Luận văn phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi bệnh viện bạch mai năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi trẻ em bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc biệt trẻ tuổi Số liệu thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2015 cho thấy chiếm 15,5% trường hợp, sau biến chứng trẻ đẻ non [28] Việt Nam xếp vào 15 nước có số ca viêm phổi mắc hàng năm cao giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca năm tỷ suất gặp viêm phổi khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [26] Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm…, vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu điều trị [1] Tuy nhiên, xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không liều, không thời gian, phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh thực cần thiết cho thầy thuốc, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, giải pháp nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến trung ương có quy mơ lớn khu vực miền Bắc Bối cảnh kháng thuốc đặt thách thức lớn bác sĩ việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu điều trị bệnh nhân vừa giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, bảo tồn kháng sinh dự trữ Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu thực nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Do vậy, tiến hành thực nghiên cứu : “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2018” với mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC viêm phổi đứng thứ hai số nguyên nhân gây tử vong trẻ 0-59 tháng tuổi, - Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng mẫu nghiên cứu Đề tài hy vọng cung cấp liệu thực tế vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai, từ Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC đó, đưa đề xuất góp phần nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mơ phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng thay đổi theo tuổi [1] 1.1.2 Dịch tễ viêm phổi trẻ em Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi Trên giới em bé tuổi chết em bé chết viêm phổi Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết viêm phổi, có 100, 30 giây lại có trẻ chết viêm phổi Tử vong viêm phổi trẻ tuổi nhiều tử vong HIV/AIDS, sốt rét sởi cộng lại 90% trường hợp tử vong xảy nước có thu nhập trung bình thấp [35] Ở Việt Nam, theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo thống kê chương trình phịng chống viêm phổi trung bình năm, đứa trẻ mắc nhiễm khuẩn hơ hấp 3-5 lần, khoảng 1-2 lần viêm phổi [18] Việt Nam nằm danh sách 15 nước có số ca viêm phổi trẻ cao với 2,9 triệu ca/ năm [25] Năm 2012, theo thống kê UNICEF, nước ta tỷ lệ tử vong trẻ tuổi giảm đáng kể, từ 51 em 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống 23 em 1000 năm 2010 viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em tuổi [19] 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em VPCĐ trẻ em xuất phát từ nhiều nhóm nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng nấm, nguyên nhân thường gặp vi khuẩn Các nhóm nguyên gây bệnh thay đổi theo tuổi Theo thống kê WHO, vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae Đây nguyên nhân gây khoảng Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay gọi viêm phổi mắc phải cộng đồng 1/3 trường hợp viêm phổi trẻ < tuổi Tiếp đến Haemophilus influenzae (1030% trường hợp), sau loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens, ) Ở trẻ nhỏ < tháng tuổi, VPCĐ cịn vi khuẩn Gram âm đường ruột Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn khơng điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae,…[36] Bên cạnh đó, VPCĐ tác nhân virus Những virus thường gặp gây viêm phổi trẻ em virus hợp bào hô hấp (RSVRespiratory Syncitral virus), sau virus cúm A, B, cúm Adenovirrus, Metapneumovirus Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy viêm phổi vi khuẩn kết hợp viêm phổi virus vi khuẩn (khoảng 20-30%) Virus nguyên nhân 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ nhỏ thường gặp nhóm trẻ < tuổi so với nhóm trẻ > tuổi [46] Một nhóm tác nhân gặp tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ký sinh trùng Pneumocytis carnii, Toxoplasma, Histoplasma,… số loại nấm Candida…[36] Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả tiến hành nghiên cứu nhằm xác định nguyên gây bệnh chủ yếu trẻ em Các kết thống với báo cáo WHO chủng loại tác nhân gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S pneumoniae, H.influenzae, E.coli…, cộng thêm tác nhân virus trẻ nhỏ, tác nhân khơng điển hình bao gồm M pneumoniae, C pneumoniae trẻ lớn Tỷ lệ chủng loại dao động theo nghiên cứu khác biệt nhóm đối tượng nghiên cứu địa bàn nghiên cứu 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Chẩn đoán VPCĐ trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi số xét nghiệm khác có điều kiện 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu WHO VPCĐ trẻ em thường có dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thường gặp độ đặc hiệu khơng cao sốt nhiều ngun nhân Sốt có nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu nhiễm khuẩn có viêm phổi Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC vi khuẩn Gram âm đường ruột Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,… - Ho: Dấu hiệu thường gặp có độ đặc hiệu cao bệnh đường hô hấp có viêm phổi - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi trẻ em cộng đồng có độ nhạy độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanh trẻ em quy định sau: + Đối với trẻ - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút thở nhanh + Trẻ từ – tuổi: ≥ 40 lần/phút thở nhanh - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu viêm phổi nặng - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt dấu hiệu viêm phổi nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi xác định hình ảnh X-quang [1], [2], [26] 1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi Chụp X-quang phổi phương pháp để xác định tổn thương phổi có viêm phổi Tuy nhiên khơng phải trường hợp viêm phổi chẩn đoán lâm sàng có dấu hiệu tổn thương phim X-quang phổi tương ứng ngược lại Trong - ngày đầu bệnh X-quang phổi bình thường - Hình ảnh viêm phổi điển hình phim X-quang đám mờ nhu mô phổi ranh giới không rõ bên bên phổi - Viêm phổi vi khuẩn, đặc biệt phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên có nhánh phế quản chứa khí - Tổn thương viêm phổi virus vi khuẩn khơng điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi Xét nghiệm công thức máu CRP Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) CRP máu thường tăng cao viêm phổi vi khuẩn, bình thường virus vi khuẩn khơng điển hình Xét nghiệm vi sinh Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC + Đối với trẻ < tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút thở nhanh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [1], [2], [26] 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em Theo Tổ chức Y tế giới, mức độ nặng viêm phổi trẻ em phân loại 1.1.5.1 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ) - Trẻ có triệu chứng + Ho khó thở nhẹ + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm khơng - Khơng có triệu chứng viêm phổi nặng như: + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên: trẻ < tháng tuổi + Tím tái dấu hiệu nguy hiểm khác Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < tháng tuổi tất trường hợp viêm phổi lứa tuổi nặng phải vào bệnh viện để điều trị theo dõi 1.1.5.2 Viêm phổi nặng - Trẻ có dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm khơng + X-quang phổi thấy tổn thương khơng - Khơng có dấu hiệu nguy hiểm viêm phổi nặng (tím tái nặng, suy hơ hấp nặng, khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật mê ) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC sau [1] 1.1.5.3 Viêm phổi nặng - Trẻ có triệu chứng viêm phổi viêm phổi nặng - Có thêm dấu hiệu nguy hiểm sau đây: + Tím tái nặng + Khơng uống + Thở rít nằm n + Co giật mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát biến chứng, nghe phổi để phát ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Chụp Xquang phổi để phát tổn thương nặng viêm phổi biến chứng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời 1.1.6 Các yếu tố nguy Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng nguy tử vong cao: - Độ tuổi: Trẻ nhỏ dễ mắc, đặc biệt trẻ sơ sinh - Tình trạng sinh: Trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ - Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh - Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[4], [39] 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với điều trị hỗ trợ khác: - Làm thơng thống đường thở cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy trẻ có biểu suy thở - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát - Cân nước, điện giải - Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC + Ngủ li bì khó đánh thức - Điều trị biến chứng viêm phổi có [3] Về nguyên tắc viêm phổi vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi virus đơn kháng sinh khơng có tác dụng Tuy nhiên thực tế khó phân biệt viêm phổi vi khuẩn hay virus có kết hợp virus với vi khuẩn kể dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cấy vi khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất trường hợp viêm phổi trẻ em [1] Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau xác định nguyên nhân gây bệnh phương pháp vi sinh tin cậy kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau - ngày Tuy nhiên cải thiện phim X-quang chậm tiến triển lâm sàng [31] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh cịn kháng thuốc, nguyên nhân khác, dùng thuốc không liều hay có vấn đề hấp thu thuốc, chẩn đoán sai Những bệnh nhân cần phải khám xét lại cẩn thận, làm lại xét nghiệm nhiễm trùng cân nhắc lại chẩn đoán [30] 1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh Các nguyên tắc nhằm sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý là: - Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn - Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp - Phải sử dụng kháng sinh liều lượng thời gian quy định - Phải biết nguyên tắc chủ yếu phối hợp kháng sinh [23] Trong trường hợp viêm phổi vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi virus đơn kháng sinh khơng có tác dụng Tuy nhiên thực tế khó phân biệt viêm phổi vi khuẩn hay virus có kết hợp virus với vi khuẩn kể dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cấy vi khuẩn âm tính khó loại trừ viêm phổi vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất trường hợp viêm phổi trẻ em [22] Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC khuẩn âm tính khó loại trừ viêm phổi vi khuẩn Vì WHO 1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi lý tưởng dựa vào kết nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên thực tế khó thực vì: + Việc lấy bệnh phẩm để ni cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ khó khăn, đặc + Thời gian chờ kết xét nghiệm định điều trị không kịp thời, trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu Vì việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ bệnh tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có định thích hợp − Theo tuổi nguyên nhân: + Đối với trẻ sơ sinh < tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp liên cầu nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S.pneumoniae H.influenzae + Trẻ từ tháng đến tuổi nguyên nhân hay gặp S.pneumonia H.influenzae + Trẻ tuổi ngồi S.pneumoniae H.influenzae cịn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila − Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi ký sinh trùng Pneumocystis carnii., Toxoplasma, nấm Candida spp, Cryptococcus spp, virus Cytomegalo virus, Herpes simplex vi khuẩn S.aureus, vi khuẩn Gram âm Legionella spp − Theo mức độ nặng nhẹ bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khơnguống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, mê tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường vi khuẩn Gram-âm tụ cầu nhiều phế cầu H.influenzae − Theo mức độ kháng thuốc: Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em (xem Bảng 1.1) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC biệt cộng đồng Mặc dù nghiên cứu phịng xét nghiệm tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em cao, thực tế lâm sàng nghiên cứu y học chứng số kháng sinh penicilin, ampicilin, gentamicin chloramphenicol có tác dụng điều trị VPCĐ, kể co-trimoxazol Vì thầy thuốc cần phân tích đặc điểm nói để lựa chọn kháng sinh phù hợp Bảng 1.1: Tình hình kháng kháng sinh ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em [1] Kháng sinh S pneumoniae (%) H influenzae (%) M catarrhalis Penicilin 8,4 - - Ampicilin 84,6 24,2 Cephalothin 14,5 64,3 6,8 Cefuroxim - 50,0 1,7 Erythromycin 64,6 13,2 17,3 Cefortaxim 2,6 4,9 Gentamycin 62,9 35,1 8,3 Cotrimoxazol - 88,6 65,8 Chloramphenicol 31,9 73,2 65,8 1.2.4 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em 1.2.4.1 Phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em Tổ chức y tế giới (2014) [38] - Viêm phổi: Trẻ thở nhanh không rút lõm lồng ngực dầu hiệu nguy hiểm khác dùng amoxicilin đường uống Trẻ 2-59 tháng có rút lõm lồng ngực dùng amoxicilin đướng uống - Viêm phổi nặng : Trẻ từ 2-59 tháng dùng ampicilin đường tiêm penicilin đường tiêm kết hợp với gentamicin đường tiêm Thay ceftriaxon 1.2.4.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị VPCĐ trẻ em Hội lồng ngực Anh - BTS (2011) [29] - Kháng sinh đường uống ưu tiên sử dụng an toàn hiệu cho trẻ em kể VPCĐ nặng 10 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC [1] khuyến cáo trường hợp thuộc kháng sinh ceftriaxon (6,6%) Việc sử dụng nhịp đưa thuốc cao khuyến cáo làm tăng tổng liều/ngày làm tăng tác dụng không mong muốn thuốc Các kháng sinh beta lactam kháng sinh phụ thuộc vào thời gian, việc không đảm bảo số lần dùng thuốc dẫn tới không đạt nồng độ thuốc máu, giảm hiệu điều trị sử dụng nhịp đưa thuốc thấp khuyến Trọng Hoàng bệnh viện Đa khoa huyện Văn Bản tỉnh Lào Cai cho thấy phần lớn số lần dùng thuốc không phù hợp so với khuyến cáo (73,24%), thuốc có tỷ lệ số lần dùng thuốc thấp ceftizoxim, ampicilin/sulbactam [13] Việc sử dụng không nhịp đưa thuốc bệnh viện tuyến ảnh hưởng đến hiệu điều trị khiến bệnh nhân phải chuyển lên tuyến Đây vấn đề cần xác định mục tiêu kế hoạch hành động chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm việc cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện tiến hành can thiệp tập huấn đào tạo, giám sát chủ động, để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh viện tuyến dưới, giảm áp lực tải bệnh nhân cho bệnh viện tuyến 4.2.8 Phân tích phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận suy giảm Trong 193 bệnh án có trường hợp bệnh nhân suy giảm chức thận có GFR từ 30-60 ml/phút Hai trường hợp định amikacin với liều không phù hợp cao khuyến cáo Đối với bệnh nhân suy giảm chức thận, sử dụng kháng sinh gây độc với thận không hiệu chỉnh liều làm tăng nguy xuất độc tính thận Để đánh giá chức thận bệnh nhi sử dụng công thức tác giả Hans Pottel đề xuất tạp chí Pediatric Nephrol để ước tính mức độ lọc cầu thận (GRF) Trong hồ sơ bệnh án Bệnh viện ghi chưa đầy đủ thông tin chiều cao ước tính bệnh nhân nên chúng tơi sử dụng công thức để đánh giá chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu Đây điểm khó khăn nghiên cứu so với nghiên cứu khác nên việc đánh giá chức thận bệnh nhân nhi khó khăn để lựa chọn kháng sinh, liều dùng nhịp đưa thuốc xác Thêm vào đó, việc định xét nghiệm creatinin sử 49 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC cáo Kết nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu Trần dụng bệnh nhân nhập viện, trình sử dụng kháng sinh đặc biệt kháng sinh nhóm aminosid, bệnh nhân suy giảm chức thận chưa định lại xét nghiệm này, để hiệu chỉnh lại liều cho phù hợp Do đó, trường hợp cần xem xét lại, cần có kế hoạch cụ thể xây dựng hiệu chỉnh liều bệnh nhân Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC suy giảm chức thận 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Sau thời gian nghiên cứu 193 hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Chúng rút số kết luận sau: KẾT LUẬN Kết khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ mắc viêm phổi nam (59,1 %) cao nữ (40,9 %) Lứa tuổi mắc bệnh cao 2-12 tháng tuổi chiếm (54,4 %), thấp 48-60 tháng tuổi chiếm (2,6%) - Tỷ lệ trẻ viêm phổi viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ cao (49,7 %) (47,7%) - 12,4 % bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi có 1-2 bệnh mắc kèm chủ yếu tiêu chảy chiếm 50,0 % tổng số bệnh mắc kèm Sau đến bệnh viêm tai giữa, tim bẩm sinh - Tỷ lệ xét nghiệm tìm vi khuẩn 95,9 %, có 91/185 bệnh nhân cho kết dương tính Có loại vi khuẩn tìm thấy mẫu nghiên cứu có tần suất nhiều S.pneumoniae (36/91) bệnh nhân, H.influenzae (25/91) bệnh nhân, M catarrhalis (20/91) bệnh nhân 65,9% bệnh nhân làm kháng sinh đồ Kết kháng sinh đồ cho thấy: H.influenza nhạy cảm cao với amoxicilin/clavualanic C3G 90 %, S.pneumoniae kháng 100% với erythromycin, M.catarrhalis nhạy cảm với amoxicilin/clavulanic, S.aureus nhạy cảm với moxifloxacin, linezolid (100%) Có 14 trường hợp (chiếm 7,3 %) định xét nghiệm Mycoplasma pneumonia kỹ thuật PCR, có trường hợp dương tính (chiếm 28,6 %) Kết phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 2.1 Kết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh - 52,3 % bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện - Có 10 kháng sinh sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm kháng sinh thuộc nhóm penicilin, penicilin/chất ức chế betalactamse, cephalosporin, 51 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Từ kết nghiên cứu rút số kết luận sau: aminosid glycopeptid Kháng sinh sử dụng nhiều penicilin/chất ức chế betalactamse chiếm 58,3 % - Có 10 phác đồ kháng sinh ban đầu lựa chọn sử dụng có phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp Với bệnh nhân viêm phổi, chủ yếu lựa chọn phác đồ đơn độc với tỉ lệ 94,8 % bệnh nhân viêm phổi nặng, lựa chọn phác đồ phối hợp tăng - Về thay đổi phác đồ trình điều trị: 147 /193 (chiếm 76,2%) trường hợp không thay đổi phác đồ điều trị Số lần thay đổi :1,4 ± 0,6 Lý dẫn đến việc thay đổi phác đồ triệu chứng lâm sàng cải thiện (chiếm 50,8 %) - Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi dao động từ đến ngày, trung vị ngày, với bệnh nhân viêm phổi nặng dao động từ đến ngày, trung vị ngày Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu dao động từ đến ngày, trung vị ngày, thời gian phác đồ kháng sinh thay trung vị ngày 2.2 Kết phù hợp việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu việc điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015 tương đối cao 97,9% - 122/254 trường hợp kháng sinh kê không phù hợp liều, nhịp hai có tỷ lệ 48,0% bệnh nhân có chức thận bình thường Về liều, có 110 trường hợp kháng sinh kê liều không phù hợp: 82 kháng sinh dùng có liều cao khuyến cáo, 28 trường hợp thấp khuyến cáo Đặc biệt, nhóm thấp liều khuyến cáo kháng sinh ampicilin/sulbactam có tỷ lệ cao Về nhịp đưa thuốc, 14 trường hợp kháng sinh sử dụng không phù hợp nhịp , ceftriaxon có nhịp cao khuyến cáo nhiều với tỷ lệ 6,6 % Đối với bệnh nhân suy giảm chức thận, trường hợp bệnh nhân suy giảm chức thận có trường hợp kê liều amikacin cao liều khuyến cáo 52 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC lên với tỉ lệ 20,7% KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có số đề xuất sau: Xác định đầy đủ thông tin bệnh nhân để phục vụ cho trình theo dõi điều chỉnh liều hợp lý số kháng sinh có độc tính cao thận, xây dựng bảng liều Điều chỉnh liều nhịp đưa thuốc kháng sinh cho phù hợp, xem xét lại thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminosid Dựa kết vi sinh kết kháng sinh đồ xác định loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp bệnh viện mức độ nhạy cảm vi khuẩn để làm giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng phác đồ phối hợp kháng sinh từ ban đầu trẻ nhập viện 53 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn, "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Bộ Y tế (2014), " Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng Ngơ Q Châu (2012), " Bệnh học nội khoa", Tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 14-27 Lê Thanh Hải (2012), " Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi", NXB Y học, pp 260-265 Bệnh viện Nhi Trung ương (2013), " Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm cs (2007), " Dược lý học", Tập 2, Nhà xuất y học, pp 130-168 Trường Đại học Y Hà Nội (2004), " Dược lý học lâm sàng", Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2018), " Dược thư quốc gia", Hà Nội, pp Nguyễn Văn Linh (2017), " Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Đa khoa Đức Giang", Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 10 Cao Thị Thu Hiền (2016), " Phân tích tình hính sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, ĐH Dược Hà Nội 11 Nguyễn Thị Toàn (2017), " Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điềutrị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên", Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 12 Nguyễn Thu Hà (2018), " Phân tích tình hính sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng viện Nhi Trunng ương", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, ĐH Dược Hà Nội 13 Trần Trọng Hồng (2018), " Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi, bệnh viện đa khoa huyện Văn Bản Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC trẻ em" tỉnh Lào Cai" , Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 14 Phạm Hùng Vân, Bình Phạm Thái (2012), "Tình hình đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumniae Haemophilus influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp-kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 15 Trần Thu Thủy, Nguyễn Duy Hưng (2013), "Sử dụng hợp lý cácaminoglycosid đường tiêm: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin", Bản tin Cảnh giác Dược, số 1, tr 5-6 16 Bộ Y tế (2009), " Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009" , Bộ Y tế-Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP-Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford 17 Tờ hướng dẫn sử dụng Cefoperazon/sulbactam, tên biệt dược /sulbactam , công ty cổ phần dược phẩm Amvi, SĐK : VD-18695-13 18 Đinh Ngọc Đệ (2012), "Điều dưỡng nhi khoa ", NXB Y học, tr 185- 188 19 UNICEF Việt Nam (2012), "Hai bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Việt Nam" 20 Bệnh viện Nhi trung ương (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em", Nhà xuất y học, Hà Nội 21 Bệnh viện Nhi đồng 2, (2016), "Phác đồ điều trị nhi khoa", Nhà xuất y học, TP Hồ Chí Minh 22 Bộ Y tế, (2015), "Ban tư vấn sử dụng kháng sinh ", "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 99-107 23 Trường Đại học dược Hà Nội, (2006), "Dược lâm sàng đại cương", Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.174 Tiếng anh 24 British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, (2018), British National Formulary for Children 2018 British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 2010-2011", Tạp chí Y học thực hành, 855 (12/2012), pp 6-11 25 Rudan I et al (2013), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010:estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries 26 Rudan I et al (2008), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia, Bull World Health Organ Health Organization (2016), Antibiotic Use for Community AcquiredPneumonia (CAP) in Neonates and Children: 2016 Evidence Update 28 Liu Li, Oza Shefali, Hogan Dan, Chu Yue, Perin Jamie, Zhu Jun, Lawn Joy E.,Cousens Simon, Mathers Colin, Black Robert E "Global, regional, and nationalcauses of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis withimplications for the Sustainable Development Goals", The Lancet, 388(10063), pp 3027-3035 29 Society British Thoracic (2011), Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 30 Mandell L A et al (2007), "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults",Clin Infect Dis, 44 Suppl 2, pp S27-72 31 Patterson C M et al (2012), "Community acquired pneumonia: assessmentand treatment" 32 S.Bradley J et al (2011), "The management of Community- AcquiredPneumonia in infants and children older than months of age: Clinicalpractice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the infectious diseases aociety of America", pp 14-35 33 Sweetman Sean C, Martindale The Complete Drug Reference, pp 158-361 34 Pharmacist American Society of Health-System (2013), AHFS Drug Information 35 UNICEF (2016), Ending pneumonia and diarrhea deaths is within our grap 36 World Health Organization (2016), Antibiotic Use for Community Acquired Pneumonia (CAP) in Neonates and Children: 2016 Evidence Update 37 Sarah S Long, Larry K Pickering, Charles G Prober (2012), Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, Elsevier Health Sciences Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 27 World 38 World Health Organization (2014), " Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilites", WHO Press 39 S.Bradley J et al (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC fectious diseases aociety of America", pp 14-35 PHỤ LỤC Bảng 1: Các phác đồ thay đổi trình điều trị viêm phổi Phác đồ thay đổi n % 1,6 7,9 4,8 C3G + Aminosid 4,8 C3G + Macrolid 1,6 C3G 11 17,5 Penicillin/chất ức chế β-lactamase 9,5 1,6 Penicillin/chất ức chế β-lactamase * Penicilin/chất ức chế β-lactamase + Aminosid Penicillin/ chất ức chế Penicilin/chất ức chế β-lactamase + β-lactamase Macrolid Penicillin/chất ức chế Penicilin/chất ức chế β-lactamase + β-lactamase+ Aminosid + Macrolid Aminosid C3G + Aminosid 4,8 C3G 1,6 Penicilin/chất ức chế β-lactamase 7,9 C3G 3,2 Penicilin 3,2 C3G + Aminosid + Macrolid 1,6 C3G + Macrolid 1,6 C3G + Aminosid 1,6 Penicillin/chất ức chế β-lactamase * 1,6 Penicilin/chất ức chế β-lactamase + Macrolid Penicilin + Amino C3G Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Phác đồ C3G + Aminosid + Macrolid C3G + Aminosid Glycopeptid + Aminosid C3G 6,3 C3G + Macrolid 1,6 C3G `14,3 Glycopeptid 1,6 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC C3G + Macrolid PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Phiếu số: …………………………………………………………………………… Mã bệnh án: ………………………………………………………………………… Họ tên bệnh nhân: …………………………………………………………… ☐ Nam ☐ Nữ Tuổi (tháng): ……………Cân nặng (kg): ………….Chiều cao (cm) : ………… Thời gian điều trị: Số ngày Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện sử dụng kháng sinh Tiền sử Tiền sử bệnh: ……………………………………………………………………… Tiền sử dị ứng : …………………………………………………………………… Kháng sinh sử dụng trước nhập viện : ☐ Có ☐ Khơng ☐ Khơng rõ Lý nhập viện: ………………………………………………………………… 7.Thăm khám lâm sàng: Mạch (lần/phút) :…………Huyết áp (mmHg):……… Nhịp thở (lần/phút):……… Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán viêm phổi Sốt Có ☐ Khơng ☐ Ho Có ☐ Khơng ☐ Thở nhanh Có ☐ Khơng ☐ Uống Có ☐ Khơng ☐ Tiếng ran Có ☐ Khơng ☐ Rút lõm lồng ngực Có ☐ Khơng ☐ Phập phồng cánh mũi Có ☐ Không ☐ Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Giới tính: Tím tái Có ☐ Khơng ☐ Co giật mê Có ☐ Khơng ☐ Ngủ li bì, khó đánh thức Có ☐ Khơng ☐ Suy dinh dưỡng nặng Có ☐ Khơng ☐ 10 Cận lâm sàng: 10.1 X – quang phổi: 10.2 Xét nghiệm creatinin (ngày trước trình sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều cho BN suy thận): Ngày xét nghiệm Creatinin (µmol/l) 11 Xét nghiệm vi khuẩn ☐ Có ☐ Khơng Kết nuôi cấy (+) Loại bệnh phẩm Ngày nuôi cấy 12 Kháng sinh đồ Ngày có kết ☐ Có Tên vi khuẩn Ngày có kết (-) /Ghi rõ ☐ Không Kháng sinh nhạy cảm (S) Kháng sinh trung gian (I) Kháng sinh bị kháng (R) 13 Mức độ viêm phổi ☐ Viêm phổi ☐ Viêm phổi nặng ☐ Viêm phổi nặng Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Bệnh mắc kèm:…………………………………………………………………… II Đặc điểm sử dụng kháng sinh Kháng sinh sử dụng phác đồ điều trị ban đầu STT Tên Hoạt chất KHÁ Hàm Liều/ Đường Lần/ Ngày Ngày lượng lần dùng ngày Bắt đầu kết thúc NG (mg) (lần) Có thay đổi phác đồ kháng sinh : ☐ Có ☐ Khơng Lý thay đổi phác đồ:…………………………………………………………… Kháng sinh sử dụng phác đồ điều trị thay 1: STT Tên Hoạt chất KHÁ Hàm Liều/ Đường Lần/ Ngày Ngày lượng lần dùng ngày Bắt đầu kết thúc NG (mg) (lần) SINH Có thay đổi phác đồ kháng sinh : ☐ Có ☐ Khơng Lý thay đổi phác đồ:…………………………………………………………… Kháng sinh sử dụng phác đồ điều trị thay Tên STT KHÁ NG SINH Hoạt chất Hàm lượng Liều/ lần (mg) Đường dùng Lần/ ngày (lần) Ngày Ngày Bắt đầu kết thúc Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC SINH ☐ Khỏi ☐ Đỡ, giảm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC III Hiệu điều trị ☐ Nặng ... phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 2.1 Kết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh - 52,3 % bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện - Có 10 kháng sinh sử dụng để điều trị. ..- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng mẫu nghiên cứu Đề tài hy vọng cung cấp liệu thực tế vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ... CANHGIACDUOC 3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ dụng kháng sinh sử dụng bệnh viện trình bày bảng 3.6 đây: Bảng 3.6 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu Tên kháng sinh Đường