Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai (VHL) bệnh lý gặp nhiều b ệnh van tim Việt Nam chủ yếu bệnh van hai mắc phải Bệnh VHL bẩm sinh gặp thường nằm bệnh cảnh phức tạp gồm nhiều dị tật bẩm sinh khác Nguyên nhân gây bệnh VHL thường gặp thấp tim, nhi ễm trùng, thoái hóa với tỉ lệ khác tùy theo phát triển m ỗi qu ốc gia Đối với nước phát triển, nguyên nhân thấp chi ếm t ỉ lệ cao (Thái Lan 3,2‰, Việt Nam 4‰) [ 9], [18], nên bệnh van hai thấp phổ biến, chiếm gần 90% số bệnh van hai phẫu thuật trung tâm mổ tim nước [12], [23] Ở nước phát triển tỉ lệ thấp tim thấp (0,2 – 1,8/100.000 dân) [ 9], nên bệnh VHL nguyên nhân khác lại chiếm tỉ lệ cao [9] Hình thái mức độ thương tổn VHL bệnh VHL hoàn toàn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh giai đoạn tiến triển bệnh, tựu chung lại gồm ba thể bệnh là: hẹp van đơn thuần, hẹp - hở van hở van đơn [1] Ở Việt Nam, nhiều nguyên nhân khác mà bệnh nhân thường đến khám điều trị muộn, mà bệnh ti ến triển đến giai đoạn nặng có nhiều biến chứng Trong đó, với bệnh van hai hay gặp biến chứng hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái nhĩ trái Đây biến chứng nặng huyết khối ti ểu nhĩ trái, nhĩ trái bong vào tuần hồn gây t ắc m ạch nhi ều n (mạch não, mạch tạng, mạch chi,…) [7], [15], [28], [33] Siêu âm Dopler tim biện pháp thăm dị hình ảnh quan tr ọng nh ất giúp cho lâm sàng việc chẩn đoán bệnh, thể bệnh, phát hi ện huy ết khối nhĩ trái đưa định điều trị Trong siêu âm qua th ực quản có độ nhạy độ đặc hiệu cao việc xác đ ịnh huy ết kh ối nhĩ trái [24], [26], [33] Ngày nay, với phổ biến tuần hồn ngồi thể phẫu thuật tim hở áp dụng cách hệ thống để điều trị bệnh van hai có huyết khối nhĩ trái tất trung tâm mổ tim Đây định ệt đối ngồi việc cho phép can thiệp trực tiếp vào van hai lá: thay van ho ặc sửa van, lấy huyết khối buồng tim tránh gây tắc mạch tử vong sau mổ [7] Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật sửa van thay van hai đ ể điều trị bệnh van hai thực cách thường quy nhiều năm Mặc dù có nghiên cứu báo cáo v ề k ết qu ả s ửa van thay van hai nhiên chưa có báo cáo v ề k ết qu ả thay van bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái Xuất phát từ tình hình tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật thay van hai có huyết khối nhĩ trái bệnh viện Việt Đức” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh van hai có huyết khối nhĩ trái Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai có huyết khối nhĩ trái bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến năm 2010 Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VAN HAI LÁ 1.1.1 Trên giới  Vieussens (1705): mô tả triệu chứng đưa khái niệm hẹp van hai Sau Morgagni năm 1761 Abernethy năm 1806 [74]  Samways (1898): bác sĩ tim mạch người Anh Cambridge, lần đưa ý tưởng điều trị hẹp hai b ằng ngo ại khoa Ơng viết: “ tơi tiên đốn với phát triển c ph ẫu thu ật tim, m ột s ố trường hợp hẹp hai nặng giải phóng m ột đ ường r ạch nh ỏ hình chữ V lỗ van hai lá” Tiếp sau Lauder Brunton (1902): t ại B ệnh viện St Bartholomew, London nói đến khả điều trị hẹp hai ngoại khoa ông quan sát van hai bị hẹp xác [ 69], (Hình 1.1) Hình 1.1 Lauder Brunton (1844-1916) [69]  Năm 1923, Elliott Carr Cutler bệnh viện Peter Bent Brigham Hospital thực thành công ca mổ tách van hai l ịch sử Bệnh nhân nữ 12 tuổi, khó thở nhiều bị tan máu n ặng, đ ược tiên lượng sớm tử vong vài ngày cha mẹ đứa bé đ ồng ý để bác sĩ Cutler mổ Ca mổ kéo dài 30 phút, mở ngực qua đường ức, tách màng phổi khỏi màng tim Cutler dùng d ụng c ụ tách van tự chế xuyên qua mỏm thất trái để cắt hai van bị hẹp Bệnh nhân sống thêm 4,5 năm, hết tan máu triệu chứng hẹp hai hạn chế gắng sức Lúc chết khám nghiệm tử thi cho thấy lỗ van hai phần làm rộng đường rạch [ 69], [73] (Hình 1.2 1.3) Hình 1.3 Dụng cụ tách van Cutler Cutler (1888-1947)[64] The history of cardiothoracic surgery from early times, [69]  Henry Sessions Souttar (1925): lần mổ thành công tách Hình 1.2 Elliott Carr van hai ngón tay bệnh viện London Bệnh nhân n ữ, Lily Hine Bethnal, 15 tuổi, bị bệnh van hai thấp vào viện với dấu hiệu khó th nằm, suy tim tan huyết Ngày tháng năm 1925, bệnh nhân gây mê nội khí quản thơng khí với áp lực dương Souter mở ngực qua khoang liên sườn bên trái cắt xương sườn phía để lật lên Khâu chờ tiểu nhĩ trái, kẹp tiểu nhĩ trái, mở tiểu nhĩ s ợi ch Thả kẹp, Souttar đưa ngón trỏ vào lỗ van hai lá, dùng ngón tay để tách hai van Khi rút ngón tay khỏi tiểu nhĩ, sợi chờ phía xé rộng tiểu nhĩ phẫu trường bị ngập máu Souttar bóp tiểu nhĩ dùng clamp nhĩ để kẹp lại sau khâu lại vết rách Ca mổ kết thúc sau giờ, bệnh nhân sống, viện sau 2,5 tuần, cải thiện triệu chứng chết vào năm 1932 tắc mạch não [69], [73], [76], [77], (Hình 1.4; 1.5; 1.6) Hình 1.4 Henry Sessions Hình 1.5 Trái tim bệnh nhân Souttar Lily Hine lưu giữ bảo tàng bệnh viện Royal London Hospital Giáo sư M.J Davies, người sáng lập chuyên nghành bệnh học tim Anh viết: “ Đây chứng bệnh tim thấp Lỗ van tách rộng nhờ mổ” [76] Hình 1.6 Cách thức mổ ca mổ tách van hai Souttar năm 1925 [76] ● Phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái tiến hành với phẫu thuật tách van hai để dự phòng tắc mạch thực từ năm 1930 ● John Gibbon (1949): phát minh máy tuần hoàn thể ● Nina Braunwald (1959) National Institute of Health tự chế tạo thay van hai nhân tạo thành công ● Starr-Edwards (1961): sản xuất bán van tim nhân tạo thương mại ● Van hai nhân tạo St Jude Medical phát triển vào cu ối nh ững năm 1970 Van có huyết động tốt van trước van m rộng hơn, giảm tỉ lệ bị huyết khối [41], [71] ● Hancock (1970), Carpentier (1976): nghiên cứu sản xuất van hai sinh học Hancock van Carpentier-Edward ● Inoue (1984): nong van hai bóng qua da 1.1.2 Ở Việt Nam ● GS Tôn Thất Tùng (1958): lần mổ tách van hai bệnh viện Việt Đức [21] ● GS Tôn Thất Tùng, GS Đặng Hanh Đệ (1971) mổ thay VHL ● GS Đặng Hanh Đệ (1985) nghiên cứu mở ngực phải điều trị hẹp van hai [1] ● PGS Lê Ngọc Thành, TS Đoàn Quốc Hưng (1995): nghiên c ứu v ề mở ngực bên trái điều trị hẹp van hai loạn nhịp hoàn toàn [17] ● Đến phẫu thuật thay van hai thực thường quy phổ biến tất trung tâm mổ tim nước 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VHL TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN Hình Bộ máy van hai [80] Van hai gọi van mũ ni hay van nhĩ – thất trái nh ưng nghiên cứu giải phẫu thường gọi máy van hai c ấu trúc van phức tạp bao gồm: van, vòng van, dây ch ằng, c ột c nhú thành thất trái Các thành phần xếp gắn kết v ới tinh tế làm cho hoạt động van mang tính chặt chẽ, đảm bảo chức van chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái không cho máu chảy theo chiều ngược lại nhĩ trái [ 4], [5], [6] 1.2.1 Lá van Hình 1.8 Lá van hai nhìn từ nhĩ trái A Lá trước P sau C Mép van[80] VHL bao gồm van trước van sau (Hình 1.8), van bám vào vòng van tim sàn nhĩ trái đường ranh giới nhĩ – thất trái Vùng ranh giới chuyển tiếp mô van với tim dễ thấy mặt thất (mặt van) lại không rõ ràng mặt nhĩ (mặt nhìn thấy mổ) Diện tích van lớn lỗ van van có thêm diện tích phía bờ tự để áp sát vào đóng Do bệnh tim gây dãn vịng van thấp tim gây co rút van di ện tích van khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích VHL – cm2 / người lớn [24], [25], [63] Các van mỏng mềm mại, độ dày khoảng – mm phần thân van, khoảng – mm phía bờ tự Trong bệnh van tim thấp, van bị dầy lên, vơi hóa hạn ch ế v ận đ ộng B ằng cách đo số siêu âm biết mức độ tổn thương VHL (Theo bảng điểm Willkins), giúp cho lựa chọn định thay van hay tạo hình van [4], [21], [25], [26] Hình 1.9 Các vùng van CZ Hình 1.10 Sơ đồ cắt đứng dọc qua van [80] Vùng nhẵn RZ Vùng thô [80] Cấu trúc van gồm màng mỏng giữa, hai mặt phủ l ớp n ội tâm mạc nhẵn bóng Phía mặt nhĩ van có m ột vùng l ớp n ội m ạc d ầy, gồ lên gần bờ tự tạo thành đường gờ hay đường đóng van (Hình 1.9 1.10), chia van thành hai vùng: + Vùng thơ: dày xù xì dây chằng bám vào phía m ặt th ất vùng tiếp xúc để hai van áp vào đóng Vùng thường bị tổn thương nặng bệnh van hai + Vùng nhẵn: vùng van mỏng nhẵn bóng, phía mặt thất có dây chằng bám vào Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố dây chằng nên hai van nâng lên cân đối áp sát vào đóng van, mặt phẳng van ln nằm mặt phẳng vòng van - Đặc điểm hai mép van: Lá trước sau hai van tiếp nối với vùng mép Góc mép van ln nằm cách vịng van khoảng – mm tim ng ười tr ưởng thành Độ rộng mép van khoảng – mm chiếm 1/10 chu vi vòng van [4].Trong bệnh VHL, mép van thường bị dính mép, vơi hóa 1.2.2 Vịng van Hình 1.11 Vịng van hai [80] Hình 1.12 Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi tim [80] AV Phần nhĩ thất IV Phần liên thất - Cấu trúc: Vịng van hai có hình elip, chu vi từ 90 – 102 mm [ 4], gồm nhiều sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi phải tam giác sợi trái tim Tam giác sợi bên phải nằm tim sát vùng gi ữa di ện bám van trước điểm kết nối mô sợi van hai lá, van ba lá, vách liên thất phần màng mặt sau gốc động mạch chủ Tam giác sợi bên trái s ự kết nối mô sợi bờ trái van động mạch chủ van hai Vòng van hai thực chất không tồn vùng hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van động mạch chủ ) Vòng van vùng tam giác sợi dầy ch ắc, thuộc diện bám trước Vòng van phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám sau Do vòng van sau thường bị dãn rộng bệnh VHL thất trái giãn ... bệnh viện Việt Đức? ?? Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh van hai có huyết khối nhĩ trái Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai có huyết khối nhĩ trái bệnh viện Việt Đức từ... ả thay van bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái Xuất phát từ tình hình chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật thay van hai có huyết khối nhĩ trái bệnh. .. [7] Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật sửa van thay van hai đ ể điều trị bệnh van hai thực cách thường quy nhiều năm Mặc dù có nghiên cứu báo cáo v ề k ết qu ả s ửa van thay van hai nhiên chưa có