Tụ mủ dưới màng cứng, biến chứng nặng của viêm xoang: Nhân một ca lâm sàng và nhìn lại y văn

Bài viết Tụ mủ dưới màng cứng, biến chứng nặng của viêm xoang báo cáo một trường hợp tụ mủ dưới màng cứng thứ phát sau viêm xoang sàng, BN đã điều trị viêm xoang trước đó nhưng không đỡ, bệnh diễn biến nặng, giảm tri giác GCS 10đ, CHT cho thấy tụ mủ dưới màng cứng bán cầu bên phải, đè đẩy đường giữa 12mm. BN đã được phẫu thuật lấy mủ, giải tỏa não và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG, BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA VIÊM XOANG: NHÂN MỘT CA LÂM SÀNG VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Lê Văn Ngân1, Nguyễn Đức Anh1 TÓM TẮT 87 subdural empyema accumulated secondary to Tụ mủ màng cứng tình trạng nhiễm ethmoid sinusitis, the sinusitis had been treated trùng nặng hệ thần kinh trung ương, tỷ lệ tử several days before but did not improve, the vong cao không phát sớm điều trị disease Chúng báo cáo trường hợp tụ mủ unconsciousness, GCS 10 points, MRI revealed a màng cứng thứ phát sau viêm xoang sàng, subdural empyema, the midline had shifted BN điều trị viêm xoang trước khơng 12mm The patient underwent abscess evacuation đỡ, bệnh diễn biến nặng, giảm tri giác GCS 10đ, surgery and treated based on antibiotic map CHT cho thấy tụ mủ màng cứng bán cầu Objective: Based on treatment results, reviewing bên phải, đè đẩy đường 12mm BN the literatures to determine appropriate treatment phẫu thuật lấy mủ, giải tỏa não điều trị kháng for subdural empyema and investigating the sinh theo kháng sinh đồ Mục đích: Dựa kết prognosis progressed, the patient got điều trị, nhìn lại y văn để tìm phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh lý tụ mủ màng I ĐẶT VẤN ĐỀ cứng đánh giá tiên lượng Tụ mủ màng cứng (subdural empyema) chiếm khoảng 15-20% nhiễm SUMMARY SUBDURAL EMPYEMA, A SEVERE COMPLICATION OF SINUSITIS: A CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURES trùng hệ thần kinh trung ương [1], tình trạng mủ nằm màng cứng màng nhện, tủy sống chủ yếu gặp não [1] Cùng với đời kháng sinh từ năm 1944, tỷ lệ tử vong tụ mủ màng cứng từ 100% giảm xuống đến 1020% [2], nhiên tỷ lệ di chứng sau điều trị cao, từ 80 – 90% [1] Tụ mủ màng cứng ngày gặp việc sử dụng kháng sinh ngày rộng rãi Hiện chưa có nghiên cứu tổng quan hệ Subdural empyema is a serious infection of the central nervous system, with a very high morbidity and mortality rate if not detected early and treated properly We report a case of Khoa PTTK, Bệnh viện E Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Anh Email: bsanhnd@gmail.com Ngày nhận bài: 2.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 662 thống hay phân tích gộp tụ mủ màng cứng, mà có báo cáo ca bệnh loạt ca bệnh nhiều năm [1] [3] [4] TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Nguyên nhân hay gặp tụ mủ màng cứng sau viêm mũi xoang, viêm tai (80%), sau chấn thương sọ não/phẫu thuật sọ não (20%) [5] [4] [6] Bệnh thường phổ biến nam giới với tỷ lệ nam, nữ tương ứng 62% 38%, thường thấy người trẻ [6] Tác nhân vi sinh vật gây tụ mủ màng cứng bao gồm vi khuẩn gram dương lẫn gram âm, liên quan đến đường vào: Sau II CA LÂM SÀNG viêm xoang viêm tai thường gặp chủng phế cầu, sau chấn thương viêm màng não BN lấy DNT lưng xét nghiệm Glucose 6,05, Protein 0,13g/l gặp tụ cầu (với hình thái tổn thương đa quan), sau phẫu thuật sọ não gặp trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu da Samonella gặp người bệnh suy giảm miễn dịch Hiếm gặp tụ mủ màng cứng lao [5] [3] [7] Về mặt lâm sàng, dấu hiệu tụ mủ màng cứng khơng điển hình, điều trị theo hướng viêm màng não đáp ứng Sau ngày điều trị, tri giác BN giảm, GCS 10đ, thở máy hỗ trợ, đồng tử hai bên 2mm, có phản xạ ánh sáng, có dấu hiệu thần kinh khư trú Phim CLVT cho thấy khối dịch màng cứng bán cầu phải có hình lưỡi liềm, giảm tỷ trọng so với nhu mô não, giống với máu tụ mạn tính kết hợp hội chứng nhiễm trùng tăng áp lực nội sọ Cụ thể thường gặp sốt, đau đầu giảm tri giác Kèm theo có dấu hiệu màng não trẻ em, biểu thần kinh khu trú tổn thương vùng vỏ não bị viêm hay bán cầu đại não bị khối mủ chèn ép [2] Về hình ảnh học: Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ lựa chọn tốt Có thể thấy hình ảnh điển hình hình thấu Nhưng CHT lại cho thấy khối dịch màng cứng bán cầu phải, tăng tín hiệu T2w, giảm T2 FLAIR, hạn chế khuếch tán DWI, có hiệu ứng khối, đường bị đẩy lệch sang trái 12mm, màng não bán cầu phải ngấm thuốc mạnh Hình ảnh cho thấy tổn thương viêm khối dịch bán cầu phải Kèm theo đó, CHT cho thấy ổ viêm xoang sàng sau phải thông lên trán ổ mủ não Do vậy, chứng tơi nhanh chóng xác định tụ mủ kính lõm mặt hình lưỡi liềm giảm tỷ trọng CLVT tăng tín hiệu T2, tăng khuếch tán xung Diffusion [2] [8] tiến hành mổ cấp cứu cho BN Đây bệnh nhân nam 24 tuổi, vào viện sốt giảm tri giác Trước tuần BN có biểu sốt đau đầu, khám bệnh viện khác chẩn đoán viêm xoang hàm phải, điều trị kháng sinh tuần Sau viện khoảng 10 ngày BN sốt trở lại, kèm theo giảm tri giác, lơ mơ, lú lẫn, BN nhập viện E tình trạng lơ mơ, GCS 12đ, sốt cao 39o, cứng gáy, có dấu hiệu 663 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 1: CHT trước mổ cho thấy ổ dịch màng cứng bán cầu phải (A), (B) phim T1Gd cho thấy màng cứng mủ màu xanh vàng, thể tích khoảng 100ml ngấm thuốc mạnh, (C) phim T2 FLAIR khối trào ra, tổ chức mủ gửi cấy vi khuẩn dịch giảm tín hiệu, (D) phim ADC tăng tín Sau lấy hết tổ chức mủ bơm rửa bề hiệu, (E) (F) phim T2w đứng dọc cho thấy măt vỏ não dung dịch NaCl 0.9%, đường thông viêm xoang sàng sau lên ống dẫn lưu đăt màng cứng não ngồi, mảnh xương khơng ghép lại để giải Về phẫu thuật, BN mở xương sọ tỏa não Tuy nhiên, kết nuôi cấy mủ thái dương đỉnh phải rộng rãi với kích thước khơng tìm thấy vi khuẩn hay nấm Xét 10*10cm, sau mở màng cứng, tổ chức nghiệm đờm có nấm Candida Tropicalis 664 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 2: Hình ảnh mổ sau mở màng cứng dịch mủ sau hút Sau mổ ngày tri giác BN cải thiện hơn, toàn thân Cấy máu sau tuần dương tính GCS 12đ, cấy mủ ổ mổ không thấy vi khuẩn với nấm Candida Tropicalis Nội soi kiểm tra hay nấm, cấy máu, nước tiểu, dịch não tủy mũi họng thấy tình trạng viêm phù nề âm tính, có đờm có họng miệng, có chảy dịch mủ qua khe Candida Tropicalis Tuy nhiên tình trạng mũi BN tiếp tục điều trị kháng sinh nhiễm trùng nặng dù theo kháng sinh đồ kháng nấm nhóm… Sau điều trị kháng sinh mạnh liều cao, BN sốt gần tháng tình trạng nhiễm trùng BN cao liên tục 38.5 oC, nhiều co giật cục dần ổn định, BN tỉnh táo, khơng sốt, có tồn thể hóa Bệnh tiến triển nặng, dẫn thể tự thở qua mở khí quản, cấy máu đến nhiễm khuẩn huyết với biểu nhiễm dương tính với nấm Candida trùng nhiều nơi viêm phổi, viêm da Tropicalis Hình 3: (A) Hình ảnh viêm da (B) viêm, phù nề, dịch mủ chảy qua khe mũi soi mũi họng 665 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 4: CLVT sau mổ ngày cho thấy não đỡ phù, hiệu ứng khối giảm còn phần mủ sau ổ mắt phải Hình 5: CHT Sau mổ tháng cho thấy không còn tổ chức mủ màng cứng, khơng còn viêm xoang sàng 666 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 III BÀN LUẬN Tụ mủ màng cứng bệnh lý nhiễm trùng nặng hệ TK trung ương, gặp nhiều so với áp xe não Đây tối cấp cứu ngoại khoa Do cần nhanh chóng chẩn đốn điều trị Với trường hợp này, sau chẩn đoán xác định tụ mủ màng cứng, tiến hành mở sọ giải tỏa não, xử lý ổ mủ đặt dẫn lưu màng cứng cho bệnh nhân Nhờ mà tổn thương não sau mổ ổn định không tiến triển nặng thêm dù ổ nhiễm trùng nguyên phát chưa xử lý triệt để Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật tụ mủ DMC, khoan sọ lỗ dẫn lưu mủ hay mở volet sọ lấy mủ hay mở sọ lấy mủ kèm giải tỏa não, nhiều tranh cãi Khoan sọ dẫn lưu đơn áp dụng trường hợp tụ mủ phát sinh, mà tổ chức mủ lỏng lẻo [3] Xu hướng cho mở volet sọ để lấy bỏ tổ chức dẫn lưu dịch mủ có nhiều ưu hơn: tỷ lệ tử vong mở sọ (có giải tỏa) 8.4%, đặt lại xương 11.5%, khoan sọ dẫn lưu đơn 23.3% [6] Ngoài khoan sọ dẫn lưu hay đặt lại xương sau phẫu thuật có nguy cần phải phẫu thuật lần sau tụ mủ tái phát, khiến cho kết cục lâm sàng bệnh nhân tệ [9] Báo cáo Madhugiri cs năm 2011 sau tổng kết 231 bệnh nhân có áp xe nội sọ cho thấy: 65 BN tụ mủ DMC vùng lều, 27 BN tụ mủ DMC lều có tỷ lệ tử vong tương ứng 10.8% 3.7% [10] Tỷ lệ tử vong thấp nhóm tụ mủ DMC lều cho thấy tầm quan trọng việc phẫu thuật sớm, kiểm soát tình trạng giãn não thất với phác đồ kháng sinh phù hợp [10] Nguồn gốc ổ mủ màng cứng từ ổ viêm xoang cạnh mũi (chiếm tỷ lệ từ 40%-80%) [4] [11] [12] [13], đặc biệt viêm tai xoang chũm (chiếm 10-20%), sau chấn thương sọ não, sau phẫu thuật sọ não, sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, cắt polyp xoang, phẫu thuật qua xoang sàng, máu tụ màng cứng nhiễm khuẩn, gặp nhiễm trùng thứ phát từ nơi khác mà thường gặp phổi [4] [6] Cấy mủ màng cứng cách tốt để xác định tác nhân gây bệnh có phác đồ điều trị Tuy nhiên, trường hợp cấy mủ cho kết âm tính với vi khuẩn Gram, Gram dương nấm Y văn ghi nhận tỷ lệ âm tính giả chiếm tỷ lệ 7-53% Điều giải thích việc sử dụng kháng sinh thường xuyên trước lấy mủ nuôi cấy [14] Trên CHT, có đường thơng từ ổ viêm xoang hàm xoang sàng phải lên trán trần ổ mắt bên phải nên nguyên nhân nghĩ đến nhiều thứ phát sau viêm xoang cạnh mũi Mặc dù tình trạng viêm xoang chẩn đốn điều trị với kháng sinh trước tuần, bệnh không giảm, tiến triển thành tụ mủ màng cứng nhanh gây ảnh hưởng đến tri giác bệnh nhân nhập viện Câu hỏi đặt là: liệu phác đồ điều trị viêm xoang thực phù hợp hay chưa, có cần thiết phải phẫu thuật mở xoang không? Về tác nhân gây tụ mủ, có khoảng 18% trường hợp khơng xác định tác nhân vi sinh vật [6] Do tụ mủ có liên quan đến viêm xoang sàng nên tác nhân vi sinh định hướng đến tác nhân gây bệnh phổ biến xoang quanh mũi, phế cầu, tụ cầu… Mặc dù cấy đờm có nấm Candida Tropicalis, tỷ lệ dương tính giả cao nên BN điều trị bao vây 667 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 kháng sinh phổ rộng, gồm imipenem, levofloxacin linezolide Tuy nhiên, tình trạng nhiễm trùng BN khơng thun giảm, chí tiến triển với nhiều nốt mụn mủ da, giống viêm da tụ cầu, viêm phổi Kết cấy máu sau mổ tuần phát nấm Candida tropicalis máu Như vậy, nhiều khả tác nhân gây bệnh viêm xoang sàng, viêm phổi tụ mủ não, dù cấy mủ não khơng tìm thấy nấm giải thích cho việc BN điều trị viêm xoang trước tuần khơng đỡ, chí tình trạng viêm cịn nặng hơn, dẫn đến tụ mủ não Nấm Candida tropicalis tác nhân gây bệnh người phổ biến thứ họ Candida (chỉ sau C albican) [15] Bình thường, C tropicalis vi nấm cộng sinh da, mũi miệng, đường hơ hấp tiêu hóa người, gây bệnh đối tượng bị suy giảm miễn dịch bệnh nhân HIV, ung thư, dùng corticoid kéo dài… [16] Tỷ lệ tử vong bệnh nhiễm trùng xâm nhập lan tỏa C Tropicalis gây cao, dao động từ 40% đến 70% [17] C tropicalis vào máu gây nhiễm trùng hệ thống dai dẳng làm kéo dài thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện điều trị nói chung bệnh nhân [16] Điều phù hợp với bệnh cảnh bệnh nhân với tình trạng tổn thương não viêm não, động kinh dai dẳng, thời gian nằm hồi sức thở máy kéo dài (2 tháng), cấy máu nhiều lần cho kết dương tính với C tropicalis dù điều trị theo kháng sinh đồ (Amphotericin B, Fluconazon) Đây trường hợp tụ mủ màng cứng gặp nguyên nhân nhiễm nấm hệ thống phối hợp với vi khuẩn khác Hiện chưa có báo cáo tụ mủ màng 668 cứng với tác nhân C tropicalis bệnh nhân này, chúng tơi định điều trị với phác đồ nhiễm nấm máu cho kết khả quan Sau tháng điều trị, dù cấy máu nấm, tình trạng nhiễm trùng giảm đáng kể, CHT sọ cho thấy tình trạng viêm xoang sàng giảm, điều trị viêm có đáp ứng tốt với thuốc kháng nấm, BN không cần thiết phải can thiệp ngoại khoa viêm xoang Mặc dù có số cách để điều trị loại nhiễm trùng C Tropicalis khác nhau, cách tốt để cải thiện kết điều trị cải thiện hệ thống miễn dịch vật chủ [16] IV KẾT LUẬN Tụ mủ DMC nấm Candida tropicalis bệnh lý gặp, tiên lượng nặng, nguy tử vong cao, cần phát sớm điều trị tích cực Thành công điều trị ca bệnh giúp ủng hộ phương pháp mở sọ giải tỏa não dẫn lưu dịch mủ bệnh lý tụ mủ màng cứng nhằm hạn chế tối đa tỷ lệ tử vong tỷ lệ di chứng bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO French H, Schaefer N, Keijzers G, Barison D, Olson S, "Intracranial Subdural Empyema: A 10-Year Case Series," Ochsner J, vol 14, no 2, p 188, 2014 Tunkel AR, "Subdural Empyema, Epidural Abscess, and Suppurative Intracranial Thrombophlebitis," in Principles and Practice of Infectious Diseases (Eighth Edition)., W.B Saunders ầayli SR, ệnal ầa, Koỗak A, Onmusş SH, Tekiner A, "An unusual presentation of neurotuberculosis: subdural empyema: Case report," J Neurosurg, vol 94, no 6, pp 988991, 2001 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Dill SR, Cobbs CG, McDonald CK, "Subdural Empyema: Analysis of 32 Cases and Review," Clin Infect Dis, vol 20, no 2, pp 372-386, 1995 Greenlee JE, "Subdural Empyema, "Curr Treat Options Neurol, vol 5, no 1, pp 1322, 2003 Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, Gouws E, "Intracranial subdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases," Neurosurgery, vol 44, no 3, pp 529-535, 1999 "Subdural Empyema: Background, Pathophysiology, Epidemiology," 12 September 2022 [Online] Available: https://emedicine.medscape.com/article/1168 415-overview [Accessed 29 September 2022] Roos KL, "Subdural Empyema," in Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition), Academic Press, 2014, pp 335-336 Mat Nayan SA, Mohd Haspani MS, Abd Latiff AZ, Abdullah JM, Abdullah S, "Two surgical methods used in 90 patients with intracranial subdural empyema," Journal of Clinical Neuroscience, vol 16, no 12, pp 1567-1571, 2009 10 Madhugiri VS, Sastri BVS, Srikantha U, et al, "Focal intradural brain infections in children: an analysis of management and 11 12 13 14 15 16 17 outcome," Pediatr Neurosurg, vol 47, no 2, pp 113-124, 2011 Coonrod JD, Dans PE, "Subdural empyema," Am J Med, vol 53, no 1, pp 8591, 1972 Silverberg AL, DiNubile MJ, "Subdural empyema and cranial epidural abscess," Med Clin North Am, vol 69, no 2, pp 361-374, 1985 Kaufman DM, Miller MH, Steigbigel NH, "Subdural empyema: analysis of 17 recent cases and review of the literature," Medicine (Baltimore), vol 54, no 6, pp 485-498, 1975 Osborn MK, Steinberg JP, "Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis," Lancet Infect Dis, vol 7, no 1, pp 62-67, 2007 Kothavade RJ, Kura MM, Valand AG, Panthaki MH, "Candida tropicalis: its prevalence, pathogenicity and increasing resistance to fluconazole," Journal of Medical Microbiology, vol 59, no 8, pp 873-880, 2010 Kontoyiannis, "Risk Factors for Candida tropicalis fungemia in patients with cancer," Clin Infect Dis, vol 33, no 10, pp 16761681, 2001 Chai LY; Denning DW; Warn P, "Candida tropicalis in human disease," Crit Rev Microbiol, vol 26, no 4, pp 282-298, 2010 669 ... khuẩn mủ xanh, tụ cầu da Samonella gặp người bệnh suy giảm miễn dịch Hiếm gặp tụ mủ màng cứng lao [5] [3] [7] Về mặt lâm sàng, dấu hiệu tụ mủ màng cứng khơng điển hình, điều trị theo hướng viêm màng. .. Về tác nhân g? ?y tụ mủ, có khoảng 18% trường hợp không xác định tác nhân vi sinh vật [6] Do tụ mủ có liên quan đến viêm xoang sàng nên tác nhân vi sinh định hướng đến tác nhân g? ?y bệnh phổ biến. .. nhiều khả tác nhân g? ?y bệnh viêm xoang sàng, viêm phổi tụ mủ não, dù c? ?y mủ não không tìm th? ?y nấm giải thích cho việc BN điều trị viêm xoang trước tuần khơng đỡ, chí tình trạng viêm cịn nặng hơn,