NHAU TIỀN ĐẠO NHAU CÀI RĂNG LƯỢC potx

2003 • Nhau tiền đạo ám chỉ tình trạng bánh nhau trải dài đến hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung... 2003TIÊN LƯỢNG NHAU TIỀN ĐẠO DỰA VÀO BỜ TRÊN CỦA BÁNH NHAU THEO DENHEZ Bờ trên vượt qua

NHAU TIỀN ĐẠO

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 03/05/2011)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN FV - TP.HCM

"

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

NHAU TIỀN ĐẠO (PLACENTA PREVIA)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Nhau tiền đạo ám chỉ tình trạng bánh nhau trải dài đến hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.

• Chẩn đoán được đặt ra sau 28 tuần.

• Trước 28 tuần, người ta phân ra làm 3 nhóm:

TRƯỚC 28 TUẦN (xác định vị trí bám của mép trên bánh nhau) Nhau mặt trước:

- Nhóm I: mép trên bánh nhau bám ở ¼ sau-trên.

- Nhóm II: mép trên bánh nhau bám ở ¼ trước-trên.

- Nhóm III: mép trên bánh nhau bám ở ¼ trước-dưới Nhau mặt sau:

- Nhóm I: mép trên bánh nhau bám ở ¼ trước-trên.

- Nhóm II: mép trên bánh nhau bám ở ¼ sau-trên.

- Nhóm III: mép trên bánh nhau bám ở ¼ sau-dưới.

Y Robert et al Echographie en practique Obstetricale 2003

TIÊN LƯỢNG NHAU TIỀN ĐẠO DỰA VÀO BỜ TRÊN

CỦA BÁNH NHAU THEO DENHEZ

Bờ trên vượt qua điểm giữa

đáy tử cung: không có

nguy cơ nhau tiền đạo.

Bờ trên ở nửa trên thân tử cung: nguy cơ nhau tiền

đạo < 10%.

Bờ trên ở nửa dưới thân tử cung: nguy cơ cao nhau

tiền đạo.

SAU 28 TUẦN (xác định vị trí bám của mép dưới bánh nhau)

- Nhau bám thấp: mép dưới nhau cách lỗ trong CTC < 2cm.

- Nhau bám mép: mép dưới nhau bám sát lỗ trong CTC.

- Nhau tiền đạo: mép dưới nhau phủ qua lỗ trong CTC.

PHÂN LOẠI NHAU TIỀN ĐẠO THEO NYBERG-CALLEN

Nhau bám thấp

Cuối thai kỳ: nhau bình thường !

Lưu ý: nhau bám thấp hoặc nhau bám mép ở giữa quý III có thể trở

thành nhau bám bình thường vào cuối thai kỳ.

Thai 30 tuần: nhau bám mép

Thai 10 tuần: nhóm III Thai 34 tuần: nhau tiền đạo

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỂ KỸ THUẬT KHẢO SÁT

- Nhau tiền đạo có thể được chẩn đoán bằng siêu âm qua ngã thành bụng hoặc ngã âm đạo.

- Khi SA qua ngã thành bụng: bàng quang căng vừa phải.

+ Bàng quang quá căng sẽ cho hình ảnh giả nhau tiền đạo –

pseudo-previa – do thành trước và sau của đoạn thấp TC áp sát

nhau

+ Sự co cơ ở đoạn thấp tử cung cũng có thể cho hình ảnh giả

nhau tiền đạo Nếu nghi ngờ điều này (thấy dày lớp cơ TC kế cận),

ta tiến hành làm siêu âm lại vài phút sau

+ Nếu phần thấp của tử cung bị che lấp bởi các cấu trúc thai nhi,

nghiệm pháp đẩy thai thường hữu ích (một tay cầm đầu dò, một tay đẩy thai nhi lên cao).

- Nếu khảo sát vẫn không được, thì siêu âm qua ngã âm đạo là cần

thiết.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Marginal placenta previa

SA qua ngã thành bụng SA qua ngã âm đạo

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Marginal placenta previa ? Sau khi đi tiểu: pseudoprevia do

bàng quang quá căng

Marginal placenta previa ? Sau khi đi tiểu: pseudoprevia do

bàng quang quá căng

Placenta previa ở thai 17 tuần ? Vài phút sau: bánh nhau ở vị trí

bình thường

Placenta previa ở thai 23 tuần ? 25 phút sau: bánh nhau ở vị trí bình

thường

Nghiệm pháp đẩy thai: Marginal placenta previa

Placenta previa

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

(PLACENTA CRETA)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Bánh nhau bình thường không tiếp xúc trực tiếp với

cơ tử cung mà được ngăn cách bởi màng rụng

(decidua basalis).

• Tuy nhiên, khi bánh nhau làm tổ trên một vùng cơ

tử cung có sẹo, bánh nhau có thể tiếp xúc trực tiếp

hoặc thậm chí xâm lấn cơ tử cung.

• Như vậy vị trí của nhau cài răng lược hầu hết xảy ra tại sẹo mổ bắt con.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Lâm sàng: ra huyết cuối tam cá nguyệt III, tiểu máu, tràn máu màng bụng.

• Tần suất của nhau cài răng lược khoảng 1/1000.

• Thai phụ có tiền căn sinh mổ có nguy cơ cao bị nhau

cài răng lược: 25% nếu đã có 1 lần mổ bắt con,

50% nếu đã 2 lần mổ bắt con.

• Người ta cũng ghi nhận có sự gia tăng nhau cài răng lược ở các trường hợp nhau tiền đạo (tần suất

2,5%).

• Tùy mức độ tiếp xúc hoặc xâm lấn cơ tử cung,

người ta chia làm 3 type: accreta, increata, percreta

- Normal: bánh nhau được ngăn cách với cơ tử cung bởi màng rụng.

- Accreta: bánh nhau tiếp xúc trực tiếp với TC, không có sự xâm lấn của nhung mao

màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC.

- Increta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC.

- Percreta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) qua lớp cơ TC, tới

hoặc xuyên qua thanh mạc tử cung.

Một số tác giả có kinh nghiệm cho rằng, bờ dưới của bánh nhau tạo góc nhọn giúp loại trừ chẩn đoán nhau cài răng lược Ngược lại, bờ của bánh

nhau tù/tròn, cần phải nghi ngờ khả năng nhau cài răng lược.

Placenta accreta

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

- Normal: Bình thường, lớp cơ tử cung có hồi âm kém nằm dưới bánh nhau.

- Accreta & Increta: lớp cơ tử cung dưới bánh nhau mỏng đi hoặc biến mất.

- Percreta: lớp cơ tử cung dưới bánh nhau biến mất, thay vào đó là những cấu trúc mạch máu cho hình ảnh giống miếng fromage

(swiss cheese appearance) Chẩn đoán chắc chắn khi một phần bánh nhau nằm trong lòng bàng quang.

Cơ tử cung bình thường có hồi âm kém nằm ngay dưới bánh nhau

Cơ tử cung rất mỏng dưới bánh nhau Æ Placenta accreta hoặc increta

Cơ tử cung bình thường Không thấy cơ tử cung dưới bánh nhau

Æ Placenta accreta hoặc incretaThai phụ có tiền căn nạo phá thai

Placenta accreta: mô nhau (đầu mũi tên trắng) xâm lấn cơ

tử cung (đầu mũi tên đen)

Một vùng hoàn toàn không có cơ tử cung dưới bánh nhau Æ

Placenta increta hoặc percreta

Thai phụ 24 tuổi, đã 1 lần sinh mổ Æ Placenta increta hoặc percreta

Thai phụ 39 tuổi, đã 2 lần sinh mổ Æ Placenta increta hoặc percreta

Thai phụ 39 tuổi, đã 2 lần sinh mổ

Swiss cheese appearance: placenta percreta

Swiss cheese appearance: placenta percreta

SA qua ngã bụng SA qua ngã âm đạo

Swiss cheese appearance: placenta percreta

Placenta previa kết hợp với placenta percreta

Placenta percreta: siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy

cơ tử cung bị thay thế bởi cấu trúc mạch máu

Placenta percreta: bánh nhau xâm lấn bàng quang (một phần bánh nhau trong

lòng bàng quang).

Thai 15 tuần, đau bụng cấp

Placenta percreta with hemoperitoneum

Thai phụ 23 tuổi, có thai 20 tuần, đã 1 lần mổ lấy thai, đau bụng cấp sau quan hệ(intercourse) BN được cho SA với chẩn đoán khả năng Viêm ruột thừa cấp.

Placenta percreta with hemoperitoneum

Thai phụ 33 tuổi, có thai 25 tuần, đau bụng cấp sau quan hệ (intercourse)

BN đi SA ngoại viện với kết quả bình thường Nhập viện được cho làm

CT với chẩn đoán khả năng Viêm ruột thừa cấp

Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic

Emergencies-Part I, Obstetric Emergencies AJR 2000; 174:641-649

Nữ 28 tuổi, tiền căn mổ bắt con, đau bụng cấp Cắt dọc TC không thấy thai trong

TC (các mũi tên ngắn chỉ nội mạc TC) TC bị khuyết ở phần trước dưới (các mũi

tên dài) Thai nhi lọt vào ổ bụng (đầu mũi tên chỉ bụng thai nhi)