Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Điều trị phẫu thuật u não dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đánh giá kết quả bước đầu khi áp dụng hệ thống siêu âm hướng dẫn trong phẫu thuật lấy u não. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/2021 đến tháng 12/2021.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NÃO DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN Nguyễn Việt Đức1, Dương Trung Kiên1, Nguyễn Mạnh Hùng1, Trần Việt Hoàng1, Vũ Ngọc Anh1 TĨM TẮT 69 Mục đích: Đánh giá kết bước đầu áp dụng hệ thống siêu âm hướng dẫn phẫu thuật lấy u não Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 30 bệnh nhân Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/2021 đến tháng 12/2021 Kết quả: Tuổi trung bình 50,1 ± 18,2 với 17 nam 13 nữ 24 khối u phẫu thuật nằm vùng bán cầu, hố sau Khối u đơn độc 28 bệnh nhân Chảy máu u bệnh nhân U nguyên phát gặp 21 bệnh nhân, u di bệnh nhân Lấy hết tổn thương 16 bệnh nhân, 11 bệnh nhân lấy 50% khối u, bệnh nhân lấy 50% Kết lâm sàng cải thiện không thay đổi 28 bệnh nhân bệnh nhân cần dẫn lưu não thất ổ bụng sau mổ, chết Chỉ số Karnofsky trung bình trước mổ 61.2 ± 9.5 sau mổ 75.3 ± 16.2 với p=0,00013 Kết luận: Điều trị phẫu thuật khối u não hướng dẫn siêu âm có độ xác cao, tăng khả phẫu thuật lấy hết tổn thương, có hiệu tốt mặt lâm sàng chức cho bệnh nhân Từ khóa: u não, siêu âm phẫu thuật Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Việt Đức Email: vducpro@gmail.com Ngày nhận bài: 20.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 27.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 SUMMARY INITIAL EXPERIENCES WITH INTRAOPERATIVE ULTRASOUND IN BRAIN TUMORS RESECTION AT SAINT PAUL HOSPITAL Objective: To evaluate the initial surgical treatment results with intraoperative untrasound for brain tumor Marterials and methods: This prospective study performed on 30 patients admitted at Saint paul hospital between 1/2021 and 12/2021 Results: 17 males and 13 females, mean age 50.1 ± 18.2 24 hemisphere, posterior fossa Solitary tumor: 28, bleeding in the tumor: Primary brain tumor: 21, brain metastases Total resection: 16, resection > 50%: 11, resection < 50%: Clinical outcomes improved or unchanged in 28 patient required ventriculocisternostomy shunt and death Mean Karnofsky before and after surgery: 61.2 ± 9.5 and 75.3 ± 16.2 with p=0.00013 Conclusion: Surgical treatment of brain tumors with intraoperative ultrasound has high accuracy, increases the possibility of total tumoral resection, has good clinical and functional effect for the patient Keywords: intraoperative untrasound, brain tumors I ĐẶT VẤN ĐỀ Khả lấy hết u yếu tố tiên lượng thời gian sống sót toàn làm giảm nhẹ triệu chứng thần kinh bệnh nhân Việc đánh giá khả lấy hết u phẫu thuật thách thức nước ta, phương pháp 529 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 tái tạo hình ảnh mổ nhờ phim cộng hưởng từ (CHT) hay cắt lớp vi tính (CLVT) hình ảnh trước mổ, khơng phản ánh thay đổi thực tế mổ Hình ảnh hình quang phẫu thuật khơng phải hình ảnh giải phẫu, mà hình ảnh bề mặt phẫu trường7,8 Siêu âm phẫu thuật (SATPT) cung cấp hình ảnh thực thời gian không gian, giúp phẫu thuật viên nhận định mối quan hệ u tổ chức não xung quanh, định khả tiếp tục lấy tổn thương hay ưu tiên bảo tồn chức não1 Ở nước ta chưa có nghiên cứu hay báo cáo định kết sử dụng SATPT lấy tổn thương u não Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu áp dụng phẫu thuật u não có sử dụng SATPT II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm tất bệnh nhân chẩn đoán u não phẫu thuật lấy u có sử dụng hệ thống siêu âm phẫu thuật để đánh giá từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, thực thống thông qua hội đồng khoa học bệnh viện Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán u não, phẫu thuật lấy u có sử dụng hệ thống SATPT Tình trạng lâm sàng tốt Bệnh nhân gia đình đồng ý phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ Giải phẫu bệnh bệnh lý khác u não Phẫu thuật vi phẫu túy với navigation 530 Gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Cỡ mẫu: thuận tiện, dựa số bệnh nhân thực tế thời gian nghiên cứu Quy trình nghiên cứu: - Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật: khám lâm sàng, đánh giá đặc điểm tổn thương phim ảnh - Bệnh nhân gây mê nội khí quản, cố định hệ thống móng ngựa khung gá đầu - Lựa chọn đường mổ phù hợp với tổn thương - Rạch da mở xương - Siêu âm kiểm tra khối u sau mở volet xương, đánh giá khối u nằm trường phẫu thuật chưa, diện tích mở xương đủ tiếp cận chưa - Kiểm tra lại khối u sau mở màng cứng, đánh giá liên quan khối u với cấu trúc quan trọng não thể chai, não thất, xoang tĩnh mạch, liềm não - Lựa chọn đường tiếp cận khối u phù hợp siêu âm - Siêu âm kiểm tra trình lấy u sau kết thúc lấy u - Đóng lại vết mổ Các tiêu nghiên cứu gồm: tuổi, giới, đặc điểm tổn thương (vị trí khối, chảy máu u, đặc điểm giải phẫu bệnh khối u), phẫu thuật lấy hết tổn thương, kết sau mổ III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 12 tháng, thực phẫu thuật lấy u não cho 30 bệnh nhân với hướng dẫn siêu âm phẫu thuật Giới Có 17 nam 13 nữ, tỷ lệ nam/nữ 1,3/1 Tuổi Thay đổi từ đến 83, với độ tuổi trung bình là: 50,1 ± 18,2 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Đặc điểm tổn thương Bảng 1: Đặc điểm tổn thương Đặc điểm tổn thương Số lượng bệnh nhân Bán cầu não Phải 13 Trái 16 Cả hai Chảy máu u Có Khơng 26 Vị trí khối u Trán Đỉnh 10 Chẩm Thái dương Hố sau Số lượng u Đơn độc 28 Nhiều khối Khối u nằm bên bán cầu (29 bệnh nhân), trường hợp u màng não hai bán cầu xâm lấn qua xoang dọc Chảy máu u gặp bệnh nhân Khối u hay gặp thùy đỉnh (10 bệnh nhân), đến khối u trán hố sau (6 bệnh nhân) Tổn thương đơn độc gặp 28 bệnh nhân, 2/9 bệnh nhân u di não với tổn thương nhiều khối não Bản chất mô bệnh học tổn thương Bảng 2: Đặc điểm khối u não theo mô bệnh học Tổn thương Số lượng Tỷ lệ U thần kinh đệm bậc thấp 3.3 U thần kinh đệm bậc cao 20 Nguyên phát U màng não 30 U khác 16.7 Phổi 13.3 Thứ phát Vú 10 Nơi khác 6.7 Với u thần kinh nguyên phát, u màng não hay gặp với bệnh nhân (30%), u thần kinh đệm bậc cao hay gặp với bệnh nhân (20%), u lympho bệnh nhân, teratoid bệnh nhân, medulloblastoma bệnh nhân U di não hay gặp khối u có nguồn gốc phổi bệnh nhân (13.3%), vú bệnh nhân (10%), khối u nguồn gốc từ hệ tiêu hóa 531 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Khả lấy hết tổn thương Bảng 3: Khả lấy hết tổn thương hướng dẫn siêu âm Số bệnh nhân Kết chụp kiểm tra sau mổ Tỷ lệ Nguyên phát Thứ phát Lấy hết u 10 53.3 Lấy 50% 36.7 Lấy 50% 10 16 bệnh nhân (53.3%) chụp kiểm tra khơng cịn phần u tồn dư phim chụp, chủ yếu khối u màng não (8/9 bệnh nhân), 1/6 khối u thần kinh đệm bậc cao lại u di 11 bệnh nhân lấy 50% khối u bệnh nhân lấy 50% khối u khối u thần kinh đệm bậc cao vùng não chức Kết sau mổ Bảng : Kết sau mổ Kết lâm sàng sau mổ Số lượng Tỷ lệ Cải thiện không thay đổi 28 93.3% Xấu chết 6.7% Sau mổ tình trạng lâm sàng cải thiện khơng thay đổi so với trước mổ 28 bệnh nhân (93.3%), bệnh nhân sau mổ lâm sàng hơn, có tình trạng giãn não thất, bệnh nhân chết Bảng 5: Biến chứng sau mổ Loại biến chứng Số lượng Tỷ lệ Chảy máu 3.3 Phù não 6.7 Nhiễm trùng vết mổ 0 Giãn não thất 3.3 Chết 3.3 Có bệnh nhân tình trạng lâm sàng sau mổ cải thiện tốt, bệnh nhân tình trạng không thay đổi so với trước mổ bệnh nhân sau mổ u vùng hố sau có suy giảm tri giác, chụp CLVT sau mổ có hình ảnh giãn não thất cần đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, khơng có bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật Bảng 6: Chỉ số Karnofsky trước sau mổ Chỉ số Karnofsky Giá trị trung bình p Trước mổ 61.2 ± 9.5 0.00013 Sau mổ 75.3 ± 16.2 Chỉ số Karnofsky trung bình trước mổ 61.2 ± 9.5 sau mổ 75.3 ± 16.2 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,00013 532 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 IV BÀN LUẬN Siêu âm phẫu thuật (SATPT) thần kinh Reid mô tả lần vào năm 1978 Trong năm qua, nhiều quy trình phẫu thuật thần kinh SATPT hướng dẫn: xác định vị trí tổn thương não cột sống, hướng dẫn phẫu thuật cắt bỏ tổn thương, đặt ống dẫn lưu, chọc hút áp xe, kiểm soát giải áp dị tật Chiari I, quy trình khác Về mặt lý thuyết SATPT định đặc biệt phẫu thuật thần kinh1,2,4,5,6 SATPT thời gian thực đặc trưng độ phân giải thực theo khơng gian thời gian3 Những khía cạnh cho phép hình dung mối liên quan cấu trúc giải phẫu kết trình phẫu thuật thực sự kiểm soát siêu âm Việc ứng dụng siêu âm phẫu thuật thần kinh sử dụng thường quy giới, nhiên Việt Nam chưa áp dụng rộng rãi Phẫu thuật u não loại phẫu thuật có nguy thách thức lớn cấu trúc giải phẫu phức tạp, độ tinh tế độ nhạy cảm não, nên đòi hỏi kĩ thuật phải hồn tồn xác Khả lấy u yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm tồn bệnh nhân u não Chính hệ thống siêu âm phẫu thuật góp phần nâng cao tính xác hiệu phẫu thuật, lựa chọn đường vào xác tối ưu nhất, hạn chế tối đa làm tổn thương cấu trúc não xung quanh Trong trình phẫu thuật, với dịch não tủy, phù não trình thao tác lấy u làm cho não bị di lệch, hình ảnh tái tạo neuronavigation từ phim CHT CLVT khơng cịn xác Trong nghiên cứu chúng tôi, khối u phẫu thuật hay nằm thùy đỉnh, thùy trán hố sau Trong số ca u di não, có ca u não nhiều ổ phẫu thuật lấy ổ lớn gây triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Khả lấy hết u nhóm u di não (6/9 bệnh nhân), khối u có ranh giới tương đối rõ ràng với nhu mơ não Trong nhóm u ngun phát, khả lấy hết u chủ yếu nhóm u màng não (7/9 bệnh nhân), có trường hợp u thần kinh đệm bậc cao lấy hết hoàn toàn mặt hình ảnh học chụp CHT sau mổ khơng cịn hình ảnh ngấm thuốc Tỷ lệ lấy hết u nói chung nghiên cứu chúng tơi > 50% 14 trường hợp không lấy hết tổn thương nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhận định lấy hết u siêu âm, cịn hình ảnh ngấm thuốc phần nhỏ sau phẫu thuật 12 trường hợp lại nhận định lại u từ mổ, định nhóm phẫu thuật để bảo tồn chức cho bệnh nhân, hạn chế di chứng Thực tế trình phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy lợi ích việc siêu âm sau: Trước mở màng cứng giúp phẫu thuật viên đánh giá vùng mở xương đủ rộng hay chưa, khối u có nằm phẫu trường, đánh giá liên quan khối u với cấu trúc não lân cận khoảng cách từ bề mặt não đến khối u Trong trình phẫu thuật, việc sử dụng siêu âm kiểm tra thường xuyên giúp đánh giá phần u tồn dư, đánh giá khoảng an toàn đến cấu trúc quan trọng Khi kết thúc việc lấy u, siêu âm kiểm tra lại cịn có tác dụng đánh giá số cấu trúc quan trọng tình trạng chảy máu ổ mổ, chảy máu não thất giúp phẫu thuật viên chủ động theo dõi sau mổ Trong nghiên cứu này, tình trạng lâm sàng cải thiện sau mổ 26 bệnh nhân, bệnh 533 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 nhân không thay đổi, bệnh nhân có khối u sâu hố sau sát với thân não, việc thao tác phẫu thuật khó khăn, khối u chưa lấy tồn bộ, biến chứng giãn não thất cần dẫn lưu não thất bụng; bệnh nhân u thần kinh đệm bậc cao sát thân não sau mổ có tình trạng chảy máu ổ mổ, nhồi máu thân não, bệnh nhân tử vong Bệnh nhân sau mổ có kết Karnofsky trung bình tốt so với trước mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê Do tình trạng chèn ép khối u lên tổ chức não giải phóng, nên chức thần kinh bệnh nhân hồi phục cải thiện rõ rệt Tuy nhiên, bên cạnh ưu điểm siêu âm phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy cịn số khó khăn trình sử dụng SATPT Thứ nhất, trường mổ phải đủ rộng để đặt đủ đầu dò, hạn chế trường hợp tiếp cận với đường mở nhỏ Thứ hai, phẫu thuật viên phải đào tạo sử dụng thành thạo chức siêu âm để tối ưu hóa hình ảnh Thứ ba, trình lấy u, máu cục máu đơng làm nhiễu ảnh, ảnh hưởng đến khả phân tích tương phản hình ảnh u máu cục, nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân nhận định lấy hết u siêu âm phần ngấm thuốc nhỏ sau mổ Định hướng giai đoạn tới, tiếp tục nghiên cứu, ứng dụng hoàn thiện quy trình phẫu thuật tổn thương nội sọ với hướng dẫn siêu âm a b c d Hình 1: U di não nguồn gốc từ vú, bệnh nhân Nguyễn Thị L 36 tuổi, Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn 534 e TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 a Hình ảnh khối u với T1 gadolinium; b Hình ảnh khối u siêu âm trước mở màng cứng; c Siêu âm kiểm tra thấy phần khối u cịn sót lại; d Hình ảnh siêu âm sau khối u lấy tồn bộ; e Hình ảnh T1 gadolinium sau mổ tháng khơng cịn phần ngấm thuốc Mũi tên màu trắng phần u tồn dư V KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật khối u não hướng dẫn siêu âm có độ xác cao, tăng khả phẫu thuật lấy hết tổn thương, có hiệu tốt mặt lâm sàng chức cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Chacko AG, Kumar NK, Chacko G et all Intraoperative ultrasound in determining the extent of resection of parenchymal brain tumours – a comparative study with computed tomography and histopathology Acta Neurochir 2003 145(9):743–748 Chandler WF, Rubin JM The application of ultrasound during brain surgery World J Surg 1987 11(5):558–569 Dohrmann GJ, Rubin JM History of intraoperative ultrasound in neurosurgery Neurosurg Clin N Am 2001 12(1):155–166 Ivanov M, Wilkins S, Poeata I et all Intraoperative ultrasound in neurosurgery – a practical guide Br J Neurosurg 2010 24(5):510–517 Machi J, Sigel B, Jafar JJ et all Criteria for using imaging ultrasound during brain and spinal cord surgery J Ultrasound Med 1984 3(4):155–161 Reid MH Ultrasonic visualization of a cervical cord cystic astrocytoma AJR Am J Roentgenol 1978 131(5):907–908 Soleman J, Fathi AR, Marbacher S et all The role of intraoperative magnetic resonance imaging in complex meningioma surgery Magn Reson Imaging 2013 31(6):923–929 Uhl E, Zausinger S, Morhard D et all Intraoperative computed tomography with integrated navigation system in a multidisciplinary operating suite Neurosurgery 2009 64(5 Suppl 2):231–239 535 ... ngấm thuốc Mũi tên m? ?u trắng phần u tồn dư V KẾT LUẬN Đi? ?u trị ph? ?u thuật khối u não hướng dẫn si? ?u âm có độ xác cao, tăng khả ph? ?u thuật lấy hết tổn thương, có hi? ?u tốt mặt lâm sàng chức cho bệnh. .. chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán u não, ph? ?u thuật lấy u có sử dụng hệ thống SATPT Tình trạng lâm sàng tốt Bệnh nhân gia đình đồng ý ph? ?u thuật Ti? ?u chuẩn loại trừ Giải ph? ?u bệnh bệnh lý khác u. .. dung mối liên quan c? ?u trúc giải ph? ?u kết trình ph? ?u thuật thực sự kiểm soát si? ?u âm Việc ứng dụng si? ?u âm ph? ?u thuật thần kinh sử dụng thường quy giới, nhiên Việt Nam chưa áp dụng rộng rãi Phẫu