Vai trò của siêu âm trong lòng mạch IVUS trong đánh giá tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi

1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành xơ vữa bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nớc phát triển, có xu hớng gia tăng mạnh nớc phát triển có Việt Nam [25] Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành lên tới 600.000 ngời năm chiÕm 40% tư vong nãi chung Theo sè liƯu thèng kê Mỹ năm 2001: số ngời mắc bệnh mạch vành 13,2 triệu ngời [20] Tại Việt Nam, số lợng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trờng hợp bệnh nhân bị nhồi máu tim nhập viện nhiên số tăng lên nhanh chóng vòng năm (từ 10/ 1991 đến 10/1995) số nhập viện là: 82 bệnh nhân [10] Theo thống kê Phạm Việt Tuân từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 thấy có gia tăng đến mức báo động tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ, số năm 2003 11,2% nhng đến năm 2007 lên tới 24% tổng số bệnh nhân nằm viện điều trị nội trú viện Tim Mach Việt Nam [7] Tổn thơng chỗ chia đôi động mạch vành thách thức lớn chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giá xác tổn thơng chỗ chia đôi mạch vành, để từ đa biện pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán điều trị đạt hiệu cao yêu cầu cấp thiết đặt thực tế [24] Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ không ngừng khoa học kỹ thuật chế tạo nhiều phơng tiện chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nói chung bệnh mạch vành nói riêng, siêu âm lòng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) phơng pháp chẩn đoán đại Hệ thống IVUS hoạt động nguyên tắc: Biến xung động âm đầu dò đợc đặt mạch vành (thông qua Catheter) qua vi xử lý trung tâm từ tái tạo hình ảnh rõ nét trung thực lòng mạch vành Đánh giá tổn thơng hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua chụp mạch vành qua da gặp nhiều hạn chế nhợc điểm cố hữu [37] Do quan sát với góc nhìn hạn chế chụp mạch vành qua da thờng mắc phải tình trạng chồng hình nhánh mạch cạnh nhau, góc chụp rút ngắn chỗ xuất phát nhánh bên [38] Với IVUS việc thăm dò diễn lòng mạch, nên đà hạn chế đợc khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải Đồng thời đánh giá đợc xác chất, tính chất mảng xơ vữa, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thơng mạch vành can thiệp chỗ chia nhánh Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia sở Việt Nam áp dụng hệ thống IVUS chẩn đoán bệnh lý mạch vành Trên giới, đà có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm lòng mạch phơng pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, siêu âm lòng mạch kỹ thuật mẻ nớc ta, Việt Nam cha có đề tài nghiên cứu đề cập phơng pháp chẩn đoán có giá trị Vì tiến hành nghiên cứu: Vai trò siêu âm lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thơng mạch vành vị trí chia đôi với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng vị trí chia đôi động mạch vành IVUS So sánh đặc điểm tổn thơng vị trí chia đôi động mạch vành phơng pháp IVUS chụp mạch vành qua da Chơng Tổng quan 1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành giới việt nam 1.1.1 Trên giới: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, bệnh §MV vÉn chiÕm mét tû lƯ kh¸ lín, cã xu hớng ngày gia tăng thay đổi mô hình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV 100.000 dân Mỹ 8530 ngời Cũng Mỹ, theo thống kê năm 2001 trờng hợp tử vong có trờng hợp bệnh mạch vành [20] Tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) íc tÝnh tư vong bệnh mạch vành toàn cầu năm 2002 7,1 triệu ngời lên đến 11,1 triệu ngời vào năm 2020 Tỷ lệ mắc bệnh nh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi giới Các tỷ lệ tăng lên rõ rệt theo tuổi lứa tuổi tỷ lệ ®ã cao h¬n ë nam giíi 1.1.2 ë ViƯt Nam: Bệnh mạch vành ngày có xu hớng gia tăng năm gần trở thành vấn đề thời đợc quan tâm nhằm tìm giải pháp tối u chẩn đoán nh điều trị Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có trờng hợp NMCT Theo giáo s Trần Đỗ Trinh cộng tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nhập viện năm 1991 1%, năm 1993 2,53% [5] Theo giáo s Phạm Gia Khải cộng sự, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV số bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm 1995: 5%, năm 1996 tăng lên tới 6,05% [3] Cũng theo thống kê Phạm Việt Tuân, số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú viện Tim Mạch Việt Nam vòng năm từ: 1/1/2003 đến 31/12/2007, cho thấy có gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhập viện để điều trị nội trú, năm 2003 có 7.046 bệnh nhân nhng đến năm 2007 số 10.821 bệnh nhân, số bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú [7] 1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành [32] Động mạch vành (ĐMV) hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho tim, chúng chạy mặt lớp thợng tâm mạc Động mạch vành đợc xếp vào nhóm động mạch tận chúng nguồn cung cấp máu cho tim có nhánh nối với nhau, bị hẹp hay tắc làm ảnh hởng trực tiếp đến tim Động mạch vành đợc chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái động mạch vành phải Các động xuất phát từ xoang vành (Xoang Valsava) gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò nh bình chứa máu có tác dụng trì cung lợng vành ổn định 1.2.1.1 Động mạch vành trái: Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trớc trái, sau chạy đoạn ngắn động mạch phổi nhĩ trái chia đôi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trớc động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn trớc chia đôi động mạch vành trái đợc gọi thân chung động mạch vành trái Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái + Thân chung động mạch vành trái: bình thờng có độ dài khoảng đến 25mm (Trung bình 10mm) trờng hợp thân chung (trừ trờng hợp động mạch liên thất trớc động mạch mũ sinh riêng biệt từ hai thân động chủ) + Động mạch liên thất trớc: chạy dọc theo rÃnh liên thất trớc phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Khoảng 37% trờng hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy động mạch liên thất trớc động mạch mũ đợc coi nh nhánh chéo thứ - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt tim, cung cấp máu cho vách liên thất nhánh có số lợng kích thớc thay đổi - Những nhánh chéo chạy bề mặt tim, cung cấp máu cho vùng trớc bên nhú trớc bên thất trái có từ đến nhánh chéo - Động mạch liên thất trớc cấp máu khoảng 45%- 55% thất trái gồm: thành trớc bên, mỏm tim vách liên thất + Động mạch mũ: chạy rÃnh nhĩ thất trái nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trờng hợp động mạch mũ u động mạch cung cấp khoảng 40% đến 50% lu lợng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên trớc bên thất trái 1.2.1.2 Động mạch vành phải: Xuất phát từ xoang Valsava trớc phải, chạy rÃnh nhĩ thất phải, đoạn gần cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch nón) vòng bờ phải tim, tới đầu sau rÃnh liên thất sau chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau nhánh qặt ngợc thất trái Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải - Các nhánh động mạch vành phải: + Động mạch nón: thờng xuất phát từ gần hớng trớc đờng thất phải + Động mạch nút xoang: thờng nhánh thứ động mạch vành phải, phía sau tới phần vách liên nhĩ thành sau tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang tâm nhĩ phải + Động thất phải: cấp máu cho phía trớc thất phải + Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất + Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dới vách liên thất nhú van hai + Động mạch quặt ngợc thất trái: chạy sang phía thÊt tr¸i cÊp m¸u cho phÝa sau díi thÊt tr¸i (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái) 1.2.2 Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study) ã Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trớc động mạch mũ - Động mạch liên thất trớc: chia thành đoạn + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách tới nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai - Động mạch mũ chia làm hai đoạn; + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ động mạch vành phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau - Động mạch mũ: chia làm hai đoạn + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ - Động mạch vành phải: chia làm đoạn + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau 1.3 Đại cơng bệnh mạch vành: 1.3.1 Vài nét lịch sử bệnh [4] William Herberden ngời mô tả thuật ngữ Đau thắt ngực thuyết trình ông trờng Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đà đợc ấn vào năm 1772 Cuốn sách Commentaries on the History and of Diseases ông đà đợc dịch tiếng Latin năm 1802, ông đà dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa siết chặt cổ họng) Sự mô tả kinh điển Herberden cột mốc hiểu biết bệnh mạch vành Năm 1866 Austin Flint năm 1892 William Osler đà mô tả y văn dấu hiệu đau ngùc ë Mü tØ lƯ tư vong bƯnh m¹ch vành xảy vào năm 1962-1965, từ đến có xu hớng gia tăng Mỹ mà xảy toàn giới 1.3.2 Chẩn đoán[3],[8],[9],[13],[16] 00 1.3.2.1 Bệnh sử thăm khám thực thể a Xác định đau thắt ngực ổn định: Vị trí: thường sau xương ức vùng, thường lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất gắng sức xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Tính chất: hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực thắt lại, đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Thời gian: đau thường kéo dài khoảng vài phút, dài khơng q 20 phút Theo AHA/ACC xác định đau thắt ngực điển hình bệnh ĐMV dựa yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình: bao gồm yếu tố: • Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình • Xuất gắng sức xúc cảm • Đỡ đau nghỉ dùng nitrat Đau thắt ngực khơng điển hình: gồm yếu tố Không phải đau thắt ngực: có khơng có yếu tố b Khám lâm sàng: Khám thực thể đặt hiệu quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hưởng đến tim giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại… Trong đau thắt ngực nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran phổi… Ngoài có triệu chứng thực thể đặc hiệu ... mạch vành vị trí chia đôi với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng vị trí chia đôi động mạch vành IVUS So sánh đặc điểm tổn thơng vị trí chia đôi động mạch vành phơng pháp IVUS chụp mạch vành. .. siêu âm lòng mạch (IVUS) coi tiêu chuẩn vàng việc đánh giá tổn thương mạch vành Siêu âm lòng mạch khơng đánh giá cách xác kích thước lịng mạch tổn thương, cịn cung cấp cách trung thực hình thái vị. .. nhiên, siêu âm lòng mạch kỹ thuật mẻ nớc ta, Việt Nam cha có đề tài nghiên cứu đề cập phơng pháp chẩn đoán có giá trị Vì tiến hành nghiên cứu: Vai trò siêu âm lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thơng mạch