Nghiên cứu lâm sàng và giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh của bảng điểm lâm sàng đột quỵ não

1 Đặt vấn đề Đột quỵ nÃo vấn đề thời cấp bách Y học tính phổ biến bệnh cảnh lâm sàng nặng nề Mặc dù ngày có nhiều tiến chẩn đoán điều trị nhng tỷ lệ tử vong tàn phế đột quỵ nÃo cao, thực gánh nặng cho gia đình toàn xà hội Tại Mỹ hàng năm có 700.000 ngời mắc đột quỵ nÃo, 500.000 trờng hợp mắc đột quỵ lần đầu gần 200.000 trờng hợp bị tái phát, chi phí 51,2 tỷ USD cho chăm sóc điều trị [ ].[ ] Việt Nam tỉ lệ mắc dao động từ 104 (ë mét sè quËn Hµ néi), 106 (HuÕ) vµ 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh) Theo Hồ Hữu Lơng Nguyễn Văn Chơng đột quỵ nÃo chiếm 7,02% bệnh thần kinh, số có xu hớng gia tăng.[1] [12] Đột quỵ nÃo gồm hai thể đột quỵ chảy máu đột quỵ thiếu máu nÃo (hay nhồi máu nÃo), tỉ lệ đột quỵ nhồi máu cao đột quỵ chảy máu, nớc phát triển tỉ lệ đột quỵ chảy máu chiếm 15% nhồi máu chiếm 85% - 90% Tại Việt nam, theo Lê văn Thành CS đột quỵ chảy máu chiếm 40,42% nhồi máu nÃo chiếm 59,58%, theo Nguyễn Văn Chơng (2003) nhồi máu nÃo 75,94% đột quỵ chảy máu 16.67% [1][9][12] Chẩn đoán sớm điều trị đột quỵ theo chế bệnh sinh có vai trò lớn việc cải thiện tiên lợng bệnh Máy chụp cắt lớp vi tính đời cách mạng lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ tiến hành nhanh chóng xác Tuy nhiên thiết bị đại, đắt tiền khó trang bị cho tuyến sở, cần có tiêu chuẩn lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ với yêu cầu phải đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng, đáng tin cậy Đến có nhiều tác giả nớc nghiên cứu đa tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng thể đột quỵ nÃo nh: Lơng Văn Chất xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu nÃo thông qua hệ số nhận dạng, Nguyễn Văn Chơng CS với bảng điểm lâm sàng, Nguyễn Bá Thắng với thang điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ lều, Pauvarin CS với thang điểm Siriraij , nhiều thang điểm nh Allen, Diaz, Ilano Tuy nhiên, với đòi hỏi lâm sàng xử trí cấp cứu đột quỵ nÃo phải nhanh, xác, nhận thấy bảng điểm lâm sàng dễ áp dụng, dễ nhớ phải tính toán Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu lâm sàng giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh bảng điểm lâm sàng đột quỵ nÃo" Nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng đột quỵ nÃo Xác định giá trị bảng điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Khái quát đột quỵ nÃo 1.1.1 Khái niệm phân loại đột quỵ nÃo: 1.1.1.1 Khái niệm đột quỵ nÃo: Theo tổ chức Y tế giới (OMS) năm 1989 đột quỵ mạch máu nÃo đợc định nghĩa: Đột quỵ hội chứng lâm sàng đợc đặc trng cấp tính chức nÃo (thờng khu trú), tồn 24 tử vong trớc 24 Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng nÃo động mạch bị tổn thơng phân bố, không nguyên nhân chấn thơng Theo định nghĩa đột quỵ nÃo không bao hàm ngất tim, thiếu máu nÃo thoảng qua (TIA) số trờng hợp chảy máu dới nhện (khi tổn thơng nÃo) [ ].[ ] Đột quỵ nÃo gồm hai thể đột quỵ chảy máu (Hemorrhagic Stroke) đột quỵ thiếu máu (hay nhồi máu nÃo - Ischemic Stroke) Nhồi máu nÃo (NMN)là trình bệnh lý, động mạch nÃo bị hẹp bị tắc, lu lợng tuần hoàn vùng nÃo động mạch phân bố bị giảm trầm trọng, chức vùng nÃo bị rối loạn Đột quỵ chảy máu (ĐQCM) tợng máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch nÃo chảy vào tổ chức nÃo, nhiều tạo thành ổ máu tụ nÃo gây triệu chứng thần kinh tơng ứng [ ] Chảy máu dới màng nhện máu chảy vào khoang dới nhện, máu hòa vào khoang dịch nÃo tủy Bệnh nhiều nguyên nhân, hay gặp vỡ phình động mạch.[ ], [ ] 1.1.1.2 Phân loại đột quỵ nÃo: - Theo bảng phân loại bệnh quốc tÕ lÇn thø 10 (ICD 10) cđa Tỉ chøc Y tế Thế giới, đột quỵ chảy máu có mà số I.61, nhồi máu nÃo có mà số I.63, chảy máu díi mµng nhƯn mang m· sè I.60 - Phân loại theo thể lâm sàng gồm có: + Đột quỵ chảy máu: - Chảy máu nhu mô nÃo - Chảy máu dới nhện - Chảy máu nÃo thất: tiên phát, thứ phát, trào ngợc + Đột quỵ thiếu máu: - Huyết khối động mạch nÃo - Tắc mạch nÃo - Hội chứng lỗ khuyết 1.1.2 Sơ lợc giải phẫu, sinh lý tuần hoàn nÃo: 1.1.2.1 Hệ thống động mạch nÃo: Toàn nÃo đợc cấp máu hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống - thân * Động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh tách từ động mạch cảnh chung hành cảnh vào sọ, qua xơng đá tới xoang hang, vào khoang dới nhện tách động mạch mắt tới máu cho nhÃn cầu tËn cïng bëi nh¸nh tËn cÊp m¸u cho 2/3 trớc bán cầu đại nÃo: + Động mạch nÃo trớc: tới máu cho thùy trán thùy đỉnh, thể trai, vách suốt Ngành sâu tới máu qua động mạch Heubner cho: đầu nhân đuôi, phần trớc nhân bèo, cánh tay trớc bao + Động mạch nÃo giữa: tới máu cho mặt bán cầu, vùng trán - thái dơng đỉnh nửa trớc thuỳ chẩm Ngành sâu tới máu qua động mạch bèo-vân (ĐM Charcot) cho: thể vân, thân nhân đuôi, bao trong, bao + Động mạch thông sau: ngắn, nối động mạch cảnh với động mạch nÃo sau, nhánh động mạch thông sau tới máu cho đồi thị, dới đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys, chân cuống nÃo + Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào màng mạch để tạo thành đám rối màng mạch: bên, giữa, Động mạch tới máu cho dải thị giác, thể gối ngoài, phần nhân xám, cánh tay sau bao Đặc điểm quan trọng tuần hoàn nÃo hệ thống động mạch sâu nông độc lập với Hệ thống động mạch sâu có nhánh vào nÃo, có chức nhánh tận, không nối thông chịu áp lực cao Vì chảy máu nÃo tăng huyết áp thờng vị trí sâu nặng (điển hình ®éng m¹ch Heubner, ®éng m¹ch Charcot) HƯ thèng ®éng m¹ch nông đợc nối thông với mạng lới mạch phong phú bề mặt vỏ nÃo, chia nhiều nhánh, nên chịu áp lực thấp Do hạ huyết áp hay gây nhồi máu nÃo Vùng giao thuỷ (Wateshed zone) vùng giáp ranh hệ thống động mạch nông sâu, hay xảy tai biến gây tổn thơng lan toả NMN - Các nhánh bên khác: Động mạch mắt, động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng nÃo tai [ ].[ ].[ ] * Động mạch đốt sống thân nền: Hai động mạch đốt sống chui vào hộp sọ qua lỗ chẩm, nhập với tạo thành động mạch thân nền, sau động mạch lại chia thành hai động mạch nÃo sau cấp máu cho thùy chẩm(đặc biệt trung khu thị giác) mặt dới thùy thái dơng Về giải phẫu chức động mạch nÃo sau động mạch tận Động mạch sống-nền phân bố máu cho thân nÃo, gồm ba nhánh, chúng sâu vào thân nÃo vị trí khác nhau: + Các động mạch trung tâm vào theo đờng + Các động mạch vòng ngắn vào theo đờng trớc bên + Những động mạch vòng dài bao quanh mặt bên thân nÃo vào sâu theo đờng sau bên Động mạch sống-nền phân bố máu cho tiểu nÃo gồm động mạch: động mạch tiểu nÃo trớc, động mạch tiểu nÃo trớc dới động mạch tiểu nÃo sau dới * Tuần hoàn bàng hệ nÃo Theo Lazorthes, tuần hoàn nÃo có hệ thống nhánh thông ba mức: + Mức I: nối thông động mạch cảnh cảnh qua động mạch võng mạc trung tâm + Mức II: nối thông động mạch cảnh động mạch đốt sông-thân qua đa giác Willis Đây vòng nối quan trọng trờng hợp tắc động mạch nÃo lớn sọ + Mức III: nối thông nhánh nông động mạch nÃo trớc, n·o gi÷a, n·o sau ë quanh vá n·o Hình 1.1: Hệ thống động mạch cấp máu cho nÃo Tuần hoàn bàng hệ nÃo có vai trò quan trọng đảm bảo an toàn cho tới máu nÃo có tắc mạch khu vực Chỗ tắc xa nÃo, gần quai động mạch chủ 00 khả tới bù lớn Sự tắc mạch xảy chậm hệ thống tới bï cµng hiƯu nghiƯm [ ] [ ] 1.1.3 Sinh lý tuần hoàn nÃo NÃo ngời trởng thành (nặng khoảng 1500 gam) cần cung cấp ổn định khoảng 150 gam glucose 72 lít oxy/24 Lu lợng tuần hoàn nÃo trung bình ngời lớn 49,8 5,4 ml/ 100g nÃo/phút Lu lợng tuần hoàn cho chất xám cao cho chất trắng: chất xám 79,7 10,7 ml máu/100g nÃo/phút, chất trắng 20,5 2,5 ml máu/100g nÃo/phút trẻ em lu lợng tuần hoàn nÃo lớn ngời lớn, từ lứa tuổi 60 trở lu lợng tuần hoàn nÃo giảm xuống nhanh chóng Thời gian trung bình dòng máu qua nÃo khoảng - 10 ml/giây, thiếu oxy nÃo không 100 giây nÃo hồi phục hoàn toàn Lu lợng tuần hoàn nÃo đợc điều hoà yếu tố: + Tự điều hoà: Khi HA cao máu lên nÃo nhiều trơn thành mạch co lại, HA hạ mạch lại giÃn nhằm trì lu lợng tuần hoàn ổn định Cơ chế sinh đáp ứng trơn thành động mạch HA (hiệu ứng Bayliss) Cơ chế bị thành động mạch bị xơ vữa, dị dạng HA trung bình đợc coi HA để đa máu lên nÃo, bình thờng khoảng 90 - 100 mmHg, HATB đợc tính theo công thức: HATB = 1/3(HATT - HATTr) +HATTr ... xét đặc điểm lâm sàng đột quỵ nÃo Xác định giá trị bảng điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Khái quát đột quỵ nÃo 1.1.1 Khái niệm phân loại đột quỵ nÃo: 1.1.1.1... nhận thấy bảng điểm lâm sàng dễ áp dụng, dễ nhớ phải tính toán Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu lâm sàng giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh bảng điểm lâm sàng đột quỵ nÃo" Nhằm... thang điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt thể đột quỵ lều, Pauvarin CS với thang điểm Siriraij , nhiều thang điểm nh Allen, Diaz, Ilano Tuy nhiên, với đòi hỏi lâm sàng xử trí cấp cứu đột quỵ nÃo