Chương 2 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai ( MLT ) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Mổ lấy thai đã có một lịch sử lâu đời từ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai ( MLT ) thai phần phụ thai lấy khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành bụng đường rạch thành tử cung Mổ lấy thai có lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫu thuật mổ lấy thai ngày hoàn thiện , với phát triển không ngừng nghành Y học , đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức , kỹ thuật vô khuẩn tiệt khuẩn cứu sống bà mẹ trẻ sơ sinh Nhờ có tiến mà sinh đẻ thực trở thành thiên chức sinh lý phụ nữ mà không bị ám ảnh nỗi lo sợ mang thai Nhưng khơng ưu điểm mà cho phép lạm dụng mức định mổ lấy thai thầy thuốc lâm sàng Trên thực tế mổ lấy thai thực đắn trường hợp sinh theo đường âm đạo Trong năm gần xã hội ngày văn minh , chất lượng sống ngày nâng cao , gia đình thường sinh đến hai nên người ta quan tâm đến sức khoẻ thai nghén họ muốn “ mẹ trịn vng” , lại có quan niệm cho “mổ lấy thai thông minh hơn” , sợ đẻ bị đau , số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn “sản phụ cho họ có quyền lựa chọn cách đẻ theo ý muốn” , trước sức ép tâm lý người thầy thuốc sản khoa bị động tới định mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai nhiều nước giới tăng nhanh năm gần , đặc biệt nước phát triển Ở Mỹ , năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình 25% , đến năm 2004 tỷ lệ MLT 29,1%[55] Ở Pháp vòng 10 năm ( 1972 – 1981 ) tỷ lệ MLT tăng từ 6% lên 11% có nghĩa tăng gần gấp đôi[20] Tại Việt Nam , tỷ lệ MLT ngày tăng cao : theo nghiên cứu BVPSTƯ qua năm, năm 1998 34,6%[30], năm 2000 35,1% [45], năm 2005 39,1%[49] Trong năm gần nhiều định mổ lấy thai sản phụ so nhà sản khoa quan tâm tỷ lệ MLT so tăng lên làm ảnh hưởng khơng tốt tới sức khoẻ bà mẹ trẻ sơ sinh chi phí khác Do kiểm soát đưa định MLT hợp lý sản phụ so việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung tỷ lệ MLT người có sẹo mổ cũ tử cung cho lần đẻ sau khiến cho tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng ngày nhiều Điều cần phải có đánh giá so sánh cách cụ thể khách quan , khoa học Vì mục tiêu nghiên cứu đề tài : So sánh tỷ lệ mổ lấy thai so tháng cuối năm 2004 2009 Đánh giá số định mổ lấy thai hai thời điểm Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử MLT MLT can thiệp ngoại khoa biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên Khoảng năm 715 trước Cơng Ngun vị hồng đế La Mã Numa Popilius ban hành đạo luật : Tất bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi phẫu thuật lấy khỏi bụng mẹ Điều chứng tỏ MLT lúc đầu áp dụng cho người chết chết Suốt thời gian dài MLT khơng có tiến Đến tận đầu kỷ thứ XVI năm 1610Jeremih Trantann (Ý ) mổ lấy thai lần thực người sống người mẹ sống 25 ngày sau phẫu thuật mổ không khâu lại tử cung Cho đến năm 1794 có ca phẫu thuật thành cơng cứu sống mẹ bang Virgina Mỹ Đầu tiên người ta thực mổ lấy thai rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi tử cung hầu hết bà mẹ tử vong chảy máu nhiễm trùng thời kỳ chưa có kháng sinh Như Anh năm 1865 tử vong mẹ 85% , Áo 100% , Pháp 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực thành công MLT cắt tử cung bán phần khâu mép cắt tử cung vào thành bụng Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung ,đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển phải làm vài nơi cịn có khó khăn tay nghề , khách quan khác Năm 1805 Osiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai Nhưng đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Osiander sau áp dụng rộng rãi nhờ cơng William Delee ơng người so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai , bước thay đổi quan trọng đem lại kết cao áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày Vào đầu thập kỷ 60 kỷ XX Việt Nam MLT lần áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai ( Hà Nội ) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương tồn quốc 1.2 Sơ lược tình hình MLT giới Việt Nam Trước năm 50 kỷ XX , nguy nhiễm trùng lớn , chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên mổ lấy thai áp dụng hạn chế Chỉ từ có kháng sinh đời , mổ lấy thai áp dụng rộng rãi từ tới nay, phát triển phẫu thuật , phương tiện vô khuẩn tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức làm giảm hẳn nguy mổ lấy thai nên định mổ ngày rộng rãi Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai Việt nam Tỷ lệ Năm Tác giả Bệnh viện 1956 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 0,96 1959 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 3,19 1964 Đinh Văn Thắng [38] Viện BVBMTSS 9,68 1967-1970 Trần Nhật Hiển [23] Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,90 1966-1970 Trần Phi Liệt [35] Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,80 1970 Dương Thị Cương [5] Viện BVBMTSS 13,90 1978 Đỗ Trọng Hiếu [23] Viện BVBMTSS 16,67 1981-1983 Lê Điềm [9] Viện BVBMTSS 15,27 1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [32] Bệnh viện phụ sản Hải Phòng 14,85 1974-1992 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 20,25 1991-1993 Lê Điềm [19] Viện BVBMTSS 23,45 1993 Nguyễn thị Ngọc Khanh [29] Viện BVBMTSS 23,45 1996-1998 Bùi Minh Tiến [41] Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60 1998 Nguyễn Đức Hinh [22] Viện BVBMTSS 34,90 2000 Phạm Văn Oánh [36] Viện BVBMTSS 35.10 2002 Vương Tiến Hoà [25] BVPSTƯ 36,97 2004 Trần Thu Thu Hà [14] BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00 2005 Phạm Thu Xanh [49] BVPSTƯ 39,71 (% ) Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai số nước Tỷ lệ Năm Tác giả Nước 1989 - 1990 Francis [58] Scotland 14,20 1994 Olivares , Santiagoi [71] Mehico 26,85 1998 Koc [60] Thổ Nhĩ Kỳ 26,10 1999 Mark Hill [64] Anh 21,50 1999 Mark Hill [64] Đan Mạch 14,00 1999 Mark Hill [64] Na Uy 12,60 1999 Mark Hill [64] Thuỵ Điển 12,20 1999 Mark Hill [64] Phần Lan 15,10 1999 Mark Hill [64] Pháp 17,30 1999 Mark Hill [64] Italia 12,60 2004 Hyattsville [59] Hoa Kỳ 29,10 (%) Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai so Việt Nam Năm Tác giả Bệnh viên Tỷ lệ ( % ) 1993 Lê Thanh Bình [1] Viện BVBMTSS 24,83 1996 Đỗ Quang Mai [50] BVPSTƯ 28,71 1997 Vũ Công Khanh [30] Viện BVBMTSS 32,30 1999 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 31,30 2000 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 27,20 2002 Vương Tiến Hòa [25] BVPSTƯ 33,44 2006 Đỗ Quang Mai [50] 37,09 BVPSTƯ 1.3 Tình hình mổ lấy thai so giới Việt Nam 1.3.1 Mổ lấy thai so giới Hyattsvill MD cộng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai Hoa kỳ tăng nhanh năm gần từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004 tỷ lệ mổ lại lần sau 90% điều góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung , từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [ 59 ] Tại Hylạp : Tampkoudis P cộng nghiên cứu tình hình mổ lấy thai bệnh viện Thessaloniki 34575 sản phụ chia thành hai giai đoạn : 1977 – 1983 1994 – 2000 Kết cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai so tăng nhanh từ 6,1% ( giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) [77] Chin-Yuan Hsu cộng thống kê phân tích định mổ lấy thai 55114 sản phụ đẻ so Đài Loan năm 2000 cho kết tỷ lệ mổ lấy thai so 21% Các định gồm ngơi thai bất thường ( 34,7%) bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển kéo dài ( 23,0% ) suy thai (10,1% ) lại nguyên nhân khác [53] 1.3.2 Mổ lấy thai so Việt Nam Lê Thanh Bình nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân định mổ lấy thai 246 sản phụ so BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm 1993 Kết thu tỷ lệ MLT sản phụ so 24,83% Các định gồm suy thai (22,86%) , đầu không lọt (15,53%) , so lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74% ) , CTC không tiến triển (15,14%) , ngơi mơng (8,7%) , cịn lại ngun nhân khác [1] Vũ Cơng Khanh nghiên cứu tình hình định số yếu tố liên quan đến định mổ lấy thai tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ có 4695 sản phụ đẻ so tỷ lệ MLT so 32,33% [30] Touch Bunlong nghiên cứu định mổ lấy thai sản phụ so năm 1999 2000 BVBMTSS 2811 sản phụ MLT so thấy tỷ lệ MLT so / tổng số đẻ năm 29% , có 28 định chia làm nhóm :nhóm định ngun nhân thai , nhóm đinh nguyên nhân đường sinh dục mẹ , nhóm đinh b ệnh lý mẹ , nhóm đinh phần phụ thai Trong nhóm định nguyên nhân thai chiếm 63,36%[45] Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT tổng số người đẻ so BVPSTƯ năm 2002 thấy tỷ lệ MLT sản phụ đẻ so 33,44% có 37 nhóm định MLT sản phụ mổ so chia làm nhóm : nhóm định nguyên nhân thai , nhóm định phần phụ thai , nhóm định nguyên nhân mẹ , nhóm định nguyên nhân xã hội[25] Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai sản phụ so năm 1996 2006 BVPSTƯ tỷ lệ MLT so năm 1996 28,71% năm 2006 37,09% Có 31 định MLT so chia làm nhóm : nhóm đường sinh dục , nhóm bệnh lý người mẹ , nhóm thai , nhóm phần phụ thai , nhóm nguyên nhân xã hội [50] 1.4 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.4.1.giải phẫu tử cung chưa có thai 1.4.1.1 Hình thể ngồi -Tử cung gồm phần : thân , eo cổ tử cung Thân tử cung hình thang đáy lớn có hai sừng hai bên Sừng tử cung chỗ chạy vào vòi tử cung nơi bám dây chằng tròn dây chằng tử cung - buồng trứng Thân tử cung dài 4cm , rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm , rộng 2,5 cm -Hướng : Tử cung gập trước ngả trước tạo với cổ tử cung góc 120 độ với âm đạo góc 90 độ -Liên quan tử cung : có phần phần âm đạo phần nằm âm đạo + Phần âm đạo : gồm phần thân tử cung , eo tử cung phần cổ tử cung Phần nằm phúc mạc : phúc mạc từ mặt bàng quang xuống lật lên phủ mặt trước tử cung tạo thành túi bàng quang tử cung , phúc mạc phủ mặt đáy mặt sau tử cung , lách tử cung trực tràng tạo thành túi Douglas , lách xuống 1/3 âm đạo hai phúc mạc mặt trước mặt sau tử cung kéo dài hai bên tạo thành dây chằng rộng Phần nằm phúc mạc : mặt trước sau eo tử cung phúc mạc lách xuống tạo thành túi không xuống tận cổ tử cung nên cổ tử cung có phần nằm phúc mạc + Phần nằm âm đạo : có phần cổ tử cung gọi mõm mè xung quanh có túi âm đạo 1.4.1.2.Hình thể -Tử cung khối trơn , rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng tử cung , khoang dẹt thắt lại eo Lớp thân tử cung cổ tử cung khác Lớp thân tử cung gồm lớp , lớp ngồi thớ dọc , lớp vịng lớp gồm đan chéo , lớp dày phát triển mạnh Sau sổ thai rau , lớp co chặt lại để tạo thành khối an tồn tử cung , thít chặt mạch máu lại Eo tử cung có hai lớp lớp dọc ngồi lớp vịng - Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị , dài 13-15 cm lúc đầu chạy thành chậu hông sau dây chằng rộng chạy ngang tới eo tử cung sau lật lên chạy dọc bờ tử cung để chạy vịi tử cung có nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng - Liên quan động mạch tử cung có đoạn : Đoạn thành chậu hông sau dây chằng rộng : động mạch tử cung hai thành phúc mạc phủ phía Đoạn dây chằng rộng : động mạch tử cung chạy ngang dây chằng rộng , điểm quan trọng đoạn bắt chéo động mạch tử cung niệu quản , nơi bắt chéo cách bờ tử cung 1,5cm - Động mạch tử cung có nhánh bên sau : +Nhánh niệu quản + Nhánh bàng quang – âm đạo + Nhánh cổ tử cung – âm đạo + Nhánh thân tử cung - Động mạch tử cung có nhánh : + Nhánh lên dáy + Nhánh vòi nối với nhánh vịi ngồi động mạch buồng trứng + Nhánh buồng trứng nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng + Nhánh vòi tử cung nối với nhánh tương tự động mạch buồng trứng ... phải có đánh giá so sánh cách cụ thể khách quan , khoa học Vì mục tiêu nghiên cứu đề tài : So sánh tỷ lệ mổ lấy thai so tháng cuối năm 2004 2009 Đánh giá số định mổ lấy thai hai thời điểm Chương... 3.1 Đặc điểm mổ lấy thai sản phụ so năm 2004 2009 Bảng 3.1 Tỷ lệ MLT so tháng cuối năm2 004 2009 Nm 2004 Cách đẻ Mổ lấy thai 1323 % 14,2 2009 1788 % P 14,1 > 0,05 Đẻ đường Tổng Tû lƯmỉlÊy thai 100... hình mổ lấy thai so giới Việt Nam 1.3.1 Mổ lấy thai so giới Hyattsvill MD cộng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai Hoa kỳ tăng nhanh năm gần từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004 tỷ lệ mổ