Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN THẬN I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân Phan Th B 2 Tuổi 59 tuổi 3 Giới tính Nữ 4 Địa chỉ 5 Nhập viện 18h10, 25/11/2019 6 Ngày làm bệnh án 30/11/2019, II LÝ DO NHẬP VIỆN Phù toàn thân ngày thứ 9[.]
BỆNH ÁN THẬN I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Phan Th B Tuổi: 59 tuổi Giới tính: Nữ Địa chỉ: Nhập viện: 18h10, 25/11/2019 Ngày làm bệnh án: 30/11/2019, II LÝ DO NHẬP VIỆN: Phù toàn thân ngày thứ III BỆNH SỬ: Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ 18 năm, THA tháng, chưa ghi nhận bệnh thận trước đây, creatinine 1.2mg/dl (2 tháng trước), phù mu chân tháng điều trị BV Quận Toa thuốc uống: - Co-Aprovel 150/12.5mg 1v (u) sáng - Amlodipine 5mg 1v (u) sáng - Diamicron 60mg 1v (u) sáng trước ăn 30ph - Metformin 1g 1v x (u) sáng – chiều Bệnh 10 ngày - Ngày 1-3 : Sáng ngủ dậy BN thấy nặng mi mắt, phù chân, phù mềm, ấn lõm, không đau, cân đối bên, lan lên đầu gối Tổng nhập 2l, tiểu 1l/ngày, vàng trong, có bọt, tiêu phân vàng, khn lần/ngày, khơng khó thở, khơng nặng ngực, khơng rõ cân nặng => khám BV quận 6, BS đề nghị NV tăng đường huyết, BN không đồng ý => Toa tuần: - Insulin Mixtard 30/70 tiêm da trước ăn 30ph sáng 15UI – chiều 08UI - Irbesartan 150mg 1v (u) sáng - Amlodipine 5mg 1v (u) sáng - Furosemide 40 mg 1/2v x (u) sáng – chiều - Metformin 1g 1v x (u) sáng – chiều - Ngày 4-5 : BN dùng thuốc theo toa, phù chân tăng, bụng to lên, ho khan thay đổi tư thế, khơng khó thở, khơng đau ngực, không sốt, ăn kém, BN uống thêm sữa, nhập 1.5l, tiểu 500ml/ngày, vàng trong, có bọt - Ngày : BN phù tồn thân nhiều hơn, khơng khó thở, khơng tiểu => nhập viện BV B, đặt sonde tiểu 200ml, làm XN sau : CTM : Hb 9.36 g/dl, WBC 7.54 G/L, PLT 175 G/L BUN 15,7 mg/dl, Cre 1.35 mg/dl, Albumin 16 g/l, Protein 37 g/l K 3.4, Na 134 Pro niệu 24h : 2.052 g (V 500ml) Siêu âm bụng : dịch ổ bụng lượng TB Chẩn đoán : Bệnh thận ĐTĐ gđ / ĐTĐ / Viêm phổi / Bàng quan thần kinh Điều trị : ceftazidime 1g 1lọ x , furosemide 20mg 02A tmc , telmisartan 40mg 1v x 2, nifedipine 20mg 1v x 2, kali 0.5g 1v x Điều trị ngày, giảm phù ít, nước tiểu 500-1000ml/ngày qua sonde, vàng trong, có bọt, nhập 500ml/ngày, CN 62kg BV B chuyển BV C điều trị chuyên khoa thận - Theo dõi lượng nước tiểu 10 ngày trước ngày nhập viện C: Bệnh 10 Lượng uống / ngày Lượng nước tiểu Cân nặng (kg) ngày /ngày Ngày – 2l 1l Ngày - 1,5 l 500 ml Ngày Không rõ 200 ml (qua sonde tiểu) Sau điều trị bệnh viện Bình Dương ngày 500 ml 500 – 1000 ml (qua sonde tiểu) 62 kg Nhập viện Chợ Rẫy Không rõ 1000 ml (qua sonde tiểu) 60 kg Thăm khám bệnh viện Chợ Rẫy Khơng rõ 1500 ml (khơng rõ có sonde tiểu hay khơng) 56 kg - Chuyển BV C : tình trạng lúc nhập viện Bn tỉnh, tiếp xúc tốt HA : 150/80, M : 83 l/p, NT 20l/p, T: 37, CN 60kg, CC 160cm Tim , phổi không ran, bụng mềm, phù mềm chân, sonde tiểu 1L Chẩn đoán : Bàng quang thần kinh / ĐTĐ2 / Bệnh thận mạn ĐTĐ => Nội Thận IV TIỀN CĂN: Tiền thân: - 18 năm: uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân => BV U chẩn đoán ĐTĐ 2, uống thuốc liên tục (1 viên vàng, viên trắng), ĐH dao động 300 - 400 mg/dl, nhiều lần đề nghị nhập viện tăng đường huyết > 500mg/dl BN không đồng ý - năm: abces vùng mông bên (P) điều trị BV C - năm: bệnh nhân tê chân kèm theo rớt dép - tháng nay: Tăng huyết áp điều trị theo toa BV quận 6, HA max 200mmHg, HA bình thường 140mmHg - tháng nay: nhìn mờ khám chẩn đoán đục thủy tinh thể, mổ mắt bên (P) BV Mắt - Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính - Chưa ghi nhận tiền dị ứng - PARA 4004 Tiền gia đình : ba mẹ, chị em, không ghi nhận bệnh thận, bệnh lý ĐTĐ, THA V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN - Tim mạch, hô hấp: không đau ngực, khơng ho, khơng khó thở - Tiêu hóa: bụng căng, ăn uống tốt, không nôn, không buồn nôn, tiêu phân vàng - Tiết niệu: tiểu 1.5 l/ng, vàng trong, có bọt - Cơ xương khớp: tự lại được, phù chân - Thần kinh: tê đầu ngón tay ngón chân, rớt dép khơng biết - Chuyển hóa: không sốt VI KHÁM: (ngày thứ năm sau nv, 8h 30/11/2019) Tổng quát: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm - Chi ấm, mạch quay đều, rõ - Phù mềm toàn thân - Sinh hiệu: M 85 l/p NT 22 l/p 37oC HA 130/80 mmHg - Thể trạng: Cân nặng 56 kg, chiều cao 160 cm Các quan: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo, không tuần hồn bàng hệ, khơng mạch - Tim: Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer (-), dấu nảy trước ngực (-) Tim đều, không âm thổi Phổi: Rung bên, gõ trong, không rale - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không THBH, không dấu xuất huyết Bụng mềm, báng bụng (++), không điểm đau, cầu bàng quang (-) - Chạm thận ( -), bập bềnh thận ( - ), rung thận (-), cầu bang quang (-) Gan lách không sờ chạm Khám thần kinh, xương khớp: Cổ mềm, Không yếu liệt, không biến dạng khớp TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 59 tuổi , nhập bệnh viện chợ Rẫy ngày thứ với lý phù toàn thân , qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận : TCCN: - Phù tồn thân - Nước tiểu có bọt ,tiểu 500-1000ml/lợi tiểu - Tê hai chân , rớt dép TCTT: Phù mi mắt, phù mu chân bên lan lên đến gối ,với tính chất phù mềm trắng ấn lõm, không đau Bụng báng (++) Da niêm mạc hồng nhạt HA nhập viện: 150/80 mmHg CLS tuyến trước: Creatinine 1.2mg/dl (2 tháng trước) Hb 9.36 g/dl Cre 1.35 mg/dl, Albumin 16 g/l, Protein 37 g/l K 3.4, Na 134 Pro niệu 24h : 2.052 g (V 500ml) Siêu âm bụng : dịch ổ bụng lượng TB TIỀN CĂN: ĐTĐ2 cách 18 năm năm: bệnh nhân tê chân kèm theo rớt dép tháng nay: Tăng huyết áp điều trị theo toa BV quận 6, HA max 200mmHg, HA bình thường 140mmHg tháng nay: nhìn mờ khám chẩn đoán đục thủy tinh thể, mổ mắt bên (P) BV Mắt Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính ĐẶT VẤN ĐỀ: Phù tồn thân HCTH AKI stage ngày thứ giai đoạn thiểu niệu CKD C(ĐTĐ?)- G3b- A3? 5.Thiếu máu ĐTĐ2 điều trị thuốc uống, không ổn định, biến chứng tổn thương thần kinh ngoại biên, tổn thương thận THA BIỆN LUẬN Bệnh nhân có vấn đề, chọn vấn đề phù toàn thân để biện luận: * Phù toàn thân: *Nguyên nhân phù toàn thân gồm: albumin