Luận án nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cấy ghép implant nha khoa phương pháp phục hình hiệu [1] Tuy nhiên, kỹ thuật cấy ghép thông thường phải đợi xương ổ lành thương nên thời gian chờ đợi lâu, khối lượng xương chỗ tiêu đi, không đủ cho cấy ghép phải phẫu thuật nhiều lần Vì thế, phương pháp cấy ghép implant tức sau nhổ dần trở nên phổ biến Phương pháp có ưu điểm so với phương pháp cấy ghép implant thông thường Cấy ghép tức làm giảm số lần can thiệp phẫu thuật không cần đợi giai đoạn lành thương xương sau nhổ Implant đặt lúc với trình nhổ răng, có khơng có ghép xương; lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế tiêu xương ổ sau nhổ Nếu khơng có cấy ghép tức ghép xương ổ thời điểm nhổ răng, sau tháng kể từ nhổ răng, tiêu xương dọc trung bình 1,24 mm tiêu xương ngang 3,79 mm [2] Implant đặt vào vị trí nhổ răng, vừa vị trí implant lý tưởng đồng thời dễ dàng cho việc định vị khoan xương Kỹ thuật cấy ghép tức mơ tả kỹ thuật bảo tồn mô mềm bảo tồn cấu trúc lợi [3] Tuy nhiên, cấy ghép tức có khó khăn hình thái xương ổ khơng thuận lợi, kích thước ổ thường lớn so với đường kính implant, hàm lớn [3] Qui trình kỹ thuật phức tạp hơn, nhiều trường hợp khó đạt ổn định ban đầu mật độ xương số lượng xương Chiều cao xương ổ lại bị hạn chế cấu trúc giải phẫu xoang hàm trên, ống Ngồi ra, thường khó đóng kín vạt khơng tạo vạt niêm mạc lớn Do đó, cấy ghép tức phương pháp có nhiều ưu điểm thách thức, có nhiều yếu tố định ảnh hưởng tới kết cấy ghép tức Thời gian lành thương, ổn định implant trường hợp cấy ghép tức khó dự đoán, cần phải xác định trước lắp phục hình chịu lực Trên giới, nhiều tác giá ổn định implant có tương quan với nhiều yếu tố mật độ xương [4], lực cài đặt implant [5], khuyết xương quanh implant cấy ghép tức [6] Tỷ lệ thành cơng nghiên cứu có khác nhau, phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân với chiến thuật điều trị thích hợp [7] Ở Việt Nam có báo cáo, nghiên cứu cấy ghép tức thì, chủ yếu vùng cửa; chưa có nghiên cứu đầy đủ tổng thể cấy implant tức vị trí cần nhổ Đặc biệt, chưa có nghiên cứu mức độ tương quan mạnh yếu tác động đến ổn định implant cách tính thời gian lành thương cần thiết để lắp phục hình cấy ghép tức Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu cấy ghép implant tức đánh giá kết sau cấy ghép” với mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang vùng có định cấy ghép tức 2/ Đánh giá kết cấy ghép tức xác định số yếu tố liên quan đến thời gian lành thương, độ ổn định implant Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Khái quát chung cấy ghép tức 1.1.1 Khái niệm, phân loại, ưu điểm hạn chế cấy ghép tức Cấy ghép implant tức (Immediate Placement, IP) cấy ghép implant sau nhổ răng, báo cáo y văn Schulte vào năm 1976, Lazarra báo cáo lại tiếng Anh vào năm 1989 [8] Năm 1993, qui trình cấy ghép implant tức Gebl đưa có tỷ lệ thành công 98% năm theo dõi [9] Từ đó, có nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng đẩy mạnh sở khoa học phương pháp điều trị Chen [10] Chen [11] Hình 1.1 Sơ đồ kỹ thuật cấy ghép tức Nguồn từ Beagle (2013) [8] Phân loại cấy ghép theo thời gian Có nhiều cách phân loại cấy ghép implant, thuật ngữ gây nhầm lẫn không thống lâm sàng Tại hội nghị cấy ghép quốc tế lần thứ (2013) thống lấy phân loại Hammerle, dựa vào khoảng thời gian từ nhổ đến cấy ghép implant, chia thành loại [12]: Loại T1: Cấy ghép tức sau nhổ Loại T2: Cấy ghép sớm, implant đặt vị trí nhổ tổ chức phần mềm lành thương niêm mạc che phủ ổ (4-8 tuần) Loại T3: Cấy ghép trì hỗn, implant đặt vị trí nhổ có phần xương (12-16 tuần) Loại T4: Cấy ghép muộn, implant đặt bờ sống hàm lành xương đầy đủ (>16 tuần) Hình 1.2 Phân loại cấy ghép theo thời gian nhổ Nguồn từ Jan Lindhe (2008) [13] Ưu điểm Giảm thời gian chi phí điều trị IP làm giảm số lần điều trị, không cần giai đoạn lành thương xương sau phẫu thuật phương pháp thông thường; bệnh nhân giảm khó chịu mệt mỏi Ngồi ra, thời gian điều trị hơn, làm giảm chi phí điều trị chung Giảm nhu cầu ghép xương Implant đặt lúc với q trình nhổ răng, có khơng có ghép xương; giai đoạn lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế tiêu xương Nếu khơng có IP ghép xương ổ thời điểm nhổ răng, tiêu xương dọc 1,24 mm tiêu xương ngang 3,79 mm sau tháng [2] Hình 1.3 IP cải thiện vị trí implant Nguồn từ Resnik R.R (2021) [3] Bảo tồn mô mềm Hầu hết sau nhổ răng, mô mềm bị tổn thương Kỹ thuật IP mô tả “kỹ thuật bảo tồn”, bảo tồn cấu trúc lợi Nếu cấu trúc mô mềm không bảo tồn, “tam giác đen” xuất vùng kẽ răng, làm ảnh hưởng đến kết thẩm mỹ lâu dài góp phần gây bệnh quanh implant [3] Cải thiện vị trí implant Implant đặt vào vị trí nhổ răng, vừa vị trí implant lý tưởng đồng thời dễ dàng cho định vị khoan xương trường hợp chiều gần-xa hẹp, góc xương khơng thuận lợi Trong cấy ghép trì hỗn, xương cịn lại thường khơng vị trí lý tưởng, bờ sống hàm vị trí lệch phía lưỡi nhiều hơn, dẫn đến đặt implant vị trí khơng lý tưởng với biến chứng phục hình Hạn chế Hình thái xương ổ Kích thước xương ổ (XOR) theo chiều gần-xa chiều ngoàitrong thường lớn so với đường kính implant Sự khác biệt đường kính implant hình thái XOR, dẫn đến khuyết hổng xương Ví dụ, hàm lớn hàm có đường kính vùng cổ gần-xa khoảng 8,0 mm đường kính ngồi-trong 10,0 mm Cấy ghép với implant đường kính 5,0 6,0 mm để lại khoảng hở 2,0-3,0 mm theo chiều gần-xa 4,0-5,0 mm theo chiều ngoài-trong [3] Hình 1.4 Hình thái xương ổ hàm lớn không thuận lợi cho IP Nguồn từ Resnik (2021) [3] Kỹ thuật phẫu thuật phức tạp Đặt implant vào ổ nhổ thường đòi hỏi kỹ thuật phức tạp Các kỹ thuật không tuân theo cách thức phẫu thuật tiêu chuẩn đưa thường khó đạt ổn định ban đầu mật độ xương (MĐX) kém, số lượng xương [3] Những hạn chế giải phẫu Để đạt ổn định sơ khởi, cần khoan sâu mm chóp chân [14] Điều dẫn đến tổn thương cấu trúc giải phẫu quan trọng Ở hàm (HT), gây thủng xoang hàm trên, khoang mũi Ở hàm (HD), tổn thương thần kinh ống (ORD) thủng thành xương hàm [3] Hình 1.5 Implant gây thủng thành xương hàm Nguồn từ Resnik (2021) [3] Khó đóng kín vạt Trong IP, thường khó khâu kín phần mềm, để đóng kín phải tạo vạt niêm mạc lớn với đường rạch dọc, dẫn đến tổn thương mạch máu ni dưỡng Do đó, kỹ thuật đặt màng ngăn ổ áp dụng nhiều Trong số trường hợp, tổ chức biểu mô bị tổn thương ghép mơ tự do, mơ da ghép mơ liên kết định sau giai đoạn lành thương để khôi phục biểu mô mặt ngồi [3] Có bệnh lý cấp tính, mạn tính Mặc dù nghiên cứu IP thành cơng vị trí bị nhiễm trùng rõ ràng có nguy nhiễm khuẩn cao Quá trình tích hợp xương bị ảnh hưởng vi khuẩn cịn sót lại ổ Vi khuẩn gây nhiễm bẩn implant tạo mơi trường có độ pH thấp, gây tiêu xương ghép Do đó, việc đặt implant vào vị trí bị nhiễm trùng chủ đề gây tranh cãi cấy ghép nha khoa [3] Hậu cấy ghép thất bại Nếu cấy ghép tức thất bại, thường cần phải ghép xương trước cấy ghép lại Các nghiên cứu rằng, cấy ghép thay lần hai có tỷ lệ thành công thấp 71% thay lần ba 60% [15], [16] Do đó, thất bại IP dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến tài tâm lý bệnh nhân 1.1.2 Nhổ sang chấn tối thiểu phân loại ổ sau nhổ Nhổ sang chấn tối thiểu Nhổ sang chấn tối thiểu sử dụng tổng hợp phương pháp nhổ nhằm mục đích hạn chế tối đa tổn thương tổ chức cứng phần mềm xung quanh nhổ, bao gồm loại bỏ tiếp xúc bên chia cắt chân cần Dùng dao mổ cắt tổ chức dây chằng bao quanh chân trước nhổ để phần mềm khơng bị xé tốc, gãy thành ngồi XOR Khơng rạch vào đầu nhú lợi khơng có mạch ni Chấn thương mơ mềm làm giảm kích thước xương bên màng xương cung cấp 80% lượng máu cung cấp cho xương vỏ xung quanh [17] Dùng kết hợp bẩy, kìm, dụng cụ periotome lung lay máy phẫu thuật siêu âm cắt xương, kìm khơng sang chấn cần Periotome dụng cụ lưỡi mỏng dài đưa vào khoảng không gian dây chằng nha chu dọc theo chân để cắt đứt dây chằng nha chu bên mào xương ổ đẩy sang thành đối diện, thường sử dụng nhổ răngsang chấn tối thiểu Máy phẫu thuật siêu âm có nhiều đầu để cắt xương, cho phép cắt đứt dây chằng nha với chuyển động liên tục áp lực nhẹ song song theo trục dọc chân Khi đạt 2/3 chiều dài mặt gần mặt xa chân lấy bỏ chân kìm Khi nhổ bị cứng khớp bẩy, kìm thơng thường hay dẫn đến chấn thương xương, với máy phẫu thuật siêu âm, ổ nhổ tốt cho IP [18] Kìm khơng sang chấn (Golden-Misch Instruments, Detroit) dụng cụ nhổ sử dụng địn bẩy học Một mỏ kìm kết nối với "thanh tựa", đóng vai trị điểm tựa trình nhổ Thanh tựa đặt mặt XOR, đường nối niêm mạc Mỏ thứ hai đặt thấp vào rãnh lợi mặt Nhổ kìm khơng sang chấn tương tự việc lấy đinh khỏi gỗ búa nhổ đinh với đầu búa điểm tựa Không giống đinh gỗ, song song có ma sát tồn chiều dài nó, có hình Do đó, sau nâng cao vài mm, dây chằng nha chu bị đứt, dễ dàng bị lấy mà không cần thêm lực quay Điều quan trọng lực quay nhiều kìm làm gãy xương mặt ngồi [17] Hình 1.6 Nhổ sang chấn tối thiểu Nguồn từ Resnik R.R (2021) [17] (A) Răng hàm lớn HD nhổ (B) Loại bỏ tiếp xúc bên (C) Chia cắt chân (D) Bẩy lung lay chân 10 Phân loại ổ sau nhổ Có nhiều phân loại ổ sau nhổ, Caplanis đưa phân loại ổ nhổ EDS (Extraction Defect Sounding) dựa số thành xương tổn thương, kiểu mô lợi, mức bờ viền xương, bờ viền lợi đưa hướng dẫn điều trị cấy ghép implant [19] Hình 1.7 Phân loại ổ nhổ theo Caplanis Nguồn từ Caplanis (2009) [19] HÌNH ẢNH MINH HỌA Trần T P Nữ, 1972 mã BA 19363355 CBCT R21 gãy Ảnh Răng 22 gãy chấn thương Ảnh sau năm phục hình Ảnh phục hình tạm cố định dán X quang sau năm phục hình Phạm T N Nữ, 1962 mã BA 20208209 CBCT Răng 32-42 viêm quanh Ảnh trước cấy ghép Ảnh lắp abutment tạm Ảnh lắp cầu nhựa tạm Ảnh sau năm phục hình La Q H Nam, 1956 mã BA 18386170 CBCT chân 21 sâu to gãy thân Ảnh 21 sâu to gãy thân Ảnh đặt implant, ghép xương Ảnh lắp phục hình tạm tháo lắp Ảnh phục hình cuối Nguyễn T.P Nữ, 1974 mã BA 20096521 CBCTchân 36, 46 X quang Panorama sau cấy ghép tức đặt trụ lành thương X quang cận chóp 36 46 sau năm theo dõi Ảnh phục hình sau năm Nguyễn Đ.K Nam, 1956 mã BA 19637491 CBCT 46 gãy chia tách chân sau điều trị nội nha X quang Panorama sau cấy ghép X quang cận chóp sau năm Ảnh phục hình sau năm Lê X.H Nam, 1968 mã BA 21428736 CBCT trước cấy ghép R46 có định IP Panorama sau IP R46 có ghép xương lắp trụ lành thương X quang cận chóp lắp phục hình Ảnh lắp phục hình PHỤ LỤC Phụ lục 1: BẢN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài: “Nghiên cứu cấy ghép implant tức đánh giá kết sau cấy ghép” Cơ quan chủ trì: Viện nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108 Nghiên cứu viên: Phạm Tuấn Anh Quyền lợi tham gia: Được cung cấp thông tin đầy đủ nội dung nghiên cứu, lợi ích nghĩa vụ người tham gia nghiên cứu, nguy cơ, tai biến xảy q trình nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, khơng bị ép buộc có quyền tự ý rút khỏi nghiên cứu thời điểm mà không bị phân biệt đối xử Được bảo vệ, chăm sóc suốt q trình nghiên cứu Các thơng tin bí mật, riêng tư ngưởi tham gia nghiên cứu đảm bảo, số liệu kết nghiên cứu phục vụ cho mục đích khoa học Trong thời gian tham gia nghiên cứu, có xảy tai biến nghiên cứu người tình nguyện tham gia nghiên cứu, nhóm nghiên cứu hoàn toàn chịu trách nhiệm Sau nhóm nghiên cứu giải thích nguy xảy ra, đồng ý tham gia Việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện Ngày…… tháng…… năm……… Ngƣời tình nguyện tham gia Phụ lục 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP TỨC THÌ Mã số bn: I THỦ TỤC HÀNH CHÍNH Họ tên:.………………… ………… Nam  Năm sinh: …… Đối tượng: Dv  Địa chỉ: …………………… Điện thoại: ………………… Nữ  Ngày phẫu thuật: Bh  / / Chẩn đoán: Kế hoạch điều trị: Cấy ghép tức  Kíp phẫu thuật: Bs Stt Ngày / / / / / / / / / / / / / / / / / / 10 / / II Dd Nội dung Ghi chú, hẹn KHÁM BỆNH Các bệnh lý chống định Có Khơng - Bệnh nhân mắc bệnh viêm nhiễm cấp tính tồn     thân chỗ vùng hàm mặt khoang miệng - Bệnh nhân bệnh mãn tính chống định phẫu thuật: bệnh máu, tim mạch, tiểu đường, bệnh hệ thống,… điều trị chưa ổn định - Bệnh nhân tâm thần, không phối hợp, không đồng ý         tham gia nghiên cứu - Có tiền sử xạ trị vùng hàm mặt; loãng xương nặng dùng bisphosphonate - Nghiện thuốc nặng, tật nghiến răng, vệ sinh miệng kém,… - Khuyết xương vùng cuống lớn đường kính Implant dự kiến - Bệnh lý khác: - Đường cười: Cao  Trung bình  Thấp  III PHẪU THUẬT CẤY GHÉP TỨC THÌ Đặc điểm, phẫu thuật, lành thƣơng Các nhổ để cấy ghép tức Răng Vị trí nhổ Cung hàm (T: hàm / D: hàm dưới) Vùng (C: trước / N: hàm nhỏ / L: hàm lớn) Nguyên nhân (G: gãy- chấn thương/ S: sâu răng/ V: viêm quanh răng/ T: thiếu răng, sữa) Kiểu lợi MĐX (theo số HU xung quanh định nhổ: D1-D4) Tạo vạt (K:không tạo vạt/ N:tạo vạt tối thiểu/ C:tạo vạt tồn bộ) Đường kính implant (3,5/ 4,0/ 4,5/ 5,0) Chiều dài implant (8,5/ 10,0/ 11,5/ 13,0) Lực cài đặt (N.cm) Răng Răng Răng Ghép xương, màng ngăn sinh học (C: ghép xương/ K: không ghép xương) Phục hình tạm (CD: cố định/ TL: tháo lắp/ LT: trụ lành thương) Biến chứng phẫu thuật (K: không biến chứng / S: sưng nề / C: chảy máu / T: tụt lợi / TS: thủng sàn xoang / TT: thủng thành xương /TL: thải loại implant sớm) Đau sau cấy ghép (1: không đau/ 2: đau nhẹ/ 3: đau vừa/ 4: đau dội) TGLT (tháng) Loại phục hình (C: chụp đơn/ N:cầu chụp) Phục hình gắn (V: vít/ C: xi măng) Chỉ số RFA (ISQ, FL /MD: chiều /chiều gần xa) Ngày…… tháng…… năm 20… Y sinh Phạm Tuấn Anh Phụ lục 3: PHIẾU THEO DÕI TÁI KHÁM IMPLANT Họ tên: Năm sinh: Implant: Vị trí: Chỉ tiêu theo dõi implant (ngày tái khám) Lung lay phục hình implant (C: có/ K: khơng) Đau nhai (C: có/ K: khơng) Chỉ số lợi chảy máu Mặt thăm khám Mặt gần (0: niêm mạc bình thường/ Mặt 1: viêm nhẹ/ 2: viêm vừa, chảy máu thăm khám/ TB 3: viêm nặng, tự chảy máu) Chỉ số mảng bám Mặt ngồi (mPLI, 0: khơng có mảng bám/ 1: mảng bám ít/2: nhìn thấy / 3: nhiều) Mặt gần Mặt Mặt xa TB Độ sâu thăm dò (PD, mm) Mặt Mặt gần Mặt Mặt xa TB T0 Số hồ sơ: T1 T2 T3 T4 Mức bờ xương gần quanh implant (mm) Mức bờ xương xa quanh implant (mm) Chức ăn nhai (T: tốt/ TB: trung bình/ K: kém) Thẩm mỹ (T: tốt/ TB: trung bình/ K: kém) Biến chứng phục hình xử trí (K: khơng biến chứng / LV: lỏng vít abutment /GV: gãy vít abutment / GA: gãy abutment / LG: lỏng gắn chụp phục hình / MS mẻ vỡ sứ chụp phục hình) Kết 1: Thành cơng/ 2: viêm niêm mạc quanh implant/ 3: viêm quanh implant sớm/ 4: viêm quanh implant vừa/ 5: thất bại (T0: sau lắp phục hình chịu lực/ T1, T2, T3 T4: tháng, 12 tháng, 24 tháng 36 tháng sau lắp phục hình) ... hình cấy ghép tức Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu cấy ghép implant tức đánh giá kết sau cấy ghép? ?? với mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang vùng có định cấy ghép. .. chọn bệnh nhân [85] Các nghiên cứu Việt Nam Đã có nhiều tác giả nghiên cứu cấy ghép implant, nghiên cứu có cấy ghép tức cấy ghép trì hỗn 39 Hồng Tuấn Anh đánh giá 200 implant 84 bệnh nhân hay... đánh giá 59 implant hãng TIS bệnh nhân phần hai hàm [87] Trịnh Hồng Mỹ đánh giá 118 implant TIS hai hàm có ghép xương dị loại [88] Đàm Văn Việt đánh giá 126 implant 70 bệnh nhân phần hàm có ghép