo đức nghiên cứu 17 Chương 3: KẾT QUẢ 18 Luan van 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 18 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 18 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng tham gia nghiên cứu 19 3.2 Khảo sát chung tình hình sử dụng thuốc hạ sốt truyền dung dịch đẳng trương đối tượng nghiên cứu 21 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc điều trị sốt xuất huyết 22 3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt 22 3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiêm truyền dung dịch đẳng trương .24 Chương 4: BÀN LUẬN 30 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu 30 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 31 4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị sốt xuất huyết Dengue 32 4.3 Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hạ sốt tiêm truyền dung dịch đẳng trương 32 4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt 32 4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng tiêm truyền dung dịch đẳng trương .33 KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Luan van ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh truyền nhiễm virus muỗi truyền phổ biến Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) trung bình năm có 50 - 100 triệu ca nhiễm xảy tồn cầu Dự đốn đến năm 2080, số ca nhiễm tăng thêm 2,25 (1,27–2,80) tỷ người so với năm 2015, nâng tổng dân số có nguy lên 6,1 (4,7–6,9) tỷ người [1] Tại Việt Nam, SXHD xếp vào nhóm 10 bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu Tính đến tháng 11 năm 2021, Việt Nam có tổng cộng 121.398 ca nhiễm SXHD 19 trường tử vong, năm quốc gia (Brazil, Ấn Độ, Việt Nam, Philippines Colombia) có nhiều ca mắc tồn giới (So với kỳ năm 2019 số ca nhiễm giảm 61,4% ca 35 ca tử vong) [2] Cơ chế bệnh sinh SXHD chưa làm sáng tỏ, nhiều giả thiết nêu có đặc điểm chung liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm virus đáp ứng vật chủ [3] SXHD gây triệu chứng giống cúm gây tử vong cho gần 20% người bị sốt xuất huyết nặng Nếu không chăm sóc hỗ trợ thích hợp, tỷ lệ đạt tới 30% [4] Hiện nay, khơng có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh SXHD, việc phát sớm tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế thích hợp giúp giảm tỷ lệ tử vong xuống 1% [5] Với thực trạng số đáng báo động việc sử dụng thuốc sở khám chữa bệnh đóng vai trị vơ quan trọng việc điều trị Thực tế gần có nhiều nghiên cứu liên quan sốt xuất huyết Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung vào vấn đề tình hình dịch tễ, kỹ thuật chẩn đốn, hay nghiên cứu bệnh lý miễn dịch Virus Dengue mà chưa tập trung nghiên cứu việc sử thuốc cụ thể điều trị Với mong muốn đánh giá tình hình sử dụng thuốc yếu tố liên quan việc điều trị SXHD, thực đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt truyền dung dịch đẳng trương điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 Hà nội” với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt dung dịch đẳng trương điều trị sốt xuất huyết Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân với tình hình sử dụng hai nhóm thuốc Luan van Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét tình hình dịch sốt xuất huyết giới Việt Nam Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh sốt cấp tính khởi phát nhiễm virus Dengue (DENV), xảy lứa tuổi Bệnh không truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành Hai vectơ truyền bệnh chủ yếu Aedes Aegypti Aedes Albopictus [6] Nếu năm 70 kỷ 20, có 908 ca từ 10 quốc gia đến SXHD phổ biến 129 quốc gia Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) năm tồn cầu có 2,5 tỷ người chịu ảnh hưởng từ đợt dịch sốt xuất huyết, khoảng 50 - 100 triệu ca nhiễm có 2,5% ca tử vong [5] Theo ước tính WHO năm 2017, thập kỷ nguy nhiễm DENV tăng nhiều nữa, với khoảng 3,9 tỷ người bị ảnh hưởng, khoảng 400 triệu ca bệnh khoảng 96 triệu ca có biểu lâm sàng Hình 1.1 Phân bố theo địa lý trường hợp sốt xuất huyết báo cáo toàn giới năm 2021 [7] Sau chiến tranh giới thứ hai, đại dịch sốt xuất huyết toàn cầu lên Đông Nam Á chiếm 75% gánh nặng SXH giới Việt Nam quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề Tại Việt Nam, ca mắc bệnh sốt xuất huyết ghi nhận vào năm 1959 miền Bắc miền Nam vào năm 1960 Cho đến năm 1996, bệnh ghi nhận lan tất tỉnh miền Luan van Khi phân tích mối liên quan mức giảm TC với số loại dung dịch đẳng trương sử dụng suốt trình điều trị, thấy mức TC < G/ L có 100% bệnh nhân kê loại dung dịch, mức TC khác việc lực chọn loại dung dịch chiếm ưu (> 60%), có khác biệt số loại dung dịch đẳng trương nhóm mức TC (p = 0,001) Bảng 3.10 Mối liên quan mức tăng Hematocrit tổng liều dung dịch đẳng trương Tỷ lệ (n,%) Dung dịch đẳng trương (mL) < 20% 34 (94,4) 757,35 ± 445,88 > 20% (5,6) 1750,00 ± 1060,66 < 20% 58 (93,53) 1532,76 ± 780,05 > 20% (6,47) 2875,00 ± 853,91 Các thông số Hct T1 Hct T2 p* 0,007 0,002 Mức tăng Hct liền với lượng dịch truyền dung dịch đẳng trương tăng theo Mối liên quan bắt đầu thể giai đoạn sốt (p = 0,007) rõ giai đoạn nguy hiểm với p = 0,002 29 Luan van Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam : nữ 1:1,4 nhóm bệnh nhân có DHCB tỷ lệ nữ gần gấp lần tỷ lệ nam giới qua phân tích SPSS 22.0 thấy yếu tố liên quan đến giới tính có ý nghĩa thống kê nhóm SXHD có khơng có DHCB Lý giải cho kết này, Halstead cộng cho đáp ứng miễn dịch nữ mạnh nam, dẫn đến cytokine sản xuất nhiều thành mao mạch nữ nhạy cảm với tăng tính thấm thành mạch, tăng nguy phát triển thành DSS [22] Về tuổi, tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 42,51 ± 18,44 tuổi, nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao 52,2% Qua phân tích chúng tơi khơng thấy có khác biệt nhóm tuổi hai đối tượng nghiên cứu Kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu Madanayake P Sri Lanka có độ tuổi trung bình 30,3 ± 12,2 tuổi thấp nghiên cứu Ing-Kit Lee Đài Loan 55,9 ± 11,6 tuổi [45, 46] Điều thấy bệnh có xu hướng mở rộng người trưởng thành người coi có hệ miễn dịch củng cố [47] Về số BMI, đa phần nhóm nghiên cứu chúng tơi có số BMI nằm mức 18,5- 25 Kg/ m2 chiếm 57,85%, trung bình BMI mẫu nghiên cứu 21,71 ± 2,94 Kg/ m2 Béo phì làm tăng mức độ biểu triệu chứng lâm sàng mức độ bệnh [48], nhiên nghiên cứu chưa thấy mối liên quan đáng kể số BMI với mức độ biểu bệnh Nhưng theo nghiên cứu Indonesia (2019) với tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì chiếm 40,6% kết lại cho thấy béo phì có liên quan đến mức độ nghiêm trọng bệnh SXHD trẻ em [49] Do nhóm nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ trẻ em < 16 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 4,3% đối tượng tham gia nghiên cứu khơng có trường hợp có DSS Trong nghiên cứu chúng tơi, có 14,8% bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ kèm THA Theo nghiên cứu Khaing Zaw Latt thực Bệnh viện bệnh nhiệt đới Bangkok (2010- 2016) tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ 2,65%, [50], nghiên cứu Đài Loan Lee cộng (2002) cho thấy tỷ lệ ĐTĐ 16,8% [51] nghiên cứu chưa thấy mối tương quan mức độ bệnh với tiền sử 30 Luan van ĐTĐ Trong nghiên cứu chúng tôi, diện bệnh ĐTĐ không chứng minh mối liên quan chặt chẽ với mức độ nặng bệnh Điều tất bệnh nhân bệnh nhân nhập viện quản lý thích hợp nên phát sớm đối tượng mà nhắm đến bệnh nhân thuộc trường hợp SXHD nặng 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Nghiên cứu biểu sốt trước sau nhập viện, trung bình số ngày sốt trước nhập viện 3,63 ± 1,61 ngày nhóm có DHCB cho thấy có thời gian trì hỗn nhập viện lâu Về số ngày sốt thời gian điều trị dao động từ đến 10 ngày, trung bình 4,89 ± 1,58 ngày Kết nghiên cứu chúng tơi thấp nghiên cứu Đồn Văn Quyền (2014) số ngày sốt trung bình 5,09 ± 1,2 (3 - 10 ngày), nhóm có DHCB ± 1,1 ngày [52], Sri Lanka sốt trung bình ngày [53] Trong nghiên cứu thu thập triệu chứng lâm sàng thường gặp q trình điều trị sau: sốt 100%, nơn mửa 56,9%, ỉa chảy 45,1%, da sung huyết 71,4%, chấm xuất huyết 41,8% Ngoài triệu chứng xuất huyết niêm mạc gồm chảy máu cam, chảy lợi 20,5%; rong kinh, rong huyết 5,4%; đái máu, nôn máu, ho máu, phân đen 5,7% Theo Đồn Văn Quyền (2014) có tỉ lệ triệu chứng nôn, buồn nôn 36,3 %; chấm xuất huyết 89,7; chảy máu mũi 1,4%; chảy máu 4,1% [52] Nghiên cứu Sri Lanka sốt 100%, nôn mửa 63%, ỉa chảy 81%, chấm xuất huyêt 73%, biểu chảy máu 16% [53] Về ảnh hưởng triệu chứng cận lâm sàng, giai đoạn từ - ngày số lượng TC giảm nhiều 69,33 ± 46,24 (109/ L), giá trị Hct lại tăng nhiều (0,428 ± 0,053 L/ L) tương ứng với giai đoạn nguy hiểm bệnh Sau ngày thứ (tức giai đoạn phục hồi) số lượng TC bắt đầu tăng dần chưa giá trị bình thường ngay, cịn giá trị Hct mức bình thường Ở giai đoạn nguy hiểm có khác số lượng tiểu cầu hai nhóm bệnh nhân, giá trị Hct chưa thấy có khác biệt hai nhóm nghiên cứu Có thể theo Hướng dẫn chẩn đốn BYT 2019 WHO 2009 tiêu chuẩn để chẩn đốn SXHD có DHCB dựa vào mức tăng Hct thay dựa vào giá trị Hct Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác Việt Nam (2021), nghiên cứu Sri Lanka (2015) [53, 54] 31 Luan van 4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị sốt xuất huyết Dengue Việc điều trị SXHD ưu tiên nhắm vào mục tiêu điều trị triệu chứng thuốc hạ sốt điều trị hỗ trợ cách bù dịch Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân kê thuốc hạ sốt dung dịch đẳng trương chiếm tỷ lệ cao tương ứng 79,1% 98,3% Kết nghiên cứu thấp so với hai nghiên cứu thực Ấn Độ Hafeez AK với 99% bệnh nhân sử dụng thuốc hạ sốt 100% dung dịch tiêm truyền [36] Rani DU với 100% sử dụng thuốc hạ sốt 97,1% sử dụng dung dịch tiêm truyền [37] Tuy nhiên nghiên thực trẻ < 16 tuổi nghiên cứu đa phần bệnh nhân trưởng thành Trong nghiên cứu chúng tơi có loại thuốc hạ sốt sử dụng có loại dùng đường tiêm tĩnh mạch Paracetamol Kabi 1g, loại lại dùng đường uống Panadol 500 mg Partamol 500 mg Ưu điểm thuốc hạ sốt dạng tiêm tĩnh mạch thuốc đưa trực tiếp vào máu người bệnh khởi phát tác dụng hạ sốt nhanh hiệu cho trường hợp sốt cao bệnh nhân hấp thu đường uống SXHD làm tăng tính thấm mao mạch, với hậu huyết tương ngồi khoang dịch kẽ với lượng lớn, nguyên nhân tình trạng cô đặc máu Việc truyền dụng dịch đẳng trương giúp làm tăng thể tích tuần hồn mà gây tác dụng phụ dung dịch dẳng trương có ALTT tương đương với ALTT huyết tương, tạo điều kiện thuận lợi cho di chuyển chất lỏng ngăn không gây phù nề [55] Trong nghiên cứu chúng tơi có loại biệt dược sử dụng để tiêm truyền bao gồm NaCl 0,9%, RL, Glucose 5%, Reamberin NaCl 0,9% loại sử dụng nhiều (> 70%), qua phân tích SPSS 22.0 chúng tơi thấy có khác biệt tỷ lệ loại dung dịch kê hai nhóm có khơng có DHCB 4.3 Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hạ sốt tiêm truyền dung dịch đẳng trương 4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt Thuốc hạ sốt loại thuốc định phổ biến bệnh nhân điều trị SXHD đặc biệt giai đoạn đầu bệnh bệnh nhân xuất sốt cao Trong nghiên cứu chúng tơi có loại biệt dược sử dụng Panadol 500 mg, Partamol 500 mg, Paracetamol Kabi 1g có hoạt chất paracetamol Tác 32 Luan van dụng hạ sốt paracetamol chứng minh paracetamol ức chế cyclooxygenase (COX - 1, COX - 2) giảm tổng hợp prostaglandin hệ thần kinh trung ương (PG - 1, PG - 2) giúp thiết lập lại trung tâm điều hòa nhiệt vùng đồi [56] Trong loại biệt dược có > 70% bệnh nhân hai nhóm đối tượng kê Panadol 500mg thành phần Panadol 500 mg có lượng nhỏ 65 mg cafein, với lượng cafein chứng minh tăng cường tác dụng giảm đau paracetamol [57] Tuy nhiên, việc sử dụng Panadol 500 mg nhiều phần khả cung ứng bệnh viện thời điểm Khi so sánh hai nhóm đối tượng có khơng có DHCB, chúng tơi thấy có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân kê sử dụng hạ sốt nhóm nam nữ Tuy nhiên, nghiên cứu chưa thấy ảnh hưởng tuổi, BMI, tiền sử mắc ĐTĐ THA số lần mắc đến việc sử dụng thuốc hạ sốt Có thể đa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhóm tuổi trưởng thành có số thể nằm mức bình thường chiếm tỷ lệ cao Sau đánh giá đặc điểm sốt trước nhập viện điều trị, chúng tơi thấy nhóm bệnh nhân sốt cao (> 38,5oC) cần tổng liều paracetamol cao so với nhóm bệnh nhân sốt nhẹ (37 – 38,5oC) Nguyên nhân số bệnh nhân sốt nhẹ đáp ứng với liều đáp ứng với liệu pháp nghỉ ngơi, chườm mát, bù dịch, số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc hạ sốt nhóm sốt nhẹ thấp nhóm bệnh nhân sốt cao 4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng tiêm truyền dung dịch đẳng trương Tương tự phân tích nhóm hạ sốt, so sánh nhóm có khơng có DHCB chúng tơi thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dung dịch đẳng trương có khác nhóm nam nữ Tuy nhiên, chưa thấy ảnh hưởng tuổi, BMI, số lần mắc, tiền sử bệnh ĐTĐ THA số lần mắc SXH đến sử dụng nhóm dung dịch đẳng trương Trong nghiên cứu này, thấy bệnh nhân phát triển SXHD cần lượng dịch truyền cao từ ngày sốt thứ bệnh Ở nhóm có DHCB lượng dịch truyền cao đáng kể từ ngày thứ đến thứ bệnh so với nhóm khơng có DHCB Điều nhấn mạnh cần thiết phải bắt đầu liệu pháp truyền dịch thích hợp giai đoạn đầu nhiễm trùng sốt xuất huyết mà không cần đợi đến bệnh nhân chuyển sang giai đoạn nguy kịch Kết nghiên cứu chúng tơi có chệnh lệch so với nghiên cứu Sri Lanka thực từ tháng 33 Luan van năm 2012 đến tháng năm 2013 tổng liều sử dụng ngày, khoảng liều theo ngày điều trị nghiên cứu từ (400 - 600 mL/ ngày) tổng liều theo ngày điều trị báo (1000 - 2000 mL/ ngày) [53] Có thể khác biệt cách phân loại chẩn đoán báo theo Hướng dẫn WHO năm 1997 Mức giảm TC, mức tăng Hct yếu tố để đánh giá mức độ nghiêm trọng SXHD Một số nghiên cứu cho quan tạo máu tế bào mô đệm tủy xương bị nhiễm DENV dẫn đến ức chế tủy xương Hơn nữa, kháng thể chống tiểu cầu tham gia vào trình phá hủy tiểu cầu ngoại vi tiểu cầu tương tác với tế bào nội mô, tế bào miễn dịch và/ DENV [58] Giảm TC nguyên nhân dẫn đến xuất huyết SXHD Trong nghiên cứu chúng tôi, thấy mối liên quan thuận mức giảm tiểu cầu lượng dịch truyền giai đoạn bệnh đặc biệt giai đoạn từ ngày thứ - lượng dịch truyền tăng gấp – lần so với giai đoạn sốt lượng dịch truyền giảm dần sau ngày thứ Kết phù hợp Hướng dẫn chẩn đoán điều trị SXHD BYT 2019 [25] WHO 2009 [24] Hct số quan trọng việc nhận biết biến chứng bệnh sốt xuất huyết đánh giá có đáp ứng với điều trị không Mức tăng Hct giúp đánh giá tình trạng đặc máu có rò rỉ chất lỏng từ mao mạch Những bệnh nhân có mức tăng Hct > 20% có nhiều khả phát triển DSS cần quản lý tích cực dịch truyền tĩnh mạch việc sử dụng dung dịch đẳng trương đánh giá có mức cải thiên đáng kể hồi sức ban đầu nhóm bệnh nhân Nghiên cứu thấy mối liên quan thuận mức tăng Hct liều lượng dịch truyền mối liên quan thể rõ giai đoạn nguy hiểm Kết nghiên cứu phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán điều trị SXHD BYT 2019 [25] WHO 2009 [24] 34 Luan van KẾT LUẬN Nghiên cứu 297 bệnh nhân SXHD điều trị nội trú khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E từ thàng đến tháng 12 năm 2019, rút số kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân SXHD thực trạng sử dụng thuốc hạ sốt truyền dung dịch đẳng trương Mức độ nặng: SXHD có DHCB 180 (60,9%); SXHD 117 (39,1%) - Tỷ lệ nam : nữ = 1:1,4 nhóm có DHCB có 65,2% nữ 34,8% nam Độ tuổi trung bình 42,51 ± 18,44 tuổi 57,9% bệnh nhân có BMI nằm giới hạn từ 18,5 - 23 Kg/m2 14,8% bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ kèm THA - 100% bệnh nhân có sốt với thời gian 4,89 ± 1,58 ngày Các triệu chứng thường gặp nôn buồn nôn 56,9%, ỉa chảy 45,1%, da sung huyết 71,4%, chấm xuât huyết da 41,8% - Giai đoạn ngày - 7: số lượng tiểu cầu giảm mạnh nhất, có khác số lượng tiểu cầu hai nhóm có khơng có DHCB, giá trị Hct tăng cao giảm sau ngày thứ - 79,1% bệnh nhân sử dụng hạ sốt; 98,3% bệnh nhân truyền dung dịch đẳng trương Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nhóm có DHCB kê hai nhóm thuốc cao nhóm khơng có DHCB Ở nhóm hạ sốt biệt dược sử dụng Panadol 500 mg, Paracetamol kabi, Partamol 500 mg > 70% bệnh nhân kê Panadol 500 mg Ở nhóm dung dịch đẳng trương, có loại sử dụng NaCl 0,9%, RL, Glucose, Reamberin > 70% bệnh nhân kê NaCl 0,9% Mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với việc sử dụng nhóm hạ sốt truyền dung dịch đẳng trương điều trị bệnh nhân Sốt xuất huyết - Nhóm hạ sốt: Chưa thấy mối liên quan tuổi, BMI, số lần mắc SXHD tiền sử bệnh ĐTĐ kèm THA với tỷ lệ thuốc hạ sốt nhóm SXHD khơng có DHCB Nhóm bệnh nhân sốt cao > 38,5 oC có tổng liều paracetamol sử dụng cao so với nhóm bệnh nhân sốt nhẹ từ 37 - 38,5 oC - Nhóm dung dịch đẳng trương: Tổng dịch truyền dung dịch đẳng trương bắt đầu tăng từ ngày thứ cao vào ngày thứ 6, sau ngày thứ lượng dịch truyền 35 Luan van bắt đầu giảm Có khác biệt tổng lượng dịch truyền từ ngày thứ - hai nhóm có khơng có DHCB Có mối liên quan thuận mức giảm tiểu cầu với tổng liều dung dịch đẳng trương Mức tăng tiểu cầu tỷ lệ thuận với tổng lượng dịch truyền Cả hai mối liên quan thể rõ ngày - 36 Luan van TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Messina J P., O J Brady, et al The current and future global distribution and population at risk of dengue Nat Microbiol (2019); 4: 1508-1515 World Health Organization Update on the Dengue situation in the Western Pacific Region Dengue Situation Update Number 611 (2021) Bhatt P., S P Sabeena, et al Current Understanding of the Pathogenesis of Dengue Virus Infection Curr Microbiol (2021); 78: 17-32 Lahiri M., D Fisher, et al Dengue mortality: reassessing the risks in transition countries Trans R Soc Trop Med Hyg (2008); 102: 1011-6 World Health Organization Dengue and severe dengue (2021 ) Higa Y Dengue Vectors and their Spatial Distribution Trop Med Health (2011); 39: 17-27 Control European Centre for Disease Prevention and Dengue worldwide overview (2022) Do Ha Quang and Trinh Quan Huan Dengue Activity in Viet Nam and its Control Programme, 1997-1998 (1997) Bhatt S., P W Gething, et al The global distribution and burden of dengue Nature (2013); 496: 504-7 Tran Manh Hùng, et al The Estimates of the Health and Economic Burden of Dengue in Vietnam Trends Parasitol (2018); 34: 904-918 Le Van Tuan, Nguyen Thi Tuyet Van, et al Seasonal Distribution of Dengue Fever in the Central Highlands Region, Vietnam (2010- 2015) American Journal of Epidemiology and Infectious Disease (2017); 5: 8-13 Nguyễn Mạnh Hùng, Trần Thị Ngọc Ánh cộng Sự lưu hành số đặc điểm dịch tễ týp vi rút Dengue gây bệnh sốt xuất huyết Hà Nội, giai đoạn 2015-2017 Tạp chí Y học Dự Phịng (2018); 28: 88 Nasar S., N Rashid, et al Dengue proteins with their role in pathogenesis, and strategies for developing an effective anti-dengue treatment: A review J Med Virol (2020); 92: 941-955 Islam Muhammad Torequl, Cristina Quispe, et al Production, Transmission, Pathogenesis, and Control of Dengue Virus: A Literature-Based Undivided Perspective BioMed Research International (2021); 2021: 4224816 Normile D Tropical medicine Surprising new dengue virus throws a spanner in disease control efforts Science (2013); 342: 415 Luan van [16] Kuhn R J., W Zhang, et al Structure of dengue virus: implications for flavivirus organization, maturation, and fusion Cell (2002); 108: 71725 [17] Tabachnick Walter J Evolutionary genetics and arthropod-borne disease: the yellow fever mosquito American Entomologist (1991); 37: 14-26 [18] Tsuda Y., W Suwonkerd, et al Different spatial distribution of Aedes aegypti and Aedes albopictus along an urban-rural gradient and the relating environmental factors examined in three villages in northern Thailand J Am Mosq Control Assoc (2006); 22: 222-8 [19] WHO Dengue and severe dengue (2021) [20] Reich N G., S Shrestha, et al Interactions between serotypes of dengue highlight epidemiological impact of cross-immunity J R Soc Interface (2013); 10: 20130414 [21] Viroj Wiwanitkit Unusual mode of transmission of dengue The Journal of Infection in Developing Countries (2009); [22] Halstead S B Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology Science (1988); 239: 476-81 [23] Bộ Y Tế Cẩm nang điều trị sốt xuất huyết Dengue Truyền nhiễm bệnh nhiệt đới (2019) [24] WHO Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control: New Edition (2009) [25] Bộ Y Tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Sốt xuất huyết Dengue (2019) [26] Nguyen Minh Dung, Tom Solomon, et al Neurological manifestations of dengue infection The Lancet (2000); 355: 1053-1059 [27] Kankirawatana P., K Chokephaibulkit, et al Dengue infection presenting with central nervous system manifestation J Child Neurol (2000); 15: 544-7 [28] Jackson S T., A Mullings, et al Dengue infection in patients presenting with neurological manifestations in a dengue endemic population West Indian Med J (2008); 57: 373-6 [29] Kye Mon K., A Nontprasert, et al Incidence and Clinical Outcome of Acute Liver Failure Caused by Dengue in a Hospital for Tropical Diseases, Thailand Am J Trop Med Hyg (2016); 95: 1338-1344 [30] Dinh The Trung, Le Thi Thu Thao, et al Liver involvement associated with dengue infection in adults in Vietnam Am J Trop Med Hyg (2010); 83: 774-80 [31] Wali J P., A Biswas, et al Cardiac involvement in Dengue Haemorrhagic Fever Int J Cardiol (1998); 64: 31-6 [32] Ajlan B A., M M Alafif, et al Assessment of the new World Health Organization's dengue classification for predicting severity of illness Luan van [33] [34] [35] [36] [37] [38] and level of healthcare required PLoS Negl Trop Dis (2019); 13: e0007144 Peeling R W., H Artsob, et al Evaluation of diagnostic tests: dengue Nat Rev Microbiol (2010); 8: S30-8 Kularatne Senanayake Abeysinghe and Chamara Dalugama Dengue infection: Global importance, immunopathology and management Clinical Medicine (2022); 22: 9-13 Zhang Fuchun, Jianfeng He, et al Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dengue in China Infectious Diseases & Immunity (2021); 1: 144-152 AK Hafeez, Akheel MA, et al Prescribing Pattern for the treatment of dengue in a tertiary care hospital, Bangalore-India Pharma tutor (2011) U Rani, Kamath SG, et al Prescribing Patterns in Dengue Fever in Paediatric Patients in a tertiary care hospital: A retrospective cross sectional study A tool to teach Clinical Pharmacology (2014); 24(2): 112-118 Rammohan Shruthi, Basavaraj Bhandare, et al The prescribing pattern for the management of dengue fever in pediatric patients of a tertiary care hospital: an observational study International Journal of Basic & Clinical Pharmacology (2018); 7(12): 2384 - 2388 [39] Trần Thị Thu Hằng Dược Lực Học Nhà xuất Phương Đông (2014); 16: 199-200 [40] Isaacs S N., P I Axelrod, et al Antipyretic orders in a university hospital The American journal of medicine (1990); 88: 31-35 [41] Greenberg R S., H Chen, et al Acetaminophen has limited antipyretic activity in critically ill patients J Crit Care (2010); 25: 363.e1-7 [42] Laupland K B., R Shahpori, et al Occurrence and outcome of fever in critically ill adults Crit Care Med (2008); 36: 1531-5 [43] Mohr N M., B M Fuller, et al Clinical and demographic factors associated with antipyretic use in gram-negative severe sepsis and septic shock Ann Pharmacother (2011); 45: 1207-16 [44] Hahn R G Influences of red blood cell and platelet counts on the distribution and elimination of crystalloid fluid Medicina (Kaunas) (2017); 53: 233-241 [45] Madanayake P., A Jayawardena, et al Fluid requirement in adult dengue haemorrhagic fever patients during the critical phase of the illness: an observational study BMC Infect Dis (2021); 21: 286 [46] Lee I K., W H Lee, et al Comparison of the effects of oral hydration and intravenous fluid replacement in adult patients with non-shock Luan van [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] dengue hemorrhagic fever in Taiwan Trans R Soc Trop Med Hyg (2010); 104: 541-5 Tantawichien T Dengue fever and dengue haemorrhagic fever in adolescents and adults Paediatr Int Child Health (2012); 32 Suppl 1: 22-7 Zulkipli M S., M Dahlui, et al The association between obesity and dengue severity among pediatric patients: A systematic review and meta-analysis PLoS Negl Trop Dis (2018); 12: e0006263 Kurnia B and I W B Suryawan The Association between Obesity and Severity of Dengue Hemorrhagic Fever in Children at Wangaya General Hospital Open Access Maced J Med Sci (2019); 7: 24442446 Diptyanusa A., W Phumratanaprapin, et al Characteristics and associated factors of acute kidney injury among adult dengue patients: A retrospective single-center study PLoS One (2019); 14: e0210360 Lee M S., K P Hwang, et al Clinical characteristics of dengue and dengue hemorrhagic fever in a medical center of southern Taiwan during the 2002 epidemic J Microbiol Immunol Infect (2006); 39: 121-9 Đồn Văn Quyền Ngơ Văn Truyền Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị yếu tố tiên lượng bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn Tạp chí Y Học Thực Hành (2014); 902 Kularatne S A., K G Weerakoon, et al Trends of fluid requirement in dengue fever and dengue haemorrhagic fever: a single centre experience in Sri Lanka BMC Res Notes (2015); 8: 130 Nguyễn Ngọc Rạng cộng Giá trị tiểu cầu bạch cầu để chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết dengue trẻ em Tạp Chí Y học Việt Nam (2021); 499 (1-2) Mathur A., T Duke, et al Hypotonic vs isotonic saline solutions for intravenous fluid management of acute infections Cochrane Database Syst Rev (2004); 2003: Cd004169 Graham G G and K F Scott Mechanism of action of paracetamol Am J Ther (2005); 12: 46-55 Palmer H., G Graham, et al A risk-benefit assessment of paracetamol (acetaminophen) combined with caffeine Pain Med (2010); 11: 95165 Schexneider Katherine I and Edward A Reedy Thrombocytopenia in dengue fever Current hematology reports (2005); 4: 145-148 Luan van PHỤ LỤC: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Nguyễn Thị Mai A Vu Duc H Trần Thị Thanh T Nguyễn Thị L Hoang Thi Huyền T Tran Ngoc M Vũ Thị Thanh T Vương Văn K Trần Đức H Vu Van G Nguyễn Tiến H Phạm Đình M Nguyễn Trung Đ Nguyễn Thị T Phạm Văn T Vũ Nguyễn Quốc K Phạm Tiến D Nguyễn Mỹ Lê Thị H Nguyễn Văn H Phạm Thị Minh H Phạm Thị N Tran Van D Nguyễn Ngọc T Đỗ Thị Minh H Nguyễn Đăng H Nguyễn Tùng A Nguyễn Viết Q Nguyễn Xuân Q Nguyễn Thị T Vũ Thu H Đỗ Minh Đ Khương Thị H 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Nguyễn Thị T Đỗ Đức H Nguyễn Đức V Nguyễn Quang T Phạm Lan A Ngơ Văn D Hồng Thị Kim H Nguyễn Trà M Mai Thị H Lương Quang V Hoàng Thị Vân A Do Thi Van L Nguyen Thi Kim H Tạ Thị Hoài Đ Bùi Thị L Chu Trần V Nguyễn Thị Thanh H Trần Văn B Trần Văn B Hoaàng Kim Tử L Đinh Văn C Trần Ngọc D Nguyễn Đức T Vũ Thị T Đoàn Thúy N Nguyễn Thị Q Đoàn Mạnh C Nguyễn Thúy A Vũ Thị L Đỗ Huyền H Trần Cao M Phạm Thị T Phạm Minh H Luan van 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Ngô Đức T Hà Văn T Nguyễn Thị L Ngô Thị T Nguyễn Thị N Lê Mạnh K Tran Van H Nguyễn Thị H Nguyễn Thị T Tô Thị Vân A Nguyễn Văn K Lê Quyết C Nguyễn Thị Minh T Trần Tích C Dương Thị B Nguyễn Thủy T Phùng Thị Kim L Nguyễn Thị Kim L Nguyễn Thị Đ Nguyễn Thúy L Nguyễn Quang T Nguyễn Ngọc T Nguyen Khac D Phạm Thúy L Nguyen Cong H Nguyễn Thị H Lê Thu H Lê Thị V Nguyễn Hữu N Pham Thị Đ Nguyen Thị Hoàng O Nguyễn Hoàng M Nguyễn Thị Thu H 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 Lương Sơn D Tăng Thu T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị X Nguyễn Thị V Nguyễn Thị N Vũ Xuân Đ Kiều Thị H Nghyễn Thị N Hồ Nguyễn T Nguyễn Văn H Nguyễn Thị H Hắc Văn T Phan Thị H Dương Xuân B Lê Thị N Hoang Thi T Nguyen Dinh C Nguyen Tien P Nguyen Minh T Tran Thi Ng Do Thi M Vu Ba H Pham Phuong T Pham C Le Thi Tran Truong G Nguyen Hoang L Vuong Duc T Luong Thi P Trung Thi Y Nguyen Thi Nguyen Thanh H 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 Le Son N Nguyen Tat L Ngo Gia B Lam Khanh H Nguyen Minh H Dinh Thi N Tran Thi T Luu Thi T Nguyen Van C Vu Minh Q Nguyen Thi N Nguyen Trung A Nguyen Thi T Phan Van M Dang Thi C Tran Van H Ly Thach T Tran Thi Anh T Dao Thi T Phung Thi L Nguyen Thi Thu H Nguyen Huu P Le Nhat L Nguyen Thi T Nguyen Dinh T Bui Thi C Nguyen Thi H Tran Thi H Hoang Cong D Nguyen Thi Le H Dang Thi D Dang Thi T Pham Thanh T Luan van 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 Do Quynh G Hoang Van H Vu Duc S Nguyen Quoc P Nguyen Duy H Pham Thi G Nguyen Thi T Chu Thuy H Khuc Nang D Nghiem Van T Luu Vu H Nguyen Thi T Nguyen The A Nguyen Van T Nguyen Thanh S Nguyen Thi Kim C Nguyen Thi M Nguyen Trong H Phan Thanh H Le Minh T Luong Quynh H Nguyen Thi Hong H Nguyen Thi P Nguyen Thi M Dao Xuan L Hoang Thi N Phi Thi H Bui Thi T Bui Thi C Pham Hai D Nguyen Thi Q Nguyen Minh C Hoang Thi N 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 Tran Thi V Nguyen Thi Thanh D Bui Nhu L Bui Thu V Doan Thi Thuong H Cao Thi S Phung Duy T Vu Truong G Vu Thi Mai H Nguyen Thi T Dang Dinh H Lam Thi T Ma Thi Kim K Nguyen Dinh T Doan Thi H Nguyen Thi T Nguyen Thi K Le Tung L Nguyen Phuong L Nguyen Thi T Do Phuong T Vu Anh T Nguyen Thi T Nguyen Huu T Hoang Thi T Tran Mau L Truong Thi Thu H Nguyen Thi Hong T Nguyen Thi Thanh D Nghuyen Huong G Pham Tuan A Bui Thi L Nguyen Ba N 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 Tran Thi H Nguyen Thi H Bui Thi C Dang Duc T Nguyen Thi Minh P Nguyen Vu T Nguyen Thi T Do Thi D Tran Hoai S Hoang Cong D Nguyen Tien D Duong Dang D Nguyen Huy T Hoang Phuong A Dong Thi T Nguyen Quynh T Le Thi D Nguyen Van K Nguyen Thi Thu H Phan Van T Nguyen Van D Truong Thi Ngoc T Le Kim H Nguyen Manh H Le Quang T Le Thi D Dang Thi Tuyet N Bui Thi G Vu Thi Y Nguyen Thanh S Nguyen Thi T Nghiem Van T Lai Thi M Luan van 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 Nguyen Thi Le H Tran Thi H Pham Thi H Ngo Quang M Nguyen Thi D Nguyen Dac H Vu Thi H Cao Thi T Vu Thi T Nguyen Thi L Le Quynh L Le Dinh C Nguyen Hai D Nguyen Thanh H Le Quang H Phi Thi T Nguyen Thi T Tran Thi M Luong Tien B Nguyen Thi H Do Thi T Tran Thi H Nguyen Thi V Nguyen Thi N Ngo Phu T Tran Viet L Mac Minh Hai Ngguyen Van T Nguyen Ba H Nguyen Thi L Duong Thi Lan P Hoang Thi Dung H Dao Thi L ... ? ?Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt truyền dung dịch đẳng trương điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 Hà nội? ?? với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt dung dịch đẳng. .. GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ HOA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT... 20 Luan van 3.2 Khảo sát chung tình hình sử dụng thuốc hạ sốt truyền dung dịch đẳng trương đối tượng nghiên cứu Thuốc hạ sốt dung dịch đẳng trương hai nhóm thuốc có tần suất sử dụng cao nghiên