Nghiên cứu dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ lấy thai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi (HKTMSCD) tình trạng xuất cục máu đơng bên tĩnh mạch, bao gồm tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn phần dòng máu lòng tĩnh mạch Tắc mạch phổi biến chứng nguy hiểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu HKTMSCD, ngược lại 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi HKTMS bệnh lý thường gặp người da trắng Kết nghiên cứu EPI-GETBO Pháp, tỷ lệ mắc HKTM cộng đồng 183 100.000 người Theo thống kê 25 nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong HKTM cao 543.454 người/ năm Theo thống kê năm 2002 Mỹ, tỷ lệ HKTMS bệnh nhân nằm viện 35% Chi phí cho điều trị bệnh lý tốn kém, trung bình tỷ USD/năm Mỹ, từ 700 triệu đến tỷ Châu Âu Các hướng dẫn điều trị dự phòng HKTMS quốc gia Bắc Mỹ Châu Âu khuyến cáo dự phòng bệnh nhân nội khoa ngoại khoa, Châu Á việc dự phịng HKTMS khơng trọng bác sĩ lâm sàng cho HKTMS Châu Á gặp Năm 1988, Hồng Kông tỷ lệ mắc HKTMS 2,7/10.000 bệnh nhân, tương tự Kuala Lumpur, Malaysia 2,8/10.000 bệnh nhân nhập viện năm 1990 Năm 1992, Kueth (Singapore) công bố tỷ lệ mắc HKTMS bệnh viện Đa Khoa Singapore 7,9/10.000 bệnh nhân, đến 1996 - 1997 15,8/10.000 bệnh nhân nhập viện Điều cho thấy có gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS bệnh nhân Châu Á từ 1988- 1997 Mang thai nguy HKTM, tỷ lệ mắc tăng gấp 5- 10 lần phụ nữ mang thai so với không mang thai độ tuổi nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong cho phụ nữ mang thai với tỷ lệ 0,05%-0,3% Do đó, HKTM nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ, Anh 1,2/100.000 thai phụ, Mỹ 2,3/100.000 thai phụ Mổ lấy thai, đặc biệt trường hợp cấp cứu nguy quan trọng HKTM MLT làm tăng nguy HKTM đáng kể so với đẻ thường ( OR= 13,3; 95% CI, 3.4 to 51.4) Theo nghiên cứu Thụy Điển, mổ lấy thai làm tăng nguy HKTM lên gấp lần sau sinh Tỷ lệ bệnh HKTM có biệu lâm sàng sau mổ lấy thai 0,9% Theo báo cáo tử vong cho mẹ Anh cho thấy, HKTM nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ Từ năm 1991-1996 có 76 ca tử vong xác định thuyên tắc phổi, 42 ca số xảy sau sinh 28 ca ( 66,7%) xảy sau mổ lấy thai Chính điều mà Đại học Sản phụ khoa Royal Anh đưa khuyến cáo cần dự phòng huyết khối người mổ lấy thai có nguy HKTM Năm 19971999, tỷ lệ tử vong sau mổ lấy thai giảm đáng kể áp dùng cách thường quy theo khuyến cáo Theo báo cáo 21 năm việc chẩn đoán HKTT thai nghén Mỹ cho thấy mối liên quan tương tự mổ lấy thai phát triển HKTMS Theo Bonnar, tử vong thuyên tắc phổi bệnh nhân mổ lấy thai cao gấp 10 lần so với đẻ đường Trong nghiên cứu Greer IA Trefers tỷ lệ mắc HKTM sau mổ lấy thai cao gấp 2,5-20 lần so với đường âm đạo HKTMS biến chứng phổ biến sau phẫu thuật, thuyên tắc phổi nguyên nhân gây tử vong nhiều cho bệnh nhân nhập viện phẫu thuật BN trải qua phẫu thuật tổng quát không dự phịng tỷ lệ HKTMS 15% đến 30%, TTP 0,2-0,9% Ở BN trải qua phẫu thuật phụ khoa tỷ lệ HKTMS TTP tương tự phẫu thuật tổng quát Tuy nhiên, BN phẫu thuật ung thư, tuổi cao, tiền sử HKTM trước đây, xạ trị vùng chậu hông trước đây, cắt bỏ phần phụ… làm tăng nguy HK cho BN phẫu thuật phụ khoa Theo Geerts – Chest June, 2008: tỷ lệ HKTMS BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng HK 15-40% Theo Clarke-Pearson, MD: khoảng 40% tử vong TTP sau phẫu thuật phụ khoa, 2/3 tử vong xảy 30 phút triệu chứng TTP Chỉ với biện pháp dùng thuốc chống đơng để dự phịng, tỉ lệ tử vong giảm từ 20-35% xuống 8-12% [23 Khi bị HKTMS dù có điều trị thuốc chống đơng hạn chế biến chứng HKTMS gây nên mà thơi Vì vậy, cần phải có cơng trình nghiên cứu khảo sát tỉ lệ HKTMS dự phòng huyết khối bệnh nhân có yếu tố nguy cao để từ đưa khuyến cáo phịng ngừa HKTMS cho bệnh nhân Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu HKTMS dự phòng bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai nên tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Bước đầu xác định yếu tố nguy gây bệnh HKTMS chi bệnh nhân sau mổ lấy thai Đánh giá hiệu dự phòng HKTMS Heparin trọng lượng phân tử thấp bệnh nhân mổ lấy thai Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu giới Việt Nam Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch (HK-TTTM) bệnh mạch máu gây tử vong đứng hàng thứ ba giới TTP biến chứng HKTMS gây tử vong cao 1.1.1 Trên giới Huyết khối tĩnh mạch bệnh lý quan trọng Trong dân số, tỉ lệ mắc HKTMS năm giới dao động từ 0,5/1000 - 2/1000 người Tại Hoa Kỳ, số liệu từ trung tâm thống kê liệu quốc gia dựa ca chẩn đoán bệnh viện từ năm 1970 đến cuối năm 1985 cho thấy tỷ lệ HKTMS 79/100.000 TTP 51/100.000 bệnh nhân Một nghiên cứu cộng đồng hồi cứu BN 16 bệnh viện điều trị ngắn hạn Worcester, Mass xác định tỷ lệ mắc hàng năm HKTMS 48 100.000 BN, tỷ lệ mắc TTP có hay khơng có HKTMS kèm 23 100.000 BN Tỷ lệ tử vong bệnh viện HKTMS TTP % 23 %, tương ứng Anderson cs ước lượng có khoảng 170.00 BN mắc HKTMS lầ và/hoặc TTP, 90.00 trường hợp HKTMS tái phát và/hoặc TTP điều trị bệnh viện ngắn ngày Hoa Kỳ năm, với hậu gây tử vong 13.000 người năm Bằng phép ngoại suy cộng thêm vào tỷ lệ không xác định tỷ lệ mắc HKTMS thật sự, ước tính có khoảng 600.000 trường hợp toàn thể cộng đồng dân cư Một nghiên cứu tượng tự Malmo, Thụy Điển 281.000 người bao gồm BN nội trú ngoại trú chuyển đến bệnh viện, tỷ lệ mắc HKTMS khoảng 160/100.000 BN năm bao gồm trường hợp tái phát có liên quan với TTP Ở Hoa Kỳ, năm có khoảng 2.000.000 người mắc HKTMS, 600.000 trường hợp TTP, có khoảng 200.000 ca tử vong Chi phí điều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm Theo “ACCP guideline – defined” 2002 cho thấy: Hoa Kỳ có 13 triệu bệnh nhân xuất viện gặp nguy HK-TTTM, chiếm 35% tổng số bệnh nhân bệnh viện Theo nghiên cứu Cohen (2005), tử vong HK-TTTM Châu Âu 543.454, cao tổng tử vong bệnh AIDS (5.860), ung thư vú (86.831), ung thư tiền liệt tuyến (63.636) tai nạn giao thông (53.599) Tỉ lệ mắc HKTMS người Châu Âu xứ 117-117,7 100.000 người/năm Vào năm 1998, báo chuyên ngành Hong Kong thông báo khảo sát bệnh lý cho biết tỷ lệ mắc HKTMS bệnh nhân nhập viện 2,7/10.000 bệnh nhân, số tương tự báo cáo tác giả Malaysia thực bệnh nhân Kuala Lumpur 2,8/10.000 bệnh nhân nhập viện năm 1990 Trong năm 1992, Kueth cs Singapore thống kê cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đa Khoa Singapore 7,9/10.000 bệnh nhân Khoảng năm 1996 1997, bệnh viện Đa Khoa Singapore nghi nhận có 338 ca HKTMS tất chẩn đoán siêu âm Duplex Các nghiên cứu HK-TTTM Châu Á như: SMART, AIDA cho thấy rằng: tỷ lệ mắc HK-TTTM có triệu chứng Châu Á tương tự với tỷ lệ nước Phương Tây Nghiên cứu PROVE nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, đa quốc gia, đa trung tâm tiến hành vào năm 2003 254 trung tâm 19 quốc gia có Việt Nam Ở Việt Nam tiến hành trung tâm có Viện Tim mạch Việt Nam Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán HKTMS siêu âm Doppler mạch Kết cho thấy: HKTM không gặp gia tăng Việt Nam; 50% vô căn, 50% có nguyên thúc đẩy HKTMS nguyên nhân nội khoa chiếm nhiều (58,5%) Tỉ lệ HKTMS dân số thường ước lượng thấp so với tỉ lệ bệnh thật Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 80% trường hợp HKTMS thuyên tắc khơng chẩn đốn, chí chúng gây chết đột ngột Vì thế, tỉ lệ mắc dân số chắn cao nhiều 1.1.2 Tại Việt Nam Hiện nay, Việt nam, số liệu thống kê HKTMS hạn chế bệnh nhân nội khoa ngoại khoa Nghiên cứu PROVE nghiên cứu trung tâm Việt Nam với 3.526 BN tham gia có triệu chứng HKTMS chẩn đoán xác định siêu âm phát 146 trường hợp mắc HKTMS, tỷ lệ TTP 2,7% Trong nguyên nhân bệnh lý nội khoa 58,5%, phẫu thuật 13%, chấn thương không phẫu thuật 9%, mang thai vàsau sinh 23% Tác giả Đặng Vạn Phước cs, khảo sát khoa Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 1999- 2002 có 256 trường hợp mắc HKTMS chẩn đoán điều trị Tác giả Đinh Thị Thu Hương cs khảo sát Viện Tim mạch viện Lão khoa bệnh viện Bạch mai 42 BN có triệu chứng Hk, tỷ lệ HKTMS xác định 80,95% Nguyễn Trung Hiếu cs nghiên cứu năm 2010 bệnh viện đa khoa Long An tỷ lệ mắc HKTMS bệnh nhân nhồi máu não 14%, phân bố theo nhóm nguy - không nguy cơ: tuổi 70 30,76% - 3,43%, bất động 16% - 9%, béo phì 18% - 12%, hút thuốc 20% - 6,25% Nghiên cứu INCIMEDI Việt Nam chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không gặp nước ta Do việc dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch cần thiết Kết nghiên cứu cho thấy có 22% bệnh nhân phát có huyết khối tĩnh mạch sâu siêu âm Doppler dù họ khơng có triệu chứng bệnh 1.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý hệ tĩnh mạch sâu chi [1], [5], [9], [20] 1.2.1 Gi¶i phÉu TM có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm Trên hình ảnh cắt ngang TM gốm có lớp: - Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn lớp tế bào nội mơ dẹt, dựa chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn - Lớp trung mạc: dày, gồm lớp cơ-xơ-chun phân biệt cách rõ rệt Lớp phát triển, bao gồm bó dọc tế bào trơn Lớp rộng, cấu tạo gồm bó tế bào trơn tách biệt sợi collagen nhỏ sợi chun dọc Lớp ngồi tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào trơn dọc tổ chưc xơ - Lớp vỏ: gồm tế bào xơ Dòng máu TM trở chi xuyên qua hệ thống TM nơng sâu Trong hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 9/10 lượng máu TM chi trở tim Hai hệ thống nối với hệ thống TM xuyên Tất TM sâu chi kèm với động mạch (ĐM) tên TM gan bàn chân tạo thành mạng lưới nhận máu từ TM gan ngón chân, TM gan đốt bàn chân nối với mạng TM mu bàn chân 12.1.1 TM vùng cẳng chân - TM chày sau: sát cạnh gân gót vào xương chày mác lớp vùng cẳng chân sau - TM mác: nằm trước gấp dài ngón màng gian cốt, lên cao chếch phía xương mác Sau TM chày sau TM mác hợp lại thành thân TM chày- mác (có thể thân thân TM) đổ vào TM khoeo - TM chày trước: nằm phía trước - ngồi màng xương, lên nhập vào thân TM chày- mác tạo thành TM chày - Các TM sinh đôi (vein jumelles): đổ TM khoeo phía so với vị trí đổ TM hiển ngồi, có lại nhập vào TM hiển đổ TM khoeo 1.2.1.2 Trục TM khoeo đùi Các TM có hệ thống van TM, gần chi hệ thống van TM nhiều lên - TM khoeo: vùng dép đến vùng khép thứ 3, sau gối, nhận máu từ TM sinh đôi trong, TM sinh đơi ngồi TM hiển ngồi đổ về, khoảng 25% trường hợp TM khoeo sinh đôi - TM đùi nông: TM khoeo qua khép thứ trở thành TM đùi nông, kéo dài cung đùi Đây đường chủ yếu để dẫn lưu máu TM chi TM đùi nông sinh đôi chiếm từ 20-38% trường hợp [54] - TM đùi sâu: nằm sâu TM đùi nơng, mặt sau đùi Nó có nhánh, có nhiều nhánh, có TM khoeo kéo dài suốt chiều dài đùi - TM đùi chung: thân TM lớn tụ hợp TM đùi nông TM đùi sâu, TM đùi chung nằm phía ĐM đùi chung cung đùi, TM hiển đổ TM đùi chung vị trí TM đùi chung, đùi nông, đùi sâu nằm sâu động mạch tên Đó điểm ý khảo sát hình ảnh Doppler [20] 10 1.2.1.3 Các TM chậu - TM chậu ngoài: TM đùi chung qua dây chằng bẹn trở thành TM chậu ngồi Nó nhận máu đổ TM thượng vị nhánh mũ TM chậu Trong đa số trường hợp vị trí hội lưu đùi - chậu, TM thường có van - TM chậu trong: TM thường to ngắn giống ĐM chậu TM chậu nhận máu từ nhánh TM khung chậu như: TM bàng quang, TM buồng trứng, TM trực tràng TM chậu hợp với TM chậu mặt sau TM chậu để tạo thành TM chậu gốc - TM chậu gốc: TM chậu gốc khơng có van + TM chậu gốc phải: lúc đầu phía sau ĐM sau phía ngồi ĐM, trục TM chủ + TM chậu gốc trái: lúc đầu phía sau ĐM, dần vào phía ĐM, vượt qua đường trắng phía trước đốt sống lưng thứ 5, bắt chéo bờ sau ĐM chậu gốc phải Do TM chậu gốc trái bắt chéo ĐM chậu gốc phải nằm ĐM chậu gốc phải nên có viêm tắc TM sâu thường hay gặp tắc TM chân trái chân phải (hội chứng Cocket) 1.2.1.4 TM chủ - Hai TM chậu gốc hợp lại với tạo thành TM chủ dưới, phía chạc ba ĐM chủ- chậu - TM chủ phía bên phải ĐM chủ bụng tới vị trí đốt sống lưng 1(L1) rẽ sang phải mặt sau gan cong phía trước-trái để qua hoành đổ nhĩ phải - TM chủ nhận máu đổ TM đốt sống, TM thận, TM thừng tinh (hoặc TM vòi trứng), TM gan - TM chủ khơng có van ... thuốc 20% - 6,25% Nghiên cứu INCIMEDI Việt Nam chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không gặp nước ta Do việc dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch cần thiết Kết nghiên cứu cho thấy có 22%... bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai nên tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Bước đầu xác định yếu tố nguy gây bệnh HKTMS chi bệnh nhân sau mổ lấy thai Đánh giá hiệu dự phòng HKTMS... lượng phân tử thấp bệnh nhân mổ lấy thai 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu giới Việt Nam Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch (HK-TTTM) bệnh mạch máu gây tử vong đứng