Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u máu thể hang vùng thân não

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u máu thể hang vùng thân não Đối tượng nghiên cứu: 24 bệnh nhân u máu thể hang vùng thân não được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2021 đến 06/2022.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÁU THỂ HANG VÙNG THÂN NÃO Đồng Phạm Cường1, Nguyễn Thế Hào1, Lê Ngọc Huy1, Đặng Văn Linh2 TÓM TẮT 58 Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u máu thể hang (UMTH) vùng thân não Đối tượng nghiên cứu: 24 bệnh nhân UMTH vùng thân não chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2021 đến 06/2022 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu Mô tả biểu lâm sàng; đặc điểm u phim chụp CHT: vị trí, kích thước u; đánh giá kết điều trị: mức độ lấy u, tỉ lệ biến chứng, mức độ hồi phục thần kinh sau mổ Kết quả: Tuổi bệnh nhân từ 19 đến 73 (trung bình 42,5 tuổi) Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau đầu với 18/24 bệnh nhân (75%) Đa số trường hợp UMTH vùng thân não gặp vị trí cầu não (75%) Tất bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu MRI sọ Kết quả: lấy u hoàn toàn 22/24 bệnh nhân (91,7%), lấy phần lớn bệnh nhân (8,3%) Khơng có trường hợp tử vong Theo dõi tháng sau phẫu thuật, tình trạng thần kinh cải thiện 14 (58,3%), không đổi (33,3%), bệnh nhân (8,3%) so với trước phẫu thuật Điểm Rankin trung bình trước phẫu thuật 2,3 điểm tháng sau mổ cải thiện 0,6 đến 1,8 điểm Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Đồng Phạm Cường Email: bscuong.ngoai@gmail.com Ngày nhận bài: 1.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 Kết luận: Vi phẫu thuật UMTH thân não phương pháp điều trị khả quan cho kết tốt Từ khóa: U máu thể hang vùng thân não, dị dạng mạch máu thể hang SUMMARY EVALUATE THE RESULTS OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR TREATMENT OF BRAINSTEM CAVERNOMAS Objective: To evaluate the postoperative outcomes of microsurgical treatment of brainstem cavernomas Methods: The retrospective study was performed on 24 patients with brainstem cavernomas treated by microsurgical resection, from January 2021 to June 2022 Results: Age ranged from 19 to 73 years (mean 42.5 years) The most frequent symptom was headache with the rate of 18/24 (75%) Out of the patients, 75% had cavernomas on the pontine There were 100% of patients having the signs of bleeding stage in the head MRI Complete removal was accomplished in 22 patients No mortalities were founded At the three-month follow up the neurological state was improved in 14 patients (58.3%), unchanged in (33.3%), and worse in (8.3%) compared with the preoperative conditions The preoperative average Rankin score was 2.3 points and had improved at the last follow up by 0.6 points to 1.8 points 445 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Conclusions: Brainstem cavernoma microsurgery is a promising treatment with good results Keywords: Cavernomas on the brain stem, Cavernoma malformation I ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu thể hang hay gọi u máu thể hang (UMTH), dị dạng mạch hay gặp hệ thần kinh trung ương, chiếm 0,4-0,9% dân số từ 8-15% tổng số dị dạng mạch máu (7) Ở thân não (hành não, cầu não, trung não), tỉ lệ UMTH ước tính từ 9-35% (3,8,10) Đa số UMTH vùng thân não có biểu lâm sàng có chảy máu u (81100%).Tùy thuộc vào kích thước vị trí u, mức độ tính đa dạng chảy máu mà có biểu lâm sàng khác nhau: đau đầu, chóng mặt, động kinh, rối loạn vận động, liệt dây thần kinh khơng có triệu chứng Nguy chảy máu hàng năm UMTH vùng thân não với tiền sử chảy máu rõ rệt lâm sàng tới 20% năm, cao so với UMTH vị trí khác (2,10) Do vị trí giải phẫu, chảy máu thường gây tai biến thần kinh nặng, chí tử vong Chẩn đốn xác định UMTH dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ sọ não Phẫu thuật lựa chọn ưu tiên để điều trị UMTH thân não có triệu chứng Mục đích phẫu thuật cắt bỏ tồn u, bảo tồn chức quan trọng, giảm thiểu biến chứng Tuy nhiên, UMTH thân não thường thách thức cho phẫu thuật u nằm nhu mơ có chức thần kinh quan trọng, khó can thiệp nhiều so với vị trí khác (1,6) Với đời phương tiện đại trợ giúp phẫu thuật định vị thần kinh, robot…, chuyên 446 ngành phẫu thuật thần kinh có tiến vượt bậc việc điều trị phẫu thuật cho trường hợp u não nói chung UMTH vùng thân não nói riêng Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, vịng 18 tháng, có 24 bệnh nhân UMTH vùng thân não điều trị Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: mô tả số đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh đánh giá kết bệnh nhân UMTH thân não điều trị vi phẫu thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có chẩn đốn UMTH thân não điều trị phẫu thuật vi phẫu lấy u Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2021 đến 06/2022 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: có đầy đủ chẩn đốn lâm sàng, hình ảnh kết mô bệnh học UMTH vùng thân não; ghi chép đầy đủ phương pháp điều trị, biên phẫu thuật, chi tiết mổ sau mổ, có đầy đủ hồ sơ; bệnh án có địa rõ ràng để liên hệ khám lại sau điều trị Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: bệnh nhân không thoả mãn tiêu chuẩn bệnh nhân mắc bệnh mạn tính phối hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch ) làm ảnh hưởng đến kết nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả Các thông tin, tiêu nghiên cứu trực tiếp thu thập Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Bạch Mai 2.3 Các thông tin, tiêu thu thập bao gồm: TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 - Đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng) chẩn đốn hình ảnh u phim chụp cộng hưởng từ (vị trí, kích thước u, chảy máu, tín hiệu, khoảng cách từ u đến bề mặt vỏ não gần nhất) - Phương pháp phẫu thuật (đường mổ, mức độ lấy u mổ) thuận lợi khó khăn phẫu thuật - Kết sau phẫu thuật: tỷ lệ biến chứng, tình trạng bệnh nhân (tại thời điểm sau mổ, sau mổ tháng) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2021 đến 06/2022, có 24 trường hợp UMTH thân não phẫu thuật vi phẫu lấy u Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai Tuổi trung bình 42,5, bệnh nhân tuổi 19, cao 73 tuổi; có 14 nam 10 nữ 3.1 Dấu hiệu lâm sàng Bảng Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau đầu 18 75 Chóng mặt 12 50 Yếu nửa người 33,3 Tổn thương thần kinh sọ 10 41,6 Tiền chảy máu trước 25 Triệu chứng thường gặp đau đầu gặp 18/24 (75%); chóng mặt 12/24 (50%) bệnh nhân, yếu nửa người 8/24 (33,3%), dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ 10 (41,6%) bệnh nhân, bệnh nhân (25%) phát UMTH từ trước, có chảy máu u: bệnh nhân chảy máu lần, bệnh nhân chảy máu lần Điểm Rankin trung bình trước phẫu thuật 2,3 3.2 Vị trí, tính chất u Bảng Tính chất khối u phim CHT Tính chất khối u Số bệnh nhân Tỷ lệ % Vị trí: Cầu não 18 75 Trung não 20.8 Hành não 4.2 Kích thước < cm 16,6 2-3 cm 14 58,3 > cm 25 Chảy máu u 24 100 447 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 * Vị trí UMTH phim chụp CHT (n = 24): hay gặp cầu não (18 bệnh nhân = 75%), trung não (5 bệnh nhân = 20.8%), hành não (1 bệnh nhân = 4.2%) U có kích thước 2-3 cm chiếm tỉ lệ cao (58.3%), khoảng cách từ tổn thương đến bề mặt vỏ não gần chủ yếu < mm (83,3%) Tăng tín hiệu u xung T1W, T2W gặp 16/24 (66,7%) bệnh nhân, sau đến tín hiệu hỗn hợp có 8/24 bệnh nhân (25%) 3.3 Phương pháp phẫu thuật Tất 24 bệnh nhân phẫu thuật vi phẫu lấy u Thời gian mổ: trung bình 20 phút Có bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng giãn não thất trước phẫu thuật lấy u 16 bệnh nhân sử dụng định vị thần kinh mổ Bảng 3: Các đường mổ áp dụng Đường mổ Số lượng bệnh nhân Sau xoang sigma (retrosigmoid) Dưới chẩm (suboccipital - Telovelar) Dưới thái dương (subtemporal) Qua thể trai đối bên (contralateral transcallosal) Đường bên lều tiểu não (lateral supracerebellar infratentorial) Trán - thái dương - trần ổ mắt - cung tiếp gò má (Fontotemporalorbitozygomatic) Qua khe liên bán cầu thùy chẩm (Occipital transtentorial) 3.4 Kết phẫu thuật Lấy toàn u 22/24 bệnh nhân (91,7%), lấy phần lớn u bệnh nhân (8,3%) Mức độ lấy u sau mổ chứng minh chụp CHT sọ não Khơng có tai biến đáng kể sau mổ Khơng có bệnh nhân tử vong Đánh giá sau mổ (24 đầu): Tất bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu có cải thiện 14 bệnh nhân, không đổi bệnh nhân, xấu bệnh nhân Sau mổ tháng, tất bệnh nhân sống, 22/24 bệnh nhân hồi phục tổn thương thần kinh, bệnh nhân sau mổ có liệt khơng hồn tồn nửa người hồi phục lại được, liệt dây thần kinh số VI, liệt dây thần kinh số VII Tại thời điểm tháng sau mổ, điểm Rankin cải thiện từ 0,6-1,8 thuật 2/24 xuất triệu chứng thần kinh mới, liệt khơng hồn tồn nửa người So với tình trạng thần kinh trước phẫu thuật, sau mổ Khơng bệnh nhân phải mổ lại biến chứng 448 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình Hình ảnh trước sau phẫu thuật khối u vùng cầu não lấy hết u Hình Hình ảnh trước sau phẫu thuật khối u vùng cuống đại não lấy gần hết u IV BÀN LUẬN Tuổi giới: Trong 24 bệnh nhân, tuổi trung bình 42,5, bệnh nhân tuổi 19 tuổi, cao 73 tuổi; khơng có khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ nam nữ Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác (1,2) Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lúc nhập viện thường khơng đặc hiệu đau đầu (75%), chóng mặt (50%); yếu nửa người 33,3%, dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ, chủ yếu liệt dây TK VIII, liệt VII Tất bệnh nhân có triệu chứng nhiều lần chảy máu Đặc điểm chảy máu xuất đột ngột triệu chứng dấu hiệu thần kinh Tương ứng hình ảnh cộng hưởng từ có chảy máu u nhu mô thân não 449 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 xung quanh Kết tương ứng với nghiên cứu Paulo Henrique Pires cs : chảy máu lần đầu gặp hầu hết bệnh nhân với biểu tương đối nhẹ chóng mặt, nhức đầu, liệt nửa người UMTH thân não bị chảy máu, gây suy giảm chức thần kinh nặng vị trí chúng, nguy chảy máu 0,7% năm/u Nguy chảy máu tái phát hàng năm đánh giá dựa tần suất chảy máu khoảng cách đợt chảy máu Ở bệnh nhân bị chảy máu tái phát, triệu chứng khiếm khuyết thần kinh rối loạn dáng đi, liệt dây thần kinh sọ tiến triển nặng thêm Theo nghiên cứu I E Sandalcioglu 24 bệnh nhân, có 24 lần chảy máu 351 năm-bệnh nhân Như vậy, tỷ lệ chảy máu hàng năm 6,8%/bệnh nhân/năm, tỷ lệ tái phát 1,9 bệnh nhân/ năm(5) Nghiên cứu chưa tính nguy tái phát hàng năm thời điểm đánh giá đến thời điểm tháng sau mổ Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh: Vị trí xác khối u quan sát thấy phim chụp cộng hưởng từ, với liên quan u với ổ chảy máu bề mặt thân não Trong số bệnh nhân nghiên cứu 12 u bề mặt thân não, u nằm sàn não thất IV, có u nằm sâu bao bọc nhu mơ não bình thường Có bệnh nhân bị giãn não thất khối u nằm trung não phần cao cầu não gây chèn ép vào cống trung não Trong phẫu thuật, khối u ổ chảy máu quan sát thấy trực tiếp bề mặt thân não bệnh nhân, có bệnh nhân sau bộc lộ thân não thấy vùng não bề mặt bị nhuộm màu vàng hemosiderin Trong nghiên cứu, 18 bệnh nhân (75%) u cầu não, bệnh nhân (20.8%) u trung não, bệnh nhân u nằm hành não (4.15%) 450 Phần lớn UMTH có kích thước 2-3 cm (58,3%), có khoảng cách từ tổn thương đến bề mặt vỏ não gần < mm (83,3%) Đường kính tối đa thể tích u trung bình 2,1 cm (từ 1,1- 3,5 cm) 1,8 cm3 (0,8- 9,2 cm3) Kết tương đương với nghiên cứu số tác giả khác Kim DS (2014) thấy UMTH thân não vị trí cầu não chiếm tỉ lệ cao 76,9% (8) Abla A (2010) nghiên cứu 300 bệnh nhân UMTH thân não cho kết 70,3% u vị trí cầu não (1) Đường mổ: Tiêu chí lựa chọn đường mổ: dễ dàng lấy toàn u hạn chế tổn thương đến cấu trúc xung quanh Tùy vị trí u thân não mà xác định đường tiếp cận khác (dựa phương pháp “2 điểm” xác định lát cắt axial xung T1W phim cộng hưởng từ sọ) Các đường mổ hay sử dụng là: đường sau xoang sigma đường chẩm, đường thái dương Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân mổ qua đường sau xoang sigma, bệnh nhân mổ qua đường chẩm Hai đường mổ đường mổ tương đối đơn giản mặt kĩ thuật, cho phép tiếp cận với u nằm mặt bên sau thân não, u nằm sàn não thất IV Lấy toàn u 22 bệnh nhân Với bệnh nhân có khối u nằm cuống đại não, chúng tơi sử dụng đường mổ trán thái dương sau mở Sylvius, phẫu tích tách động mạch cảnh động mạch não tiếp cận khối u Ở đường mổ này, nhận thấy phẫu trường tương đối hẹp sâu, khó lấy u, chúng tơi lấy gần hết u, trình phẫu thuật tổn thương rách động mạch não Tương tự kết nghiên cứu y văn, đường mổ chẩm đường mổ sau xoang sigma hay sử dụng qua TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 đường quan sát dấu hiệu chảy máu bề mặt thân não bề mặt não thất IV, rạch qua vị trí để lấy u (3, 6, 7, 10 ) Ziyal cs cho biết đơi khơng có chứng chảy máu bề mặt, với u hai bên dây thần kinh V VII tiếp cận đường rạch ngang Đường qua hốc não hai bên, nhân olivary phía trước tiếp cận thân não mà không gây tổn thương đáng kể cấu trúc thần kinh (12,13) Theo kinh nghiệm chúng tôi, bất thường bề mặt vùng thân não nhìn thấy phẫu thuật, cộng hưởng từ cho thấy u vị trí bề mặt Do đó, quan sát thấy phẫu thuật sau bộc lộ thân não dẫn cho phẫu thuật viên điểm đến tốt Điều 18 số 24 bệnh nhân Đối với khối u nằm sâu nhu mô, bắt buộc việc sử dụng định vị thần kinh hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật việc chọn đường mổ Có lo ngại độ xác định vị nhu mơ não bị xê dịch sau hút dịch não tủy làm xẹp não phẫu thuật Do đó, quan trọng phải sử dụng định vị giai đoạn sớm bộc lộ u Kết phẫu thuật: Thời gian mổ: trung bình 3h20 phút Chỉ định phẫu thuật nên cân nhắc triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu thần kinh chủ yếu, có mặt triệu chứng cấp tính (1, 7, 10) Theo ý kiến chúng tôi, xâm lấn, thể tích u, chảy máu nhiều đợt yếu tố cần xem xét trước định phẫu thuật Lấy toàn u 22/24 bệnh nhân (91,6%); lấy phần lớn u bệnh nhân (8,3%) chứng minh chụp cộng hưởng từ Sau mổ (24 đầu), tất bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật 2/24 có triệu chứng thần kinh Sau mổ tháng, tất bệnh nhân sống, 22/24 bệnh nhân hồi phục tổn thương thần kinh sọ, bệnh nhân liệt dây thần kinh VI, bệnh nhân liệt dây thần kinh VII Bệnh nhân chúng tơi có điểm Rankin trung bình trước phẫu thuật 2,3 Tại thời điểm theo dõi tháng sau mổ, điểm Rankin cải thiện từ 0,6-1,8 Không có bệnh nhân tử vong sau mổ Theo nghiên cứu Porter RW cộng nghiên cứu gồm 139 bệnh nhân, 30 bệnh nhân điều trị lâm sàng cho biết, mức độ hồi phục hoàn toàn đạt 43,3%, khiếm khuyết thần kinh tối thiểu 23,3%, khuyết tật trung bình nặng 6,7% Samii cộng khơng có bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu họ Zimmerman cs có bệnh nhân tử vong Khơng có đồng thuận y văn yếu tố dự báo kết tốt nhất: Rankin, thang điểm kết Glasgow, thang Karnofsky, hay Drake (7,12) Nói chung, kết phù hợp với kết hàng loạt nghiên cứu lớn bệnh nhân được công bố, cho thấy kết điều trị điều trị phẫu thuật UMTH nói chung tốt (69% đến 91%) Thậm chí, số báo cáo cịn cho biết điều trị phẫu thuật UMTH thân não cho kết tốt (4, 7, 8) Về tỉ lệ tử vong phẫu thuật, hầu hết tác giả báo cáo khơng có tử vong, trừ vài nghiên cứu với tỉ lệ tử vong thấp Porter cs báo cáo tỉ lệ tử vong 3,5% V KẾT LUẬN UMTH thân não tổn thương sâu khó tiếp cận Điều trị vi phẫu thuật UMTH thân não cho 91.6% bệnh nhân có kết tốt Đây phương pháp điều trị ưu tiên đặc biệt với tổn thương chảy máu tái phát, gây triệu chứng lâm sàng 451 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO I E Sandalcioglu, H Wiedemayer, S Secer, Abla AA, Turner JD, Mitha AP, Lekovic S Asgari, D Stolke Surgical removal of G, Spetzler RF Surgical approaches to brainstem cavernous malformations: surgical brainstem indications, technical considerations, and cavernous malformations Neurosurg Focus 2010 Sep;29(3):E8 results J Neurol Neurosurg Psychiatry Aiba T, Tanaka R, Koike T, Kameyama S, Takeda N, Komata T Natural history of intracranial cavernous malformations J Neurosurg 1995 Jul;83(1):56–59 2002;72:351–355 Hauck EF, Barnett SL, White JA, Samson D Symptomatic brainstem cavernomas, Neurosurgery 2009;64(1):61-70; discussion Andrey G, Rinat S Resection of Pontine Cavernoma with Hemorrhage via Unilateral 70-1 Hsu FP, Rigamonti D, Huhn SL Uvulotonsillar Keyhole Approach World Epidemiology of cavernous malformations Neurosurgery 2022 August; 164: 256 In: Dale Ding, Robert M Starke, R Webster Crowley, et al Surgical approaches for symptomatic cerebral malformations brainstem J of the cavernous thalamus Cerebrovasc Endovasc Neurosurg 2017 Mar; 19(1): 19–35 452 and Award Cavernous IA, Barrow DL, editors malformations Park Ridge: AANS; 1993 p 13-23 Kim DS, Park YG, Choi JU, Chung JU, Lee KC An analysis of the natural history of cavernous malformations 1997;48(1):9-17 Surg Neurol  ... thấy kết đi? ?u trị đi? ?u trị ph? ?u thuật UMTH nói chung tốt (69% đến 91%) Thậm chí, số báo cáo cho biết đi? ?u trị ph? ?u thuật UMTH thân não cho kết tốt (4, 7, 8) Về tỉ lệ tử vong ph? ?u thuật, h? ?u hết... đi? ?u trị ph? ?u thuật cho trường hợp u não nói chung UMTH vùng thân não nói riêng Tại Khoa Ph? ?u thuật thần kinh - Bệnh vi? ??n Bạch Mai, vịng 18 tháng, có 24 bệnh nhân UMTH vùng thân não đi? ?u trị Vì... điểm sau mổ, sau mổ tháng) III KẾT QUẢ NGHIÊN C? ?U Từ tháng 01/2021 đến 06/2022, có 24 trường hợp UMTH thân não ph? ?u thuật vi ph? ?u lấy u Khoa Ph? ?u thuật thần kinh, Bệnh vi? ??n Bạch Mai Tuổi trung bình