Điều trị phẫu thuật u não dưới hướng dẫn của siêu âm ở trẻ em tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn: Nhân 2 trường hợp

U hệ thần kinh trung ương ở trẻ em chiếm khoảng 20% trong các loại ung thư ở trẻ em, cao hơn nhiều so với u hệ thần kinh trung ương ở người lớn và đứng thứ hai sau bệnh lý leucemia. Bài viết báo cáo kết quả điều trị 2 trường hợp trẻ em được phẫu thuật lấy bỏ tổn thương dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong năm 2021.

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 Case Report Treatment of Brain Tumor Resection with Intraoperative Ultrasound in Children at Saint Paul Hospital: Cases Report Nguyen Viet Duc1,2*, Duong Trung Kien2, Nguyen Dinh Hung3, Nguyen Manh Hung2, Duong Dai Ha1,2, Dinh Trung Thanh2, Vu Ngoc Anh2 Hanoi Medical University, Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam Saint Paul General Hospirtal, 12 Chu Van An, Hanoi, Vietnam Hanoi Department of Health, Son Tay, Ba Dinh, Hanoi, Vietnam Received 21 April 2022 Revised May 2022; Accepted 15 May 2022 Abstract Objective: Among these tumors, tumors of the central nervous system correspond to 20% of cancers in children (a figure much higher than brain tumors in adults), which places them in second position after leukaemia, but in first position for solid tumors in children Surgery is one of the standard treatment options that increase of overall survival rate We report the treatment results of cases of children undergoing intraoperative ultrasound surgical resection of brain tumor at Saint Paul Hospital in 2021 Case 1: 33 months female, admitted to the hospital because of vomiting and diarrhea for week, then the child appeared to have slow consciousness, dilated right pupil, MRI detected a large tumor in the right parietal - occipital region with intratumoral bleeding The patient underwent emergency surgery to remove the tumor with intraoperative ultrasound guidance Intraoperative ultrasound and postoperative MRI showed that the tumor was removed almost entirely The pathology is atypical terotoid/ rhabdoid tumor Case 2: 9-year-old male, hospitalized because of headache, vomiting, unsteady walking, and slow consciousness MRI detected a right cerebellar tumor, with surrounding cerebral edema The patient underwent surgery to remove the subtotal tumor and hadn’t neurological complications The pathology was grade IV medulloblastoma Conclusion: Brain tumors in children are the most common solid tumour Surgical treatment of brain tumor in children with intraoperative ultrasound has high accuracy, increases the possibility of total tumoral resection, and has good clinical and functional effect for the patient Keywords: brain tumor in children, intraoperative ultrasound Corresponding author E-mail address: vducpro@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.429 187 188 N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 Điều trị phẫu thuật u não hướng dẫn siêu âm trẻ em Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn: nhân trường hợp Nguyễn Việt Đức1,2*, Dương Trung Kiên2, Nguyễn Đình Hưng3, Nguyễn Mạnh Hùng2, Dương Đại Hà1,2, Đinh Trung Thành2, Vũ Ngọc Anh2 Trường Đại học Y Hà Nội, số Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn, 12 đường Chu Văn An, Ba Đình, Hà Nội, Việt Nam Sở Y tế Hà Nội, Sơn Tây, Ba Đình, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 15 tháng năm 2022 Tóm tắt U hệ thần kinh trung ương trẻ em chiếm khoảng 20% loại ung thư trẻ em, cao nhiều so với u hệ thần kinh trung ương người lớn đứng thứ hai sau bệnh lý leucemia U não đứng vị trí thứ số u đặc trẻ em Phẫu thuật lựa chọn điều trị hàng đầu giúp tăng khả sống sót bệnh nhân Chúng tơi báo cáo kết điều trị trường hợp trẻ em phẫu thuật lấy bỏ tổn thương hướng dẫn siêu âm Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2021 Trường hợp 1: Trẻ nữ 33 tháng, vào viện nơn trớ ỉa lỏng tuần, sau trẻ xuất ý thức chậm, giãn đồng tử bên phải, chụp cộng hường tử phát khối u lớn vùng đỉnh – chẩm bên phải kèm theo chảy máu u Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu lấy u hướng dẫn siêu âm Siêu âm mổ chụp cộng hưởng từ sau mổ với kết khối u lấy bỏ gần toàn Giải phẫu bệnh atypical terotoid/ rhabdoid tumor Trường hợp 2: Trẻ nam tuổi, vào viện đau đầu, nôn, lại vững, ý thức chậm Chụp cộng hưởng từ khối u vùng tiểu não bên phải, kèm phù não xung quanh Bệnh nhân phẫu thuật lấy gần tồn khối u khơng có biến chứng thần kinh Giải phẫu bệnh medulloblastoma độ IV Kết luận: U não trẻ em khối u đặc gặp hàng đầu Điều trị phẫu thuật khối u não hướng dẫn siêu âm có độ xác cao, tăng khả phẫu thuật lấy hết tổn thương, có hiệu tốt mặt lâm sàng chức cho bệnh nhân Từ khóa: u não trẻ em, siêu âm phẫu thuật Tác giả liên hệ E-mail address: vducpro@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.429 N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 I Đặt vấn đề U nội sọ trẻ em chiếm khoảng 20% số loại ung thư trẻ em Với khoảng 50% khối u thường gặp vùng lều [1] Ở vùng hố sau có mơ bệnh học hay gặp u nguyên bào tủy, u biểu mô nội tủy u bào lông [2] Triệu chứng lâm sàng thường gặp hội chứng tăng áp lực nội sọ, hay nhầm lẫn với rối loạn tiêu hóa trẻ em Phẫu thuật lựa chọn hàng đầu để có bệnh phẩm làm mô bệnh học dấu ấn sinh học phục vụ cho điều trị Khả lấy hết u yếu tố tiên lượng thời gian sống sót tồn làm giảm nhẹ triệu chứng thần kinh bệnh nhân Việc đánh giá khả lấy hết u phẫu thuật cịn thách thức khơng nước ta mà giới Các phương pháp tái tạo hình ảnh mổ nhờ phim cộng hưởng từ (CHT) hay cắt lớp vi tính (CLVT) hình ảnh trước mổ, không phản ánh thay đổi thực tế mổ Hình ảnh huỳnh quang phẫu thuật dùng cho số khối u định, khơng phải hình ảnh giải phẫu, mà hình ảnh bề mặt phẫu trường Siêu âm phẫu thuật thần kinh Reid mô tả lần năm 1978 Từ đến có nhiều báo cáo ứng dụng siêu âm phẫu thuật thần kinh phẫu thuật cắt bỏ u não tủy, phẫu thuật lấy khối dị dạng mạch não, dẫn a 189 đường chọc hút nang, áp xe Siêu âm phẫu thuật (SATPT) cung cấp hình ảnh thực thời gian không gian, giúp phẫu thuật viên nhận định mối quan hệ u tổ chức não xung quanh, định khả tiếp tục lấy tổn thương hay ưu tiên bảo tồn chức não [1] Ở nước ta chưa có nghiên cứu hay báo cáo định kết sử dụng SATPT lấy tổn thương u não trẻ em Chúng báo cáo trường hợp trẻ phẫu thuật lấy bỏ u não hoàn toàn hướng dẫn siêu âm II Ca bệnh Ca bệnh 1: Trẻ nữ 33 tháng vào viện nơn trớ nhiều sau ăn, với chẩn đốn ban đầu khoa Nhi theo dõi rối loạn tiêu hóa Trẻ điều trị ngày, triệu chứng khơng cải thiện Sau đó, trẻ xuất ý thức chậm, đồng tử bên phải giãn nhiều bên trái Trẻ chụp CLVT sọ não phát khối u lớn vùng đỉnh - chẩm bên phải, có chảy máu u viền phù não xung quanh Sau trẻ chụp CHT đánh giá với chẩn đoán gợi ý atypical teratoid Trẻ mổ cấp cứu lấy u hướng dẫn siêu âm Trong mổ, hướng dẫn siêu âm lấy phần u cịn sót lại Sau mổ trẻ tỉnh hồn tồn, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Kết chụp CHT sau mổ nốt ngấm thuốc nhỏ Giải phẫu bệnh atypical teratoid/ rhabdoid tumor b 190 N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 c d e f Hình Hình ảnh bệnh nhân Tạ Khánh N, 33 tháng tuổi a Hình khối u phim CLVT; b Hình khối u phim CHT; c Hình ảnh khối u siêu âm trước mở màng cứng; d Hình ảnh khối u cịn sót lại siêu âm, mũi tên màu trắng; e Hình ảnh máu tụ cịn lại sau lấy u; f Hình ảnh CHT sau mổ phần ngấm thuốc nhỏ Ca bệnh 2: Trẻ nam tuổi, vào viện đau đầu, nơn, lại vững, ý thức chậm Chụp cộng hưởng từ khối u vùng tiểu não bên phải, kèm phù não xung quanh Bệnh nhân mổ lấy u hướng dẫn siêu âm Quá trình phẫu thuật đánh giá thường xuyên siêu âm Siêu âm kiểm tra sau mổ không thấy giãn não thất Bệnh nhân phẫu thuật lấy gần toàn khối u Sau mổ bệnh nhân ổn định, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Giải phẫu bệnh medulloblastoma độ IV a b N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 c 191 d e f g Hình Hình ảnh bệnh nhân Nguyễn Nhật M tuổi a Hình ảnh khối u bán cầu tiểu não phải CHT b Hình ảnh khối u siêu âm; c Hình ảnh đo kích thước u siêu âm kích thước khoảng x 3.7 cm; d Hình ảnh siêu âm đánh giá tính chất mạch máu u; e Hình ảnh siêu âm phổ doppler để đánh giá động, tĩnh mạch u; f Hình ảnh siêu âm sau lấy u; g Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ với T1 gadolinium phần ngấm thuốc nhỏ III Bàn luận U não trẻ em loại u đặc thường gặp [2] Tỷ lệ gặp u lành ác tính hệ thần kinh trung ương trẻ em Mỹ khoảng 5,67 100.000 dân [3] Phẫu thuật lựa chọn hàng đầu để làm giải phẫu bệnh cung cấp thông tin cần thiết chất mô bệnh học, dấu ấn sinh học, đột biến gen u để phục vụ cho trình điều trị Ngồi khả cắt bỏ khối u yếu tố tiên lượng khả tái phát, thời gian sống thêm cho bệnh nhân [4] Các công cụ hỗ trợ cho việc tăng khả cắt bỏ u phẫu thuật áp dụng rộng rãi như: neuronavigation, chụp huỳnh quang mổ, siêu âm, chụp cộng 192 N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 hưởng từ mổ Các phương pháp có ưu nhược điểm định Các biện pháp tái tạo hình ảnh trước mổ khơng phản ánh thay đổi thực tế mổ Chụp huỳnh quang áp dụng với số khối u định có tượng phá vỡ hàng rào máu não Chụp cộng hưởng từ mổ đòi hỏi phòng mổ phải đại, rộng rãi nhược điểm cần thời gian lâu Nhóm tác giả bước đầu sử dụng siêu âm phẫu thuật thấy hiệu kĩ thuật lí sau Chúng tơi nhận thấy việc siêu âm kiểm tra trước mở màng cứng giúp phẫu thuật viên đánh giá vùng mở xương đủ rộng hay chưa, khối u có nằm phẫu trường, đánh giá liên quan khối u với cấu trúc não lân cận khoảng cách từ bề mặt não đến khối u Với ca bệnh 1, đường mở xương từ phía chẩm, kết siêu âm cho thấy khối u có chảy máu phía trước và khối u nằm phía bên thành não thất bên phải Chúng dựa vào nhận định để xác định ranh giới đáy khối u Với ca bệnh 2, mở xương hố sau, siêu âm đánh giá liên quan khối u với thân não, khối u có lớp dịch làm ranh giới với thân não gây phù não xung quanh với hình ảnh giảm âm quanh u Trong trình phẫu thuật, việc sử dụng siêu âm kiểm tra thường xuyên giúp đánh giá phần u cịn tồn dư, đánh giá khoảng an tồn đến cấu trúc quan trọng Hình ảnh 1.c 1.d họa rõ cho việc sử dụng siêu âm kiểm tra thường xuyên mổ giúp phẫu thuật viên nhận định xác trường phẫu thuật lấy u triệt để hay chưa, yếu tố tiên lượng khả sống sót tồn bệnh nhân [5] Với medulloblastoma, tồn dư khối u 1,5 cm3 xem yếu tố nguy cao tiên lượng xấu [6] Ngoài bệnh nhân thứ 2, chúng tơi cịn sử dụng siêu âm màu siêu âm phổ doppler để đánh giá tính chất giàu mạch khối u Đây ứng dụng quan trọng siêu âm giúp phẫu thuật viên dự đoán khả máu phẫu thuật, chủ động kiểm sốt mạch máu ni dưỡng cho u Ngồi ra, kết thúc việc lấy u, siêu âm kiểm tra lại cịn có tác dụng đánh giá số cấu trúc quan trọng tình trạng chảy máu ổ mổ, chảy máu não thất giúp phẫu thuật viên chủ động theo dõi sau mổ Trong nghiên cứu này, bệnh nhân siêu âm sau mổ đánh giá lấy u gần tồn bộ, khơng có tụ máu ổ mổ, khơng có chảy máu não thất, khơng có tượng dập não chảy máu quanh vùng lấy u Cả hai bệnh nhân có kết lâm sàng tốt, khơng có biến chứng thần kinh xuất Vì ca nhóm tác giả áp dụng siêu âm nên việc nhận định xác ranh giới cịn hạn chế, nhiên khả cắt bỏ khối u tổng thể có cải thiện rõ rệt so với phương pháp dùng định vị thần kinh vi phẫu thơng thường Trong q trình áp dụng siêu âm nhận thấy khối u dạng nang, khối u độ ác tính cao có khả phân biệt siêu âm tốt Tuy nhiên, bên cạnh ưu điểm SATPT, chúng tơi nhận thấy cịn số khó khăn q trình sử dụng SATPT Thứ nhất, trường mổ phải đủ rộng để đặt đủ đầu dò, hạn chế trường hợp tiếp cận với đường mở nhỏ Thứ hai, phẫu thuật viên phải đào tạo sử dụng thành thạo chức siêu âm để tối ưu hóa hình ảnh Thứ ba, q trình lấy u, máu cục máu đơng làm nhiễu ảnh, ảnh hưởng đến khả phân tích tương phản hình ảnh u máu cục, đòi hỏi N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 187-193 193 phẫu thuật viên phải biết chỉnh tương phản Oncol 2017;18(6):719-731 https://doi hình ảnh thật tốt từ trước mổ org/10.1016/s1470-2045(17)30186-9 Ứng dụng siêu âm phẫu thuật thần [2] Udaka YT, Packer RJ Pediatric Brain kinh không dừng lại phẫu thuật u Tumors Neurol Clin 2018;36(3):533não, mà áp dụng phẫu 556 https://doi.org/10.1016/j thuật dị dạng mạch máu não, kiểm soát giải ncl.2018.04.009 áp bệnh lý Chiari tuýp I Do số lượng [3] Ostrom QT, Gittleman H, Xu J et al bệnh nhân trẻ em hạn chế, nên nghiên CBTRUS Statistical Report: Primary cứu chưa phản ánh hết Brain and Other Central Nervous khó khăn siêu âm với loại u System Tumors Diagnosed in the United định, nên tiếp tục nghiên cứu States in 2009-2013 Neuro Oncol để hoàn thiện quy trình 2016;18(suppl_5):v1-v75 https://doi org/10.1093/neuonc/now207 IV Kết luận U não trẻ em khối u đặc gặp hàng [4] Millard NE, De Braganca KC Medulloblastoma J Child Neurol đầu Điều trị phẫu thuật khối u não 2016;31(12):1341-1353 https://doi hướng dẫn siêu âm có độ xác cao, org/10.1177/0883073815600866 tăng khả phẫu thuật lấy hết tổn thương, có hiệu tốt mặt lâm sàng chức [5] Nesvick CL, Rao AA, Raghunathan A et al Case-based review: atypical cho bệnh nhân teratoid/rhabdoid tumor Neurooncol Pract 2019;6(3):163-178 https://doi Tài liệu tham khảo org/10.1093/nop/npy037 [1] Steliarova-Foucher E, Colombet M, [6] Bouffet E Management of high-risk Ries LA et al International incidence medulloblastoma Neurochirurgie of childhood cancer, 2001-10: a 2021;67(1):61-68 https://doi population-based registry study Lancet org/10.1016/j.neuchi.2019.05.007 ... số u đặc trẻ em Ph? ?u thuật lựa chọn đi? ?u trị hàng đ? ?u giúp tăng khả sống sót bệnh nhân Chúng báo cáo kết đi? ?u trị trường hợp trẻ em ph? ?u thuật lấy bỏ tổn thương hướng dẫn si? ?u âm Bệnh viện Đa khoa. .. N.V Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (20 22) 187-193 Đi? ?u trị ph? ?u thuật u não hướng dẫn si? ?u âm trẻ em Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn: nhân trường hợp Nguyễn Việt... Bệnh nhân mổ lấy u hướng dẫn si? ?u âm Quá trình ph? ?u thuật đánh giá thường xuyên si? ?u âm Si? ?u âm kiểm tra sau mổ không thấy giãn não thất Bệnh nhân ph? ?u thuật lấy gần toàn khối u Sau mổ bệnh nhân